全省医疗机构中药饮片管理专项检查评估细则及评分表.doc

附件1：

全省医疗机构中药饮片管理专项检查评估细则及评分表

医疗机构名称：___________________________________
机构级别：□三级 □二级 □一级 □未评级
等 级：□甲□乙□未定级
机构类别：□综合（专科）医院 □中医（中西医结合）医院 □妇幼保健机构
□社区卫生服务中心 □其他_______________
检查内容
分值
具体要求及扣分标准
实得分
扣分理由
1.中药药事管理制度
12分
（1）医疗机构主要负责人是医疗机构中药饮片管理第一责任人。（2分）
（2）严格执行中药饮片加价率控制在25%以内的政策规定。（2分）
（3）建立并落实符合规范的中药房管理和中药饮片采购、验收、保管、调剂和煎药等各项中药药事管理制度，主要包括以下制度：
中药房管理制度 （1分）
中药饮片采购制度（1分）
中药饮片验收制度（1分）
中药饮片保管制度（1分）
中药饮片调剂制度（1分）
中药煎药制度 （1分）
中药饮片处方管理制度（1分）
中药饮片处方专项点评制度（1分）

2.人员配备（中药药剂人员配备达到《医院中药饮片管理规范》基本要求）
6分
二级以上医院
（1）二级以上医院的中药饮片管理由药事管理与药物治疗学委员会监督指导，药学部门主管，中药房主任或相关部门负责人具体负责。药事管理委员会的人员组成和职责应当符合《医疗机构药事管理办法》的规定。（2分）
（2）从事中药饮片技术工作的，应当是中药学专业技术人员，三级医院应当至少配备一名副主任中药师以上专业技术人员，二级医院应当至少配备一名主管中药师以上专业技术人员。（1分）
（3）负责中药饮片验收的，在二级以上医院应当是具有中级以上专业技术职称和饮片鉴别经验的人员（1分）

一级医院
（1）一级医院应当设专人负责中药饮片的管理工作（2分）
（2）直接从事中药饮片技术工作的，应当是中药学专业技术人员，一级医院应当至少配备一名中药师或相当于中药师以上专业技术水平的人员。（1分）
（3）负责中药饮片验收的人员在一级医院应当是具有初级以上专业技术职称和饮片鉴别经验的人员（1分）

（1）负责中药饮片临方炮制工作的，应当是具有三年以上炮制经验的中药学专业技术人员。（1分）
（2）中药饮片煎煮工作应当由中药学专业技术人员负责，具体操作人员应当经过相应的专业技术培训。（1分）
（3）尚未评定级别的医院，按照床位规模执行相应级别医院的人员要求。

3.饮片采购
4分
（1）随机抽查中药饮片供货商资质证明是否齐全。包括生产经营企业的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》、《药品生产（经营）质量管理规范》证书和销售人员的授权委托书、资格证明、身份证复印件以及医院与中药饮片供应单位签订的“质量保证协议书”。（2分）
（2）国家实行批准文号管理的中药饮片，是否有《注册证书》复印件（1分）
（3）医院应当定期对供应单位供应的中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供应单位和供应方案。有相应工作记录（1分）

4.饮片验收
20分
（1）检查饮片30种,每种合格得0.5分,不合格扣0.5分者（15分）
（2）饮片验收记录是否齐全，验收记录应当包括：品名、产地、生产企业、产品批号、生产日期、合格标识、质量检验报告书、数量、验收结果及验收日期。购进国家实行批准文号管理的中药饮片，还应当检查核对批准文号。（1分）
（3）中药饮片验收人员是否符合要求。（4分）

5.饮片保管
6分
饮片保管、养护应当符合《医院中药饮片管理规范》要求
（1）中药饮片仓库应当有与使用量相适应的面积，具备通风、调温、调湿、防潮、防虫、防鼠等条件及设施。（2分）
（2）中药饮片出入库应当有完整记录。中药饮片出库前，应当严格进行检查核对，不合格的不得出库使用。 （2分）
（3）开展中药饮片养护检查并有完整记录 （1分）
（4）发现存在质量等问题时能及时上报本单位领导处理并采取措施 （1分）

6.饮片调剂与临方炮制
12分
根据《医院中药饮片管理规范》要求进行中药饮片调配、复核
（1）中药饮片调剂室应当有与调剂量相适应的面积，配备通风、调温、调湿、防潮、防虫、防鼠、除尘设施，工作场地、操作台面应当保持清洁卫生。（1分）
（2）中药饮片调剂室的药斗等储存中药饮片的容器应当排列合理，有品名标签。药品名称应当符合《中华人民共和国药典》或省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的规范名称。标签和药品要相符。（1分）
（3）中药饮片装斗时要清斗，认真核对，装量适当，不得错斗、串斗。（1分）
（4）医院调剂用计量器具应当按照质量技术监督部门的规定定期校验并由相关记录，不合格的不得使用。（1分）
（5）中药饮片调剂人员在调配处方时，应当按照《处方管理办法》和中药饮片调剂规程的有关规定进行审方和调剂。对存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方，应当由处方医生确认（“双签字”）或重新开具处方后方可调配。（1分）
（6）中药饮片调配后，必须经复核后方可发出。二级以上医院应当由主管中药师以上专业技术人员负责调剂复核工作，复核率应当达到100%。（3分）
（7）医院应当定期对中药饮片调剂质量进行抽查并记录检查结果。中药饮片调配每剂重量误差应当在±5%以内。（1分）
（8）调配含有毒性中药饮片的处方，每次处方剂量不得超过二日极量。对处方未注明“生用”的，应给付炮制品。如在审方时对处方有疑问，必须经处方医生重新审定后方可调配。处方保存两年备查。（1分）
（9）罂粟壳不得单方发药，必须凭有麻醉药处方权的执业医师签名的淡红色处方方可调配，每张处方不得超过三日用量，连续使用不得超过七天，成人一次的常用量为每天3—6克。处方保存三年备查。（1分）
（10）医院进行临方炮制，应当具备与之相适应的条件和设施，严格遵照国家药品标准和省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的炮制规范炮制，并填写“饮片炮制加工及验收记录”，经医院质量检验合格后方可投入临床使用。（1分）

7.饮片煎煮（应当符合《医疗机构中药煎药室管理规范》的要求）(25分)
5分
医疗机构是否设有煎药室 □是 □否
如有，设____台煎药机，设____台灌装机。
并应当满足以下要求

1、煎药室管理要求
（1）煎药室应当由具备一定理论水平和实际操作经验的中药师具体负责煎药室的业务指导、质量监督及组织管理工作。（1分）
（2）煎药室应当根据本单位的实际情况制定相应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序（SOP），工作制度、操作程序应当装订成册并张挂在煎药室的适宜位置，严格执行。（1分）
（3）煎药人员在领药、煎药、装药、送药、发药时应当认真核对处方（或煎药凭证）有关内容，建立收发记录，内容真实、记录完整。（1分）
（4）急煎药物应在2小时内完成，要建立中药急煎制度并规范急煎记录。（0.5分）
（5）煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，要有清洁规程和每日清洁记录。煎药室应当定期消毒。洗涤剂、消毒剂不得对设备和药物产生腐蚀和污染。（0.5分）
（6）加强煎药的质量控制、监测工作。煎药室负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。（1分）

2分
2、煎药室设备要求
（1）煎药室应当远离各种污染源，工作区和生活区应当分开，应当平整、洁净、无污染、易清洁，应当有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。（0.5分）
（2）煎药室应当配备完善的煎药设备设施，并根据实际需要配备储药设施、冷藏设施以及量杯（筒）、过滤装置、计时器、贮药容器等。（0.5分）
（3）煎药容器应当以陶瓷、不锈钢、铜等材料制作的器皿为宜，禁用铁制等易腐蚀器皿。（0.5分）
（4）储药容器应当做到防尘、防霉、防虫、防鼠、防污染。用前应当严格消毒，用后应当及时清洗。（0.5分）

4分
3、煎药室人员要求
（1）煎药室应当由具备一定理论水平和实际操作经验的中药师具体负责煎药室的业务指导、质量监督及组织管理工作。（1分）
（2）煎药人员应当经过中药煎药相关知识和技能培训并考核合格后方可从事中药煎药工作，同时有计划地接受相关岗位培训。（1分）
（3）煎药人员应当每年至少体检一次。传染病、皮肤病等患者和乙肝病毒携带者、体表有伤口未愈合者不得从事煎药工作。（1分）
（4）煎药人员应当注意个人卫生。煎药前要进行手的清洁，工作时应当穿戴专用的工作服并保持工作服清洁。（1分）

14分
4、煎药室煎药方法要求
煎药方法应当符合《医疗机构中药煎药室管理规范》的要求
（1）煎药应当使用符合国家卫生标准的饮用水。待煎药物应当先行浸泡，浸泡时间一般不少于30分钟。（1分）
（2）每剂药一般煎煮两次，将两煎药汁混合后再分装。
煎煮时间应当根据方剂的功能主治和药物的功效确定。一般药物煮沸后再煎煮20-30分钟；解表类、清热类、芳香类药物煮沸后再煎煮15-20分钟；滋补药物煎煮约40—60分钟。药剂第二煎的煎煮时间应当比第一煎的时间略缩短。（5分）
（3）煎药量应当根据儿童和成人分别确定。（1分）
（4）凡注明有先煎、后下、另煎、烊化、包煎、煎汤代水等特殊要求的中药饮片，应当按照要求或医嘱操作。（1分）
（5）药料应当充分煎透，做到无糊状块、无白心、无硬心。煎药时应当防止药液溢出、煎干或煮焦。煎干或煮焦者禁止药用。（2分）
（6）内服药与外用药应当使用不同的标识区分。（1分）
（7）煎煮好的药液应当装入经过清洗和消毒并符合盛放食品要求的容器内，严防污染。（1分）
（8）使用煎药机煎煮中药，煎药机的煎药功能应当符合本规范的相关要求。分装剂量应当均匀。（1分）
（9）包装药液的材料应当符合药品包装材料国家标准。（1分）

8.中药饮片处方管理及中药饮片处方处方专项点评(15分)
15分
应当依据《处方管理办法》、《中药处方格式及书写要求》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关规定加强中药饮片处方管理。
（1）医师处方内容书写要字迹清楚，内容完整，药物名称书写规范，排列整齐，能体现“君、臣、佐、使”的特点要求，有特殊煎煮要求的中药应在右上方注明，特殊产地和炮制要求的要在药物名称前注明。（6分）
（2）二级以上医院中药饮片处方应由主管中药师以上专业技术人员负责处方审核、核对、发药以及安全用药指导；其他医疗机构应由中药师以上专业技术人员负责。（1分）
（3）定期和不定期对中药饮片处方书写的规范性、药物使用的适宜性（辨证论治、药物名称、配伍禁忌、用量用法等）、每剂味数和费用进行评价，重点点评味数过多或费用过高的中药饮片处方，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，有相应文档及记录。（3分）
（4）对于中药饮片处方的检查，门急诊中药饮片处方的抽查率应不少于中药饮片总处方量的0.5％，每月点评中药饮片处方绝对数不少于100张，不足100张的全部点评；病房（区）中药饮片处方抽查率（按出院病历数计）不少于5%，且每月点评出院病历绝对数应不少于30份，不足30份的全部点评。处方点评工作要有完整、准确的书面记录。（5分）

9.使用精制饮片和中药配方颗粒情况（不计入总分）

使用中药精制饮片情况
是否提供中药精制饮片 □是 □否；
如有，精制饮片品种____种，销售金额占普通饮片比例____%,供货商资质证明是否齐全，且有相关记录备案。

使用中药配方颗粒情况
是否提供中药配方颗粒 □是 □否；
如有，中药配方颗粒品种_____种，销售金额占普通饮片比例____%,供货商资质是否齐全，且有相关记录备案。

合计
100分