南昌铁路局医保中心转诊转院及急诊就医的管理规定.docx

南昌铁路局医保中心转诊转院及急诊就医的管理规定
南昌铁路局医保中心转诊转院及急诊就医
的管理规定
一、转诊转院必须符合下列条件
1.经所在定点医疗机构多次检查会诊仍未能确诊的疑难病症。
2.病人病情严重而所在定点医疗机构无条件（无技术或设备）进行检查治疗的。
3.当地三级以上医疗机构或专科医院多次检查会诊不能确诊，或当地无条件进行检查治疗。
二、转诊转院必须按下列手续审批
1.转出医院主治医师职称以上医务人员（含主治医生）填写《转诊转院审批表》，详细填写病历摘要、专家会诊意见、转诊转院理由，科室主任签署意见，医院医务科审核盖章，主管院长批准后，由个人报南昌铁路局医保中心审批备案（南昌地区参保人直接送达，沿线参保人员通过电传报批，电传时必须注明回复传真电话号码。局医保中心传真电话：[phone]）。因技术或设备原因仅转外院作检查的，由定点医疗机构审批即可。
2.如病情危急等特殊情况未能按转诊转院就医正常程序办理的，应在5个工作日内补齐以上审批手续。
3.转诊转院只能在指定的国家公立医疗机构就医。需要转
第二所医院，必须重新办理手续。转院时间一般不超过30天，超过30天必须办理延期手续。
三、急诊就医的管理
1.因公出差、探亲（不含境外）、生产流动性大的单位职工和居住地离定点医疗机构较远的参保人员，因急诊需要到非定点医疗机构就医的，可以就近在国家公立医疗机构就医。
2.急诊住院的，必须在5个工作日内办理转诊转院手续，超过时间不办理者，发生费用自理。经请示局医保中心同意，单位职工因项目部距离较远未能按时办理转诊转院手续的，必须先在5个工作日内将急病诊断证明书传真到南昌铁路局医保中心备案，传真电话：[phone]，待出院后及时到局医保中心补办转诊转院手续。转院时间一般不超过30天，超过30天必须办理延期手续。
3.急诊发生的医疗费用先由个人垫付，医疗结束后凭医疗卡、急诊证明、正规发票、门诊病历（或处方复印件）、住院出院小结、住院医疗费用明细汇总清单，送局医保中心审核，按医疗保险政策规定报销。
四、转诊转院的费用结算及报销程序1.转诊转院的费用结算
转往非定点医疗机构就医的，发生的医疗费用先由个人垫付。就诊结束后，凭转诊转院审批表、医疗卡、正规发票、门诊病历（或者处方复印件）、住院出院小结、住院医疗费用明细汇总清单，送局医保中心审核报销。
2.报销程序
南昌铁路局医保中心集中受理报销时间为每周
二、三，参保人员可由本人直接向局医保中心提交材料，单位较远的可以将相关材料交单位，然后由单位集中送局医保中心。局医保中心自受理之日起15个工作日内给予报销，个人到局医保中心报销的费用由局医保中心直接支付给个人，单位集中报销的费用转单位支付。
五、其他管理规定
1.未按规定办理手续的转诊转院、非定点医疗机构就医费用，不予报销。
2.非国家公立医疗机构的医疗费用、外购药品费用不予报销。
3.境外（含港、澳、台地区）发生的医疗费用不予报销。
4.参保人员因缴费、违规等原因停止医疗保险待遇期间发生的医疗费用，不予报销。
5.违法犯罪、酗酒、自杀、自残等不符合医疗保险药品目录、诊疗项目规范和医疗服务设施范围规定的医疗费用不予报销。
附件：
1.转诊转院审批表
2.医疗费用结算受理单
二○一三年四月二十三日
第4页 共4页