大量输血对严重创伤患者凝血功能的影响.pdf

继续医学教育 2023年10月 第37卷 第10期 173大量输血对严重创伤患者凝血功能的影响作者单位：天津医科大学朱宪彝纪念医院/天津市内分泌研究所/国家卫健委激素与发育重点实验室/天津市代谢性疾病重点实验室检验科，天津 300134张斯琦【摘要】目的 研究分析大量输血对严重创伤患者凝血功能的影响。方法 选取天津医科大学朱宪彝纪念医院 2020 年110 月收入的 48 例严重创伤患者为研究对象，结合其入院顺序均分为两组，对比组 24 例单号患者开展少量输血治疗，研究组 24 例双号患者开展大量输血治疗，比较两种不同输血方式的应用效果。结果 两组凝血功能指标分析，开展输血治疗 1 d 后，就凝血酶原时间、部分凝血酶时间以及凝血酶时间而言，研究组用时较长，差异有统计学意义（P 0.05）；就纤维蛋白原、血小板计数水平而言，研究组数据低于对比组，两组数据差异有统计学意义（P 0.05）；开展输血治疗 6 d 后，就凝血功能指标而言，研究组与对比组数据差异无统计学意义（P 0.05）。两组炎性因子水平分析，开展输血前其白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-（tumor necrosis factor-，TNF-）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）对应指标水平对比差异无统计学意义（P 0.05）；开展输血 1 d 后，两组 IL-6、TNF-、CRP 指标水平均有所升高，相较之下，研究组数据高于对比组，差异有统计学意义（P 0.05）。结论 针对严重创伤患者开展大量输血治疗，对患者凝血功能影响较大，应做好凝血功能障碍、炎性因子预防工作，并注意密切监测患者，以保证输血疗效。【关键词】大量输血；严重创伤；凝血功能；少量输血；凝血因子；血小板计数【中图分类号】R641 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）10-0173-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.10.044在机械因素的作用下，使人体组织或器官受到损伤的情况即为创伤，其已成为除肿瘤以及心血管疾病外，人体三大健康杀手之一。伴随社会的不断发展，各种创伤发生率亦随之增多，且病情程度有很大差别，可严重而复杂，也可对患者生命产生威胁1。严重创伤的患者，会伴随大出血、休克等表现，而输血则是该类患者的主要救治方式之一，当 12 h 内的输血量等于或超过患者的总血量，即为大量输血2。严重创伤患者在临床实践中大多数都接受了大量输血治疗，但根据统计数据可知，其总体生存率仅为 60%，可见有大量患者经过输血后生命安全未能完全得到保障。近 10 年来大量研究表明严重创伤容易并发凝血功能障碍，称为创伤性凝血病，其显著增加严重创伤患者病死率3。基于此，为进一步了解大量输血的价值及其影响，本文采取分组对比研究的方式，以天津医科大学朱宪彝纪念医院 2020 年 110月收入的 48 例严重创伤患者为例，并为其开展大量输血，旨在探究大量输血时患者凝血功能的变化，详细内容报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料对天津医科大学朱宪彝纪念医院 2020 年 110 月收治的 48 例严重创伤患者进行了研究。为了保证研究的准确性和可比性，按照其入院顺序将患者分为两组：对比组包括 24 例单号患者，研究组则有 24 例双号患者。在对比组中，有 15 例男性患者和 9 例女性患者，年龄23 58 岁，平均（39.115.18）岁。而研究组中有 13例男性患者和 11 例女性患者，年龄 24 61 岁，平均（41.025.20）岁。根据统计学分析，对比组和研究组之间在一般资料方面差异无统计学意义（P 0.05），说明两组患者具备可比性。此研究已经获得医院医学伦理委员会的批准。纳入标准：1）凝血功能正常，重要脏器无病变者。2）无精神疾病且家属知情同意下自愿参与实验者。3）无冠心病充血性心力衰竭、严重高血压等心脑血管疾病及重症者。排除标准：1）处于哺乳期、妊娠期的174 Continuing Medical Education,October 2023,Vol.37,No.10患者。2）凝血功能障碍患者，入组前有抗凝药物使用史者。3）恶性肿瘤患者。4）曾输血时出现血浆蛋白过敏者。5）伴感染性发热等情况者。1.2 方法为对比组患者开展少量输血治疗，即输血量低于患者自身血容量的 1/2，开展输血治疗前需将输血或血液制品治疗原因、必要性以及可能存在的风险与不良反应详细告知患者、患者家属或患者法定监护人，并就其有关输血或血液制品治疗相关问题进行耐心解答，无误后请其在输血/血液制品治疗知情同意书上确认签字。为研究组患者开展大量输血治疗，即输血量等于或超过患者自身血容量的 1.5 倍，同样签署输血/血液制品治疗知情同意书后开始治疗。为两组患者进行常规治疗，主要包括平衡水电解质、吸氧以及抗休克等治疗措施，建立静脉通道，并使用乳酸钠林格溶液（安徽双鹤药业有限责任公司，国药准字 H20033736，规格：500 mL/袋）予以静滴，将患者血容量控制在合理范围内，之后对休克患者予以输血治疗。若患者失血量超过 1 000 mL，需立即将新鲜冷冻血浆、悬浮红细胞进行输注，同时维持血红蛋白于 90 g/L 上下；针对输血量已达全身血量 100%的患者，需输注 1.5 u/10 kg 上下的血小板以及 10 U 上下的冷沉淀，并维持中心静脉压于 13 cmH2O 上下，完成之后将患者护送至病房。做好上述对应输血治疗后，为两组患者展开如下护理：1）病情监测：做好患者及其家属安抚工作，防止患者及其家属情绪紧张影响治疗工作开展，并密切观察患者输血反应，熟悉其症状表现，对于出现发冷、寒战、面色苍白、紫绀、气促或血压下降等症状的患者，应立即停止输血，并保留余下的血液和患者的血样。随后，需重新进行血型鉴定与交叉配血试验，根据医嘱给予相应的抗过敏药物，并密切观察记录患者的体温、脉搏、呼吸以及血压变化情况。2）并发症护理：针对出现溶血反应的患者，需要采取严肃的医学处理措施。首先，要对患者双侧腰部进行热敷，这有助于改善肾血管痉挛，保护肾脏的正常功能。同时，需要通过碱化尿液的方式提高血红蛋白的溶解度，从而减少其在体内的沉积情况，避免肾小管的阻塞。此外，根据医嘱，还需要静脉输入碳酸氢钠。对于出现尿量减少或尿闭的患者，需要立即进行急性肾功能衰竭的处理，包括纠正水电解质的紊乱，以防止血钾水平的升高。根据具体情况，还可能需要进行血浆交换治疗。在治疗过程中，应密切观察患者的血压、尿量和尿色等变化情况，并做好记录。通过这些措施的实施，可以有效地降低溶血反应的发生风险，保护患者的肾脏功能。请务必按照医生的指示进行治疗，及时调整处理策略以保证患者的健康。针对出现循环负荷过重反应的患者，应当遵循急性肺水肿原则进行干预。首先，停止输血以减轻循环负担。同时，需要协助患者坐起，并使用四肢轮扎的方法有效减少静脉回心血量，从而改善患者的状况。此外，通过使用高流量输氧以及酒精吸入（浓度在 25%30%之间）促进肺部气体交换，有助于恢复患者的呼吸功能。为了减轻循环负荷，可以考虑采用利尿剂等药物，以促进体液的排出。此外，监测患者的血压、心率和呼吸情况等生命体征，及时调整治疗方案。在患者的康复过程中，还需要进行恰当的康复训练和心理支持，以提高患者的整体健康状况。1.3 观察指标考虑到患者的凝血功能，笔者进行了一项实验来评估患者情况。每组患者在接受输血治疗后的第 1 天和第 6 天采集一定量的静脉血液样本。这些样本经过离心处理，离心速度设定为每分钟 3 000 转。离心完成后，提取血清，并使用全自动凝血分析仪检测记录 5 个凝血功能指标：即继续医学教育 2023年10月 第37卷 第10期 175凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、部分凝血酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、血小板计数（Platelet，PLT）5 项指标水平。炎性因子水平：使用流式细胞仪、蛋白分析仪分别测定两组患者输血治疗前后白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-（tumor necrosis factor-，TNF-）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平4-5。1.4 统计学方法使用 SPSS 20.0 统计学软件，将此次研究所得数据输入软件中进行处理，计数资料以n（%）表示，行2检验，计量资料以（x-s）表示，行t检验，P 0.05 则差异有统计学意义。2 结果2.1 相应输血治疗时间段两组患者凝血功能指标分析开展输血治疗 1 d 后，就凝血酶原时间、凝血酶时间以及部分凝血酶时间而言，研究组用时较长，差异有统计学意义（P 0.05）；就纤维蛋白原、血小板计数水平而言，研究组相对较低，差异有统计学意义（P 0.05）。而治疗表 1 研究组和对比组患者开展输血治疗 1 d、6 d 后凝血功能指标水平对比组别开展输血 1 d 后PT（s，x-s）TT（s，x-s）APTT（s，x-s）FIB（g/L，x-s）PLT（109/L，x-s）研究组（n=24）19.734.2320.764.1239.196.011.230.3172.6420.51对比组（n=24）15.382.7716.033.0834.585.232.090.47185.3437.88t值4.2154.5052.8357.48312.817P值 0.001 0.0010.007 0.001 0.001组别开展输血 6 d 后PT（s，x-s）TT（s，x-s）APTT（s，x-s）FIB（g/L，x-s）PLT（109/L，x-s）研究组（n=24）15.522.8816.473.2934.484.192.170.53190.6153.19对比组（n=24）15.492.8616.393.1734.394.152.210.64190.6457.33t值0.0360.0860.0750.2360.002P值0.9710.9320.9410.8150.999表 2 研究组和对比组患者开展输血前后炎性因子水平分析组别开展输血前开展输血 1 d 后IL-6（ng/L，x-s）TNF-（pg/mL，x-s）CRP（mg/L，x-s）IL-6（ng/L，x-s）TNF-（pg/mL，x-s）CRP（mg/L，x-s）研究组（n=24）95.068.791.210.2316.213.28114.2112.881.870.3629.364.17对比组（n=24）95.298.811.260.2416.333.3299.019.521.320.2921.213.43t值0.0910.7370.1264.6495.8297.395P值0.9280.4650.900 0.001 0.001 0.0016 d 后，两组凝血功能指标接近，差异无统计学意义（P0.05）。见（表 1）。2.2 相应输血治疗时间段两组患者炎性因子水平分析两组患者炎性因子水平分析，开展输血前其 IL-6、TNF-、CRP 对应指标水平对比差异无统计学意义（P 0.05）；开展输血 1 d 后，两组 IL-6、TNF-、CRP指标水平均有所升高，且研究组升高程度更显著，研究组和对比组数据对比差异有统计学意义（P 0.05）。见（表 2）。3 讨论严重创伤作为临床常见且多发的危重症疾病之一，病情突然且变化快，患者生理功能损害严重，当大量失血后未给予及时救治，会因失血过多而致其死亡，是患者生命安全的重大威胁6。统计数据显示，意外事故已成为社会人口第 4 5 位死因，且为 45 岁以下青壮年致死致残的首要原因，而医治创伤医疗费用较高，严重影响社会生产力与社会经济发展，是当今我国乃至全球严重的公害7。在临床治疗以及抢救中，输血占据重要位置，正常情况下，人体血量相对恒定，占体重的 7%8。176 Continuing Medical Education,October 2023,Vol.37,No.10参考文献1 田平俊.大量输血对严重创伤患者凝血功能的影响分析 J.基层医学论坛，2020，24（11）：1569-1570.2 龙川江，白文学.大量输血对严重创伤患者凝血功能的影响 J.临床医药文献电子杂志，2020，7（53）：39，44.3 马红霞.大量输血对急性创伤患者凝血功能和纤溶系统的影响 J.中国现代药物应用，2022，16（7）：52-54.4 王莹，李志静，殷翔.大量输血对老年严重创伤患者凝血功能和电解质平衡的影响 J.中国医药，2020，15（12）：1887-1891.5 邹志强，淡桂林，张倩，等.新鲜冰冻血浆与浓缩红细胞高比例输注对严重创伤大量输血患者凝血功能及免疫功能的影响 J.中外医学研究，2023，21（8）：154-157.6 陈文娜.大量输血对严重创伤患者凝血功能的影响分析 J.饮食保健，2020，7（3）：66.7 刘智.严重创伤患者大量输血治疗对凝血功能的影响评价 J.航空航天医学杂志，2020，31（11）：1347-1348.8 秦燕，范萃，田亚林.严重创伤患者大量输血对凝血功能的影响研究 J.医学食疗与健康，2020，18（13）：79，81.9 刘冬梅，仵高强.大量输血对严重创伤性患者凝血功能指标及血小板计数的影响 J.血栓与止血学，2020，26（6）：1006-1007.10 黄汝平，杨艳.浅析严重创伤后大量失血患者接受输血后其凝血功能的变化情况 J.当代医药论丛，2021，19（3）：41-42.11 李乐涵，文添博.大量输血对严重创伤患者凝血功能的临床影响分析 J.当代医学，2019，25（29）：169-170.12 丁政.严重创伤患者大量输血治疗对凝血功能影响的分析 J.世界复合医学，2019，5（9）：60-62.收稿日期：2023-09-08在单次失血量低于全身血量的 10%时，身体健康的人可以通过组织液的渗入来补充失去的血浆和无机盐，并在 1 2 h 内恢复。24 h 内，血浆蛋白也可以得到修复，但红细胞和血红蛋白的恢复则需要更长时间。当失血超过全身血量的 15%时，输血是必要的。输血的目的是补充血量，保持充足的血容量，提高血压以抵抗休克和预防出血性休克的发生。与此同时，输血更主要的目的在于补充机体红细胞和各种凝血因子，以改善急性缺氧症和血液凝固障碍9。大量输血，即一次性连续输血量多于患者机体血容量的 1.5 倍。有研究指出，输入的血液长期保存下，血小板大部分均已失活，血浆中的凝血因子亦伴随保存时间的延长而逐渐减少，将其大量输注至患者体内后，会使凝血酶原时间和部分凝血酶时间延长，继而出现凝血功能异常10。此外，输注的库存悬浮红细胞通常温度较低，由于病情危急，大量输注未完全复温的悬浮红细胞经至患者体内时，患者的体温出现下降。如果体温下降到低于 30，可能会发生心律紊乱、室性心律不齐等症状。此外，该药物还会增加外周血管阻力，并导致血红蛋白氧离曲线向左移动。这样一来，氧气释放减少，随之可能出现组织缺氧的情况。与此同时，当机体深部温度降至35以下，即便凝血因子、血小板计数均显示正常，也常发生凝血障碍，是低体温状态下，血小板、凝血酶活性下降而引致；且该种状态下，肝脏难以代谢枸橼酸、枸橼酸盐，极易出现低钙血症11。此次研究提示对严重创伤患者开展大量输血治疗，可对其凝血功能产生较大影响，使其凝血功能降低；同时，结果亦显示大量输血可促使血液成分发生变化，进而影响炎性因子水平。炎性因子与血液系统疾病密切相关，其指标中 IL-6 具有促进 T 细胞活性和 B 细胞抗体形成的功能，从而产生生物学效应，提高免疫力并加速造血；指标 TNF-则可共同刺激血管内皮细胞表达黏附分子与单核-巨噬细胞分泌趋化因子，使白细胞汇聚于炎性反应区；而指标 CRP水平高低主要伴随炎症情况轻重而变化；提示临床还需加强炎性因子监测12。综上，针对严重创伤患者开展大量输血治疗，对患者凝血功能影响较大，应做好凝血功能障碍、炎性因子预防工作，并注意密切监测患者，以保证输血疗效。