新指南新工具-CRUSADE评分及出血规避策略复习进程.ppt

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32,HR(95%CI),死亡,P,值,0.001,0.001,0.001,0.12,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,31,天,输血,0-1,天,2-7,天,8-30,天,31,天,HR(95%CI),2011,年,7,月,BARC,出血学术研究联合会,出血定义标准,0,型：无出血。,1,型：非活动性出血，患者无需住院或接受治疗，可能包括患者因为出血又未咨询医务人员而自行停药的事件。,2,型：任何未达到,3-5,级的明显活动性出血（如出血量多于根据临床表现估算的出血,量，包括通过影响检查发现的出血）。符合以下标准至少一条：需要医生给予,药物治疗，导致住院或提高治疗级别，需要医务人员迅速进行评估。,3,型：,3a,：明显出血及血红蛋白降至,3-5g/dl,；需要输血的明显出血。,3b,：明显出血及血红蛋白降至,5g/dl,；心脏填塞；需要外科手术干预控制的,出血（牙科、鼻科、皮肤病或痔疮除外）；需要静脉应用血管活性物质的,出血。,3c,：颅内出血（不包括微出血或出血性转化，包括椎管内出血）；经尸检、影像学检查或腰椎穿刺证实的出血；损害视力的眼内出血。,4,型：冠状动脉旁路移植术（,CABG,）相关出血：,48h,内围手术期颅内出血；胸骨闭,合后需再次手术来控制的出血；,48h,内输全血或浓缩红细胞,=5U,；,24h,内胸导,管引流量,=2L,5,型：致命性出血,5a,：可能的致命性出血；临床疑为致命性出血但无尸检或影像检查证实。,5b,：确定的致命性出血；经尸检或影像学检查证实的明显出血。,出血定义案例,BARC,致死性出血定义案例,ACS,患者出血风险评估的数据采集和报告内容,需要采集的数据和报告内容包括：,患者的出血持续时间、部位、相关治疗、症状表现、严重程度、结局,Steg PG et al.European Heart Journal.2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204,出血评估的混淆因素：,CABG相关,出血可能掩盖非,CABG相关出血,PLATO,研究替格瑞洛,vs,氯吡格雷：总出血率无显著差异，但替格瑞洛显著增加非,CABG,相关出血,CABG相关出血较常见，可能“掩盖”非CABG相关出血的发生，尤其是药物试验。因此，研究中,即使非,CABG,相关出血具有显著性差异，但对比治疗对总出血率的影响组间可能无显著差异。,N Engl J Med 2009;361:1045-57.,P=0.43,P=0.03,总体,大出血率,非,CABG相关,出血率,抗血小板策略尚需覆盖特殊人群,Eur Heart J.2003;24:1815-1823.,变量,校正,OR,95%CI,P,值,年龄,(,每递增,10,岁,),1.28,1.21-1.37,0.0001,女性,1.43,1.23-1.66,0.0001,肾功能不全史,1.48,1.191.84,0.0004,出血史,2.83,1.944.13,30,的出血患者：院内死亡风险升高,2-3,倍,Circulation.2009;119:1873-1882,2.6,3.1,4.6,5.5,7.2,13.3,23.1,15.1,6.6,8.7,p25%,或血红蛋白,70g/L,时，不建议输血,I,B,促红细胞生成素不作为贫血或失血的治疗,III,A,Eur Heart J,2011.32(23):p.2999-3054.,中华心血管病杂志,2012 40,（,5,）：,353-67,根据出血评分制定合理的治疗方案，,减少院内出血风险,选择安全的药物,适度抗凝、抗血小板,缩短,PCI,术前抗凝时间,避免交叉抗凝,PCI,术中选择出血风险较低的挠动脉入路,新药物：减少缺血事件的同时总是带来出血的增加,ASA,ASA+,氯吡格雷,ASA+,普拉格雷,-22%,-20%,-19%,+87%,+38%,+32%,缺血事件减少,严重出血增加,获益与出血风险的平衡是关键！,单用,ASA,氯吡格雷,+ASA,ASA+,普拉格雷,Fundam Clin Pharmacol,2010.,24(3):p.385-91.,Eur J Cardiovasc Pref Rehabil.2007,14:312-318,Wiviott SD,et al.N Engl J Med,2007;357:2001-15,新药出现,引发药物选择与出血风险权衡争鸣,TRITON-TIMI 38,PLATO,CURRENT-OASIS,Wiviott SD,et al.N Engl J Med,2007;357:2001-15,Wallentin L,et al.N Engl J Med,2009:361:1045-57,Mehta SR,et al.Lancet,2010:376:1233-43,P,0.03,P,0.03,P,0.05,出血风险随药物的抗血小板效力而增加,新型,P2Y12,受体拮抗剂具有更强的抗血小板作用，在降低缺血事件的同时也导致出血风险增加,Eur J Cardiovasc Pref Rehabil.2007,14:312-318,Wiviott SD,et al.N Engl J Med,2007;357:2001-15,Wallentin L,et al.N Engl J Med,2009:361:1045-57,中华心血管病杂志,2012 40,（,5,）：,353-67,0,450,天,360,天,360,天,p=0.03*,p=0.025*,7,6,5,4,3,2,1,2.8,2.2,1.8,2.4,p=0.001*,2.7,3.7,仅,ASA,37%,替格瑞洛,氯吡格雷,普拉格雷,TRITON,PLATO,CURE,33%,27%,出血事件发生率（,%,）,接受,PCI,治疗的,NSTE-ACS,患者，术后给予：,氯吡格雷,75mg/d,（,I,，,A,）,/,普拉格雷,10mg/d,（,IIa,，,B,）,/,替格瑞洛,90mg,bid,（,I,，,B,）,维持治疗至少,12,个月,早期保守治疗的,NSTE-ACS,患者：,氯吡格雷维持量至少,1,月（,I,，,A,），如能延长到,1,年则更好（,I,，,B,）,2012,中国指南推荐：,加倍剂量氯吡格雷显著降低,30,天主要疗效终点事件率,Lancet,2010.376(9748):p.1233-43.,高负荷剂量氯吡格雷,(,600mg,),显著降低,PCI,患者缺血风险,加倍剂量氯吡格雷显著降低可能的或确诊的支架血栓形成率,RRR,14%,RRR,31%,氯吡格雷加倍剂量不增加出血风险,加倍剂量组的,TIMI,大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高,CURRENT,定义的大出血风险升高，但,CURRENT,定义的严重出血风险无升高,Lancet,2010.376(9748):p.1233-43.,中华心血管病杂志,2012 40,（,5,）：,353-67,对明确诊断,NSTE-ACS,并行,PCI,的患者，当出血风险低时，术前给予负荷量氯吡格雷,600mg,，术后最初,7,天给予双倍剂量氯吡格雷（,150mg/d,）（,IIa,，,B,）,2012,中国指南推荐：,CURRENT OASIS 7 study,Mehta et al,NEJM 2010,中华心血管病杂志,2012 40,（,5,）：,353-67,P,=0.61,P,=0.04,增加,ASA,剂量不能更好预防缺血，,反而增加出血风险,CURRENT OASIS 7,研究证实,：,将,ASA,剂量由,75100mg,增至,300325mg,并没有获得预防缺血事件的益处，而,GI,*,出血发生率显著升高,NSTE-ACS,患者,ASA,维持剂量：,70-100mg,（,I,，,A,）,2012,中国指南推荐：,*,GI,：胃肠道,出血风险增加的因素：侵入性治疗,在接受,2,种以上抗栓治疗的,NSTEM,患者中，进行侵入性治疗进一步增加出血风险，并且股动脉通路较桡动脉通路导致更高出血风险,Circulation.2009;119:1873-1882,Lancet,2011;377:1409-20,支架患者围手术期抗栓管理,需充分权衡出血和缺血风险,Eur Heart J.2011 Aug;32(15):1854-64,冠脉支架患者抗血小板治疗的围手术期管理,来自法国麻醉学和重症监护工作小组的推荐,支架血栓的风险（由心血管医生评估）,侵入性或外科手术的出血风险（由内外科医生评估）,维持阿司匹林和氯吡格雷,维持阿司匹林和氯吡格雷或维持阿司匹林停用氯吡格雷,5,天,尽量推迟外科手术,6,个月,-1,年。如果不能推迟：维持阿司匹林，停用氯吡格雷,5,天,维持阿司匹林停用氯吡格雷,5,天,尽量推迟外科手术治疗,6,个月,-1,年。如果不能推迟：停用阿司匹林和氯吡格雷,5,天或最多停用,10,天，用其他药替代,停用阿司匹林,-,氯吡格雷,5,天或最多停用,10,天，用其他药替代,避免出血风险策略,(BAS),（,Bleeding Avoidance Strategy,）,低剂量肝素,依诺肝素,磺达肝癸钠,比伐卢定,短期,GPI,鱼精蛋白逆转,血管闭合装置,缩短鞘管拔除时间,较小的鞘管尺寸,桡动脉通路,透视指导穿刺,超声指导穿刺,安全区动脉穿刺,J Am Coll Cardiol 2011;58:110,出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险,Am Heart J 2010;160:1056-1064.e2,4,项研究的综合分析，,8,582,例发生院内出血的,ACS,患者，比较出院使用或停用抗血小板治疗,6,个月的结局,：,出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加,6,个月死亡,/,心梗,/,卒中风险,(14.3%vs 7.8%,P.0001),与非,PCI,患者相比，出院后停用抗血小板治疗对,PCI,患者的结局影响更差,(HR=4.22 vs 1.13,P=.0003),特殊情况的出血风险管理,Eur Heart J.2011 Aug;32(15):1854-64,2011ESC,血栓工作组对出血的管理策略,N Engl J Med.2010;363(20):1909-17,中华心血管病杂志,2012 40,（,5,）：,353-67,缺血事件,HR=0.34,P0.001,2.9%,1.1%,联用,PPI,降低,GI,出血风险的可行策略,COGENT,研究显示：氯吡格雷,+ASA,与,PPI,联用，显著降低,GI,并发症，并无不良心血管作用,HR=0.99(0.68-1.44),对,GI,出血史、溃疡病或存在多个,GI,出血危险因素者，使用,PPI,和胃黏膜保护剂（,I,，,A,）,2012,中国指南推荐：,监测抗血小板治疗的反应性,有助预测出血风险，及时调整治疗策略,对,597,例,NSTEACS,患者的出院后随访监测发现：按照,ADP,诱导的血小板聚集程度分层，抗血小板治疗高反应性的患者,TIMI,大出血及小出血发生率显著增加（,P=0.001,）,EuroIntervention,2009.,5(3):p.325-9.,P=0.001,出血事件发生率（,%,）,制定优化的抗血小板策略，,降低出院后出血风险,总结,2011-2012,，,ESC,及中华医学会心血管病分会相继颁布,NSTE-ACS,诊治指南，关注,NSTE-ACS,患者的出血预防，并推荐出血评估的有效工具,CRUSADE,出血评分；,权威指南建议应用出血风险积分系统进行评估，决定药物治疗的类型和时间，并制定适当的联合用药策略：,氯吡格雷是,减少院内出血风险的安全选择,合适剂量的,ASA,和低出血风险的氯吡格雷是避免出院后出血的合理选择,联用,PPI,是降低,GI,出血风险的可行策略,谢谢！,