医院一级综合医院等级评审迎评工作方案.doc

ⅩⅩ医院一级综合医院等级评审迎评工作方案

根据毕节地区卫生局《毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则（试行）》（2011年6月7日）和2013年6月2日关于做好本院等级评审工作总体部署及实际落实到位的专题院务会议精神，结合本院实际制订本方案。
《毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则（试行）》分为：医院等级评审基本条件、医院等级评审否决指标、医院等级评审准入指标、医院等级评审标准及医院等次评审分值表五部份。医院等级评审基本条件为一级综合医院必须达到的最低条件，达不到评审基本条件要求的，不能参加一级综合医院等级评审。基本条件包括：
1．卫生行政部门核定病床数不得少于20张。如果不足上述限度，应做出合理解释。
2．应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。
3．基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合卫生部颁布的《医疗机构基本标准》中一级综合医院标准。
4. 积极开展多发病、常见病的普查普治，做好基础医疗卫生服务。
5. 积极开展妇幼保健、疾病防疫、基本公共卫生服务。
6. 采取多种形式开展健康教育，针对危害社区人群健康的因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。
7．有健全的医院工作制度、各级各类人员职责、国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
医院等级评审实行“千分制”，医院等级根据医院评审最终得分予以判定。第一部分（否决指标）：否决指标共五条，被评审医院必须全部达标，才能进入准入指标的评审程序。第二部分（准入指标）：准入指标共十条，其中六条为必须达标（﹡标注处），四条为参考指标，（参考指标至少两条达标），才能进入评审程序。第三部份（细节指标）指标中考评总分≧900分，其中临床、医技得分率分别达90%以上，定为甲等；临床、医技中有一项得分低于90%但高于85%，而且评审总分达750-899分，按乙等认定，评审总分达900-749分，其中临床、医技得分率分别达75%以上，定为丙等。
相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计指标为准。考核的相关文件、资料除另有规定外，均以评审当年和前一年的为准，“统计年度”指评审前一年。
一、医院等级评审的指导思想和目的
全面贯彻落实“以医院管理为中心”和以“病人为中心”的指导思想，以《毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则（试行）》为准则，全面开展医院等级评审自查自评整改措施活动。以提高医院“依法执业、科学管理、行业自律、提高荣誉”的社会责任意识为目标，进一步提高医院的医疗服务质量和社会信任度。通过医院等级评审活动，逐步建立医院科学化、规范化的长效管理体系。不断提高医院的生存能力和竞争能力，达到医院“可持续、健康、协调和快速发展的目的”。
二、实施步骤
（一）动员部署阶段（2013年6月1日——6月10日）
深入发动，层层动员，形成开展“医院等级评审迎评活动”的良好氛围。2013年6月8日，组织召开中层干部会议，组织学习《毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则（试行）》，同时布置开展医院等级评审迎评活动的日常工作。6月10日前召开全院职工大会，对医院等级评审迎评活动进行动员。
（二）、培训学习阶段（2013年6月10日——6月17日）
为使全体员工都能知晓相关政策和法律法规以及相关规章制度和岗位职责并认真履行，培训工作实行分级培训的办法，属于全局性的由院级领导负责；专业性的由科室负责。培训学习的主要内容为：《毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则（试行）》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构基本标准（试行）》、《执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》、《传染病防治法》、《处方管理办法》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗废物管理办法》、《医疗机构病历管理办法》、《医务人员医德规范》和《全国医院工作制度及各类人员职责》等。要求通过培训，规范各种行为，履行各自职责的目的。医务科、护理部要对上述政策、法规和医疗业务的新知识、新理论新技术及诊疗护理常规规范，制定继续医学教育管理方案，并组织实施。ⅩⅩ百姓医院QQ群（群号312108224）是本院职工进行培训、交流、学习的一个公共平台，欢迎本院职工加入。
（三）、组织实施阶段（2013年6月1日——10月1日）
对照《毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则（试行）》、开展自查自纠。逐项梳理排查，找出差距。针对存在的问题和薄弱环节，制定整改措施，认真组织整改落实。实施计划如下：
1、策划阶段（2013年6月1日——8日）
⑴、按照《毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则（试行）》制定《ⅩⅩ百姓医院医院等级评审项目责任目标管理分解表》。
⑵、各科室根据《毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则（试行）》、《ⅩⅩ百姓医院医院等级评审项目责任目标管理分解表》制定相应的实施细则，要规范、完整、正确、及时的书写和筹备医院评价材料。为医院等级评审夯实基础。
⑶、根据《ⅩⅩ百姓医院医院等级评审项目责任目标管理分解表》制定《ⅩⅩ百姓医院等级评审自查自评整改措施表》。把本表作为医院各科室开展医院等级评审活动的主要指导依据、医疗服务行为和科室管理指南。
2、自查自评整改措施阶段
第一次自查自评整改日期（2013年6月9日——6月15日），第二次自查自评整改日期（2013年7月9日——7月15日），第三次次自查自评整改日期（2013年8月9日——8月15日）第四次自查自评整改日期（2013年9月9日——9月15日），第五次自查自评整改日期（2013年10月9日——10月15日）。
3、自查自评整改基本原则
1) 院科两级对照《毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则（试行）》和《ⅩⅩ百姓医院医院等级评审项目责任目标管理分解表》全面自查，逐项梳理排查，找出问题，针对存在的问题和薄弱环节，制定整改措施并组织整改落实。
⑵、逐步建立医院科学规范管理体系
以医疗卫生法律、法规、规章、制度为指南，以《毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则（试行）》为依据，逐步建立ⅩⅩ百姓医院科学、规范管理体系。
⑶、实行院科两级分级管理制度
在医院等级评审迎评活动过程中，实行院长领导下的分工负责制，院长负责全面领导，把握原则和方向。项目负责人负责相应的文档资料编写、组织和管理评价资料及督导具体事项落实；项目责任人（科室负责人）负责本科室的具体项目实施并检查落实，做好各项医疗文书和其他资料的管理和记录，保证科室评价资料的完整性和真实性。
附表1、一类指标
附表2、二类类指标
附表3、三类指标
附表4、四类指标
附表5、五类指标
附表6、《毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则》（试行）已经存放在“ⅩⅩ百姓医院QQ群（群号312108224）”中的群攻共享里面，可下载学习。

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