达芬奇机器人辅助直肠癌手术的流程化：单中心经验.pdf

术式介绍与探讨达芬奇机器人辅助直肠癌手术的流程化:单中心经验张轩,付海啸,李腾腾,宋军,符炜,王凯徐州医科大学附属医院胃肠外科,江苏徐州 221006 【摘要】目的 探讨第四代达芬奇机器人 Xi 系统在直肠癌手术中的应用,以期程序化其手术操作。方法针对以往腹腔镜手术和机器人手术中的要点和难点,总结 2020 年 10 月至 2021 年12 月我科收治的 100 例直肠癌患者的临床经验,术中采取各种技术手段进行调整和改进:从操作孔的设计、机械臂的摆放、不同术野的显露方法、层面张力的维持、筋膜组织的辨识、正确的筋膜间隙分离手法等方面进行分析和总结,制定了“流程化”的手术操作过程。结果机器人手术术中平均出血量(55.229.8)mL,术后胃肠功能恢复时间(38.811.2)h,饮食恢复时间(2.60.8)d,拔除尿管时间(3.31.4)d,淋巴结清扫数目(22.96.2)枚,手术时间(170.111.8)min,住院费用(8.11.3)万元。术后 6、9 和 12 个月随访 Wexner、LARS 评分、IPSS 评分,患者对排便功能、排尿功能的满意度较高。术后平均随访 18 个月,均未见局部复发、远处转移及患者死亡。结论对机器人直肠癌手术的操作方法进行程序化、流程化有利于手术层面的解剖和游离,可实现高质量的 TME 手术,操作简单易行,并且利于缩短机器人手术学习曲线,促进团队配合。【关键词】达芬奇机器人;全直肠系膜切除术;直肠癌;流程化Process of Leonardo da Vinci robot-assisted rectal cancer surgery:single center experienceZHANG Xuan,FU Haixiao,LI Tengteng,SONG Jun,FU Wei,WANG KaiDepartment of Gastrointestinal Surgery,Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Xuzhou 221006,Jiangsu,ChinaCorresponding author:WANG Kai,Email: 【Abstract】ObjectiveTo explore the application and experience of the fourth generation da Vincisurgical robot Xi system in rectal cancer surgery,and to programmed and standardized the surgical procedure.Methods In view of the key points and difficulties in previous laparoscopic surgery and robotic surgery,100 rectal cancer patients treated in our department from October 2020 to December 2021 were summarized.Various technical means were adopted to adjust and improve,including the design of operating hole,the place-ment of the robot arm,the exposure methods of different surgical fields,the maintenance of plane tension,theidentification of fascia tissue,the correct dissection technique of fascia space,etc.The programmed procedureof robotic rectal cancer surgery was established based on the surgical operating improvements mentioned above.Results The average intra-operative blood loss,post-operative gastrointestinal function recovery time,dietrecovery time and catheter removal time were 55.229.8 mL,38.811.2 h,2.60.8 d and 3.31.4 d,respectively.The number of lymph node dissection was 22.96.2,the operation time was 170.111.8 min,and the average hospitalization cost was 8113 thousand yuan in the robot cases.The Wexner,LARS and IPSSscores were followed up at 6,9 and 12 months after the operation,and the patients appeared high satisfaction通信作者:王凯,邮箱:收稿日期:2022-11-29 DOI:10.16260/ki.1009-2188.2023.04.001引用本文:张轩,付海啸,李腾腾,等.达芬奇机器人辅助直肠癌手术的流程化:单中心经验J.中国现代手术学杂志,2023,27(4):253-261.DOI:10.16260/ki.1009-2188.2023.04.001352中国现代手术学杂志 2023 年 8 月 第 27 卷 第 4 期with defecation function and urination function.During average 18 months follow-up,there was no local recur-rence,distant metastasis and death.ConclusionThe programmed and standardized procedure of roboticrectal cancer surgery is conductive to dissection and dissociation at the surgical level,achieve high-quality ofTME surgery,easy to operating,shorten the robot learning curve and promote team cooperation.【Key words】Da Vinci surgical robot system;total mesorectal excision(TME);rectal cancer;process measures 手术是治疗直肠癌的主要手段,全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)联合多模式治疗,特别是新辅助化放疗(neoadjuvant chemoradiotherapy,CRT)的引入,极大地改善了直肠癌患者的预后1-2。COLOR等众多研究证实腹腔镜手术作为直肠癌患者开放手术的替代方案,在肿瘤学上是安全有效的3-5。但腹腔镜在直肠癌手术中的应用有其内在的局限性,如术中二维视野不稳定、在狭窄骨盆腔内移动自由度有限、人体工程学设计不佳等6。机器人手术代表了外科手术中最有前途的新技术之一,已被证明是微创治疗直肠癌的新选择。机器人手术克服了腹腔镜解剖学相关的局限性,并提供了某些优势,包括稳定放大10 15 倍的 3D 高清全方位立体式手术视野、7 个自由度仿真手腕消除人手震颤、狭小空间精细操作、Firefly 荧光成像技术辅助手术以及较短的学习曲线7-9。据报道,机器人全直肠系膜切除术(robotic total mesorectal excision,Ro-TME)和腹腔镜系膜切除术(laparoscopic total mesorectal excision,Lap-TME)的肿瘤学结果类似10-11。最近的研究表明,Ro-TME 在 环 周 切 缘(circumferential resection margin,CRM)、自主神经功能保护方面具有一定优势,这表明机器人技术具有改善肿瘤预后的潜力12-14。随着机器人技术的普及,装机数量的增长,可以预见机器人手术有取代腹腔镜结直肠手术趋势。但机器人手术的质量通常取决于操控实施手术医生的技能,因此迫切需要对手术实施的全程进行详细的流程化,并对手术场景及步骤进行细化、分解,以期达到手术操作的同质化。到目前为止,已有相关学者报道了关于 Ro-TME的技术细节提示,但主要集中在对接、端口替换和操作等一般流程上,未提供详细的手术细节操作步骤。因此,本团队渡过 20 例学习曲线后,在完成 80 例机器人直肠癌手术的基础上,逐步优化 Ro-TME 的程序化操作流程,使其相对定型化,现总结经验如下。1 达芬奇机器人辅助直肠癌手术的流程化步骤1.1 手术体位与 Trocar 布局患者取头低(10 20)臀高右倾(10)截石位,适度降低患者左腿高度以避免术程中与器械臂碰撞。首先划定工作区域,找到中心点,明确最远距离点(目标定位),并与中心点连线 10 20 cm,以 20 cm为最佳。Trocar 孔布局以术野为中心,呈环抱式分布(图1A、B),包括:器械臂操作孔 R1 于平脐左侧腋前线处置入8 mm Trocar(放置卡地亚抓钳),R2 于脐上2 cm 左侧锁骨中线处置入 8 mm Trocar(放置马里兰双极电凝钳),R3 在脐上3 cm 中线偏右 2 cm 置入8 mm Trocar(镜头孔),R4 于右侧麦氏点置入 8 mmTrocar(笔者常规置入电剪),右侧腋前线脐上1 cm 处置入12 mm Trocar 作为辅助孔(A1)。本团队常规通过耻骨联合上方正中穿刺置入一5 mm Trocar(A2)用于术中协助牵拉直肠暴露术野,并保证足够的张力,以利于术中正确游离层面的辨析(图 1C)。各 Trocar孔位置均应在气腹建立后再行确定。R3 镜头孔位置相对恒定,其余 Trocar 孔可根据肿瘤位置、病人体型及术者习惯在术中进行微调。A.Trocar 孔布局示意图B.术中 Trocar 孔布局C.术中直肠悬吊带的使用图 1 机器人直肠手术 Trocar 布局与直肠悬吊带使用452Chinese Journal of Modern Operative Surgery,Aug.2023,Vol.27,No.41.2 探查首先置入机器人镜头(R3)进行腹腔依序探查:肝脏-网膜-小肠系膜-乙状结肠系膜-盆腔。如术中发现腹腔粘连影响其余 Trocar 的置入,则先予以松解。1.3 术野显露将大网膜移动到肝脏表面,横结肠移至肝缘,空肠移至左上腹部,显露 Treitz 韧带和肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery,IMA)根部,回肠末端移到髂外动脉外侧缘(图 2)。女性患者悬吊子宫,男性患者腹膜反折悬吊,以利于展开直肠前方视野从而获得良好的术野。1.4 乙状结肠外侧游离乙状结肠外侧游离的目的是便于直肠“直线化”的牵拉,方便贯通直肠后间隙。起始点从乙状结肠和侧腹壁的粘连到乙状结肠隐窝部、左侧输尿管内侧以及左髂总动脉外侧缘;牵拉方法为 1 号臂轻推左腹壁,2 号臂和助手向右侧牵拉乙状结肠,系膜呈“口”字形,充分游离结肠系膜背侧叶(图 3,4)。游离的关键点在于层面游离,左右贯通。A.显露 Treitz 韧带和 IMA 根部B.回肠末端移到髂外动脉外侧缘图 2 术野的显露图 3 游离结肠系膜背侧叶图 4 乙状结肠外侧的游离1.5 直肠后间隙上段游离遵循先分离直肠后方间隙,后分离直肠前间隙,最后分离两侧间隙的顺序进行游离。先行直肠内后侧游离,牵拉方法:1 号臂抓持腹膜反折上方约 5 cm 的直肠系膜向 11 点方向牵拉,2 号臂抓持骶岬高度系膜向 9 点方向牵拉。腹膜切口起始点为骶岬稍下方肠系膜附着点腹侧 5 10 mm,右侧腹膜直到骶生殖襞(图 5A)。直肠后游离:在直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜之间游离,向下至直肠骶骨筋膜。后壁游离至骶生殖襞两侧弧形的顶点为止(图 5B)。1.6 IMA 下方游离及根部清扫1 号臂提起远侧肠系膜,2 号臂提起近侧肠系膜,显露 IMA 的走行,以此为导向沿直肠固有筋膜向头侧游离,到达 IMA 根部(图 6A、B)。清扫的内侧界:IMA 达系膜根部(图 6C);清扫的外侧界:肠系膜下静脉(inferior mesenteric vein,IMV)内侧缘;清扫的上界:十二指肠 IMA 头侧沿 IMV 背侧进入Toldts 间隙,切断右侧腰内脏神经结肠支,根部离断552中国现代手术学杂志 2023 年 8 月 第 27 卷 第 4 期IMA(图 6D),2 号臂牵拉 IMA 断端,切断左侧腰内脏神经结肠支,术中密切注意保护神经主干。1.7 Toldts 间隙的游离1 号臂提拉远端系膜切缘,2 号臂提拉 IMA 残端,助手按压 Gerota 筋膜,拓展 Toldts 间隙(图 7A)。应注意:保护输尿管及生殖血管,保持 Gerota 筋膜的完整(图7B);尽可能向头侧拓展空间,外侧至降结肠与腹壁的黄白交界线;不要损伤系膜边缘弓。A.中间入路切开肠系膜附着点,确定直肠固有筋膜B.游离直肠背侧,显露腹下神经图 5 直肠后间隙上段的游离A.内侧入路游离 IMAB.清扫 NO.253 淋巴结C.IMA 根部解剖结构的显露D.根部离断 IMA图 6 IMA 下方游离及根部清扫A.拓展 Toldts 间隙B.保持 Gerota 筋膜的完整图 7 Toldts 间隙的游离652Chinese Journal of Modern Operative Surgery,Aug.2023,Vol.27,No.41.8 IMV 根部离断IMV 离断部位为平IMA 根部残端上约1 cm(图8)。1.9 降结肠外侧游离沿着黄白交界线游离外侧腹膜,并与后方 Toldts间隙相交通(图 9)。1 号臂轻推腹壁,2 号臂牵拉系膜,助手向右侧牵拉乙状结肠,尽可能到达脾曲。1.10 直肠左侧上段游离将直肠从盆腔拉至腹腔,显露直肠左后侧。1 号臂向尾侧推顶腹膜反折,助手牵拉直肠系膜,绷直左骶生殖襞,2 号臂牵拉外侧腹膜,沿左骶生殖襞内缘游离(有利于输尿管的保护,避免其损伤),直至腹膜反折左侧(图 10)。1.11 下段直肠后间隙游离此间隙游离经历从 A 层面-B 层面-A 层面的过程(图 11)。紧贴直肠固有筋膜游离至 S4 水平,切开直肠骶骨筋膜,两侧不超越腹下神经与盆丛汇入处,此时分离切割线便越过直肠骶骨筋膜,往深一个层面进入直肠骶骨筋膜和骶前筋膜后叶间的肛提肌上间隙。当分离至盆底,骶前筋膜后叶向下延续为肛提肌筋膜,则分离切割线位于直肠骶骨筋膜和肛提肌筋膜间,直至肛提肌裂孔水平。术程中注意保护肛提肌筋膜。1.12 直肠前间隙游离切开腹膜反折上方腹膜 1 cm,沿邓氏筋膜后叶前方游离至精囊腺下方或女性腹膜反折下方 5 cm,切断邓氏筋膜后叶,并向两侧扩展。1 号臂推顶直肠前组织,2 号臂下压直肠,助手协助显露(图 12)。A.游离 IMVB.离断 IMV 及左结肠动脉 图 8 IMV 游离及离断 图 9 沿黄白交界线游离外侧腹膜A.向盆腔游离直肠外侧腹膜B.沿左骶生殖襞内缘游离外侧腹膜 图 10 直肠左侧上段游离 图 11 下段直肠后间隙的游离A.直肠前间隙的游离B.直肠前间隙的显露图 12 直肠前间隙的游离与显露752中国现代手术学杂志 2023 年 8 月 第 27 卷 第 4 期1.13 直肠游离1.13.1 直肠右侧游离耻骨上 Trocar 向头侧和左侧牵拉直肠,轴牵引力向左倾斜 15,以扩大右侧的空间。1 号臂和助手推顶右前侧盆壁,2 号臂向左侧推离直肠,自上而下游离直肠右侧,实现线性解剖线可视化。注意保护直肠固有筋膜的完整性,避免损伤右侧盆丛神经。术程中注意保护血管神经束(neurovascular bundle,NVB)(图 13A)。1.13.2 直肠左侧游离耻骨上孔向头侧和右侧牵拉直肠,1 号臂推顶左前侧盆壁,2 号臂推顶左侧盆壁,助手向右侧牵拉直肠,注意保护直肠固有筋膜的完整性,避免损伤左侧盆丛神经(图 13B)。1.14 直肠末端及 Hiatal 韧带的处理(低位直肠)参照 Hiatal 韧带左右两侧的肛提肌上间隙游离面,切断 Hiatal 韧带到达肛管上缘(螺旋式游离)。远端直肠灌洗后离断,尽可能纵向切断直肠(图 14)。1.15 远端直肠切断及近端直肠系膜离断吻合近端直肠保证无张力(必要时游离脾曲),保证近端肠管血供。通常采用直线切割器离断直肠,这是机器人与腹腔镜手术最大差别之处,腹腔镜下直肠离断是由主刀进行操作,而机器人手术时需要助手来完成,这也是整个手术过程中主刀把控最为受限之处,需要加强对助手的培训,规范助手对直线切割器的理解和应用,以免造成肠管的损伤。常发生的问题是,切割器捅破直肠壁,暴力牵拉撕破肠壁,切割后钉子绞索交界处存在缺损。机器人吻合时显露会更加清晰,吻合口的加固缝合更加游刃有余。本团队常规缝合加固吻合钉子绞索交汇区域,这是吻合口存在缺陷和不完整的高发之处,而加固缝合有利于减少吻合口漏的发生。最后放置肛管进行减压。1.16 直肠系膜的处理(高位直肠)直肠肠管的裸化是机器人直肠癌手术的难点之一,特别在肥胖和骨盆狭窄的患者,尤其是在助手辅助受限的情况下。通过 2 号臂的牵拉和推拨,结合3 号臂的电剪,沿肠管长轴的分离和解剖是安全有效的(图15)。作者的体会是在拟切断肠管处同一平面上处理直肠系膜,保护直肠系膜垂直血管,遵循 4-4-2原则裸化肠管,即右侧40%,左侧40%,后方20%。1.17 缝合关闭盆底腹膜缝合关闭盆底腹膜有助于减少粘连,减少吻合口漏时弥漫性腹膜炎的发生,并且一定程度上可以减少吻合口张力。A.右侧盆丛的保护B.直肠左侧游离机械臂牵拉图 13 直肠的游离图 14 终点线的显露图 15 直肠系膜的裸化852Chinese Journal of Modern Operative Surgery,Aug.2023,Vol.27,No.42 临床应用选择徐州医科大学附属医院 2020 年 10 月至2021 年 12 月收治的 100 例行机器人直肠癌手术患者(表 1)。纳入标准:年龄18 岁;经病理活检证实为直肠腺癌;肿瘤距肛缘15 cm;B 超、CT 等检查无远处转移;直肠 MRI 诊断为 cT1 3N0 1;无其他恶性肿瘤病史;适合机器人手术;患者知情同意。机器人手术术中平均出血量(55.229.8)mL,术后胃肠功能恢复时间(38.811.2)h,饮食恢复时间(2.60.8)d,拔除尿管时间(3.31.4)d,淋巴结清扫数目(22.96.2)枚,手术时间(170.111.8)min,平均住院费用(8.11.3)万元,详见表2、3。患者术后 6、9 和 12 个月随访 Wexner 评分、LARS 评分及 IPSS 评分,患者对排便功能、排尿功能的满意度较高。术后平均随访 18 个月均未见局部复发、远处转移及患者死亡。表 1 100 例直肠癌患者基线资料项 目 数值性别n(%)男56(56)女44(44)年龄岁,中位数(范围)53(35 79)BMIkg/m2,xs(范围)25.43(23.7 28.6)既往腹部手术史n(%)5(5)ASA 分级n(%)级54(54)级38(38)级8(8)ECOGn(%)0 分52(52)1 分45(45)2 分3(3)肿瘤距肛缘距离cm,xs(范围)5.82.4(4 8)组织学类型n(%)腺癌84(84)黏液腺癌16(16)cTNM 分期n(%)期14(14)期78(78)期8(8)术前癌胚抗原 g/mL,中位数(范围)4.1(0.8 148.1)术前糖类蛋白199 U/mL,中位数(范围)8.3(0.6 56.8)术前新辅助化疗n(%)8(8)表 2 100 例行 Ro-TME 直肠癌患者围手术期资料项 目 数值手术方式n(%)低位前切除术85(85)腹会阴联合切除术7(7)侧方淋巴结清扫术6(6)Bacon8(8)保护性回肠造口n(%)11(11)手术时间min,xs(范围)170.111.8(135 258)术中出血量mL,xs(范围)55.229.8(20 120)术中输血n(%)0(0)中转开腹n(%)0(0)术后首次排气时间h,xs(范围)38.8 11.2(24 72)首次进食流质时间d,xs(范围)2.60.8(1 4)拔除导尿管时间(d,xs(范围)3.31.4(2 5)术后下床活动时间(d,xs(范围)1.10.2(1 2)术后并发症n(%)6(6)吻合口漏2(2)吻合口出血0(0)骶前感染1(1)切口感染0(0)肺部感染2(2)造口并发症0(0)肠粘连、肠梗阻1(1)乳糜漏0(0)尿潴留0(0)术后并发症Clavien-Dindo 分级n(%)级3(3)级3(3)级0(0)术后疼痛分级VRS,n(%)Level 153(53)Level 235(35)Level 38(8)Level 44(4)术后住院时间d,xs(范围)8.22.6(6 10)住院总费用万元,xs(范围)8.11.3(7.1 9.6)手术后 30 d 内死亡率n(%)0(0)保肛率n(%)93(93)952中国现代手术学杂志 2023 年 8 月 第 27 卷 第 4 期表 3 100 例直肠癌患者 Ro-TME 术后病理学结果项 目 病理结果肿瘤长径(cm,xs)3.81.1标本切除长度(cm,xs)18.73.2肿瘤上切缘距离(cm,xs)11.83.6肿瘤下切缘距离(cm,xs)2.70.8切缘癌组织残留n(%)0(0)全直肠系膜切除完整性分级n(%)完整98(98)大致完整2(2)不完整0(0)肿瘤分化程度n(%)高24(24)中51(51)低25(25)淋巴结清扫数目枚,xs(范围值)22.96.2(18 29)环周切缘阳性n(%)0(0)肠系膜破坏n(%)0(0)术后 TNM 分期n(%)期20(20)期78(78)期2(2)术后辅助化疗n(%)80(80)3 讨 论与结肠癌相比,腔镜直肠癌手术在技术层面上被认为要求更高15-16。机器人技术是为了减少腹腔镜手术的局限性而开发的,具有更为直观操作腹腔镜器械的优点,配备有多个自由度转腕关节功能、稳定的三维高清放大视野及符合人体工程学的操作环境17-18。然而,该技术仍然需要操作流程化和长期肿瘤学评估,以确保其既有利于患者,又能克服其固有的成本缺陷19。模块化系统是学习复杂外科技术的有效方法20。每一次手术都应尽可能按照既定的模式或顺序进行,反复接触操作的各个方面、解剖和组织层次平面的识别,以及结束后对视频操作片段进行可复现式审查,以便获得以技术方面为中心的多层次反馈意见,从而改进技术,并对团队进行长远规划。本研究的基础是建立一种安全、易学和可复现的机器人辅助直肠癌切除操作流程,对直肠游离的范围、器械的有效使用以及操作者与助手的协调动作等各步骤进行分解,逐步理解手术。通过高度细化复杂的机器人手术,以期在团队内定型化技术操作流程,从而缩短学习曲线,降低并发症的发生率。本团队手术初期因对达芬奇系统不熟练,术前准备工作时间较长(如调整机器及操作臂位置),Trocar 位置的选取缺乏经验,医护之间配合欠默契,能量器械不熟悉而频繁更换手术器械,主刀与助手配合的磨合,手术入路的选择,层面的把控,游离的顺序,场景的转换,从而导致手术耗时较长,初期平均为(239.8 29.6)min。此后,本团队一直致力于程序化、定型化机器人直肠癌手术流程,包括全程对术野的构建、场景的细化、手术步骤进行定型化,同时对器械的抓持部位、牵引的方向亦进行定型化。随着手术经验的积累,装机流程的不断优化,机器人操作准确灵活的优势得以充分体现。随着术者对机器人辅助系统的进一步熟练,手术时间明显缩短,后期平均(170.111.8)min,笔者认为甚至优于腹腔镜。目前,本团队已安全实施100 例机器人辅助直肠癌切除术(表1 3),以上程序化场景清楚地描述了术中所需解剖的特定区域和每个步骤中的相应任务,以确保在解剖分离的每个阶段都有足够的 3D 立体牵引力。例如,在分离直肠后间隙时,从技术上可以将整个直肠后部空间向下解剖直至肛提肌上间隙,但是在某些情况下,由于未切开的外侧韧带,往往难以在深骨盆中保持足够的 3D 牵引力来抵抗直肠牵引,给层面的游离带来困难。而将手术流程化有助于在整个TME 过程中保持良好的牵引力,尽可能减少因患者因素或术者技能的差异而造成手术结果的异质性,同时具有可重复性。本团队采取程序化、流程化方式进行达芬奇机器人直肠癌手术,操作相对简单易学,缩短了机器人直肠癌手术的学习曲线,操作过程中强调程序化的操作以及第六孔悬吊直肠的牵拉张力对于手术层面显露的重要性,通过对直肠不同方向和力度的牵拉可以有效地扩大盆腔操作空间,显露直肠周围筋膜结构,保护盆自主神经,解决系膜肥厚病人和狭窄困难骨盆的游离难点,尤其是骨盆入口前后径、坐骨棘间径和坐骨结节间径狭窄而导致手术显露困难的问题。密切随访后发062Chinese Journal of Modern Operative Surgery,Aug.2023,Vol.27,No.4现机器人手术和腹腔镜手术治疗中低位直肠癌的手术安全性相当,但机器人手术在清扫淋巴结数目、术后保护盆腔自主神经功能以及胃肠功能恢复方面优于传统的腹腔镜手术。当然,本程序化手术方法也有一定的局限性,看似简单的手术步骤,如果要做到极致,仍然要求有丰富腹腔镜操作经验的固定手术团队实施,特别是对解剖层面的认识和第六孔二助的牵拉直肠方法要求较高,在每个步骤均需尽可能调整牵拉方向和力度以达到最优的层面暴露,同时不断磨合改进程序化操作方法。参考文献1 Abdalla S,Benoist S,Lefvre JH,et al.New treatment strategiesfor non-metastatic rectal cancerJ.J Visc Surg,2021,158(6):497-505.doi:10.1016/j.jviscsurg.2021.04.001.2 Holden T,Vijayvergia N.Review and updates on approaches toneoadjuvant chemotherapy in rectal cancerJ.Current ColorectalCancer Reports,2021,17(1):1-9.doi.org/10.1007/s11888-020-00462-33 Davis CH,Gaglani T,Moore LW,et al.Trends and outcomes inlaparoscopic versus open surgery for rectal cancer 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