序贯机械通气.ppt

,*,*,标题文本样式：微软雅黑,/28,号,Arial/28pt,第一级内容文本样式：微软雅黑,/20,号,Arial/20pt,第二级内容文本样式：微软雅黑,/18,号,Arial/18pt,第三级内容文本样式：微软雅黑,/16,号,Arial/16pt,第四级内容文本样式：微软雅黑,/14,号,Arial/14pt,第五级内容文本样式：微软雅黑,/12,号,Arial/12pt,有创,-,无创序贯机械通气在,AECOPD,患者中的应用,中日友好医院,RICU,李丽娟,序贯机械通气在,AECOPD,患者中的应用,COPD,患者的病因与呼吸力学基础,AECOPD,患者的机械通气治疗,有创,-,无创序贯机械通气治疗,序贯治疗病例汇报,COPD,定义,病因,肺对有害颗粒或气体产生不适当的慢性炎症反应,本质,特点,进行性发展的气流受限,COPD,的发病机制,COPD,的发病机制,病理,-,生理：肺力学特点,气道阻力增加,肺弹性回缩力降低,气道动态塌陷,动态肺过度通气（,DPH,）,内源性呼吸末正压（,PEEPi,）,AECOPD,发生呼吸衰竭的机制,气道阻力增加,呼吸衰竭，肺性脑病,呼吸肌负荷加重，呼吸肌衰竭,缺氧,肺弹性回缩力减低,死腔通气量增加,每分钟通气量不足,AECOPD,患者的机械通气治疗,机械通气的治疗作用,减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳,建立人工气道有助于痰液引流,增加肺泡通气量，促进,CO2,排出,机械通气,有创正压通气,有创正压通气应用指征,严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率,40,次,/,分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率,8,次,/,分）,危及生命的低氧血症（,PaO2,小于,50mmHg,或,PaO2/FiO2,200 mmHg),PaCO2,进行性升高伴严重的酸中毒（,pH7.20,）,气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失,严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）,血流动力学不稳定,机械通气,NPPV,治疗失败的严重呼吸衰竭患者,通气参数调节原则,调节氧浓度，保证氧分压,70-80mmHg/SaO2 91-94%;,保证基本通气，避免,PCO2,降低过快，出现呼吸性碱中毒。,保证充分呼气，低通气，慢频率，长呼气,潮气量,6-8ml/kg,通气频率,12-20,次,/,分,吸呼比,1/3-1/2,有创机械通气并发症,气压伤,肺,间质气肿（,pulmonary interstial emphysema,，,PIE,）、皮下气肿、纵隔气肿和气胸,等,呼吸机,相关性肺炎（,VAP,）,人,机,对抗,有创机械通气撤离,引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制,：先决条件；,神志清楚，可主动配合,；,自主呼吸能力有所恢复,；,通气及氧合功能良好：,PaO2/FiO2,250mmHg,，,PEEP,5-8cmH2O,，,pH,7.35,，,PaCO2,达缓解期水平,；,血流动力学,稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。,撤机困难原因,35-67%,的,COPD,患者存在撤机困难。,呼吸泵功能和呼吸负荷之间的不平衡，撤机过程中呼吸肌肌力下降、中枢驱动增强、,PEEPi,和气道阻力增加。,营养不良、心功能不全、呼吸肌依赖,撤机困难对策,增强呼吸泵功能,减少呼吸肌负荷,加强营养支持,改善心功能,序贯机械通气治疗,意外脱管,-,不需插管,序贯机械通气,有创,-,无创序贯机械通气治疗,人工气道机械通气的患者在未满足拔管和撤机的条件下，提前拔管改用,NIPPV,，然后逐渐撤机的通气方式。,-,拔管困难的气管插管患者,。,无创、有创通气的区别,两者的根本区别：,呼吸机与患者的连接方式不同,无创,通气：以口,/,鼻面罩和患者相连,有创通气,：需建立有创人工气道,（气管插管或气管切开）,无创相对于有创通气的优劣,无创通气不建立有创人工气道,优势,呼吸机相关肺炎等并发症减少,上、停呼吸机调节余地大，患方易于接受,劣势,无法提供有效的气道管理,不能确保高度的和精确的通气支持水平,无创通气对治疗的影响,将人工气道与正压通气的作用区分开,从“插管,-,上机、撤机,-,拔管”,到“上机不插管、拔管不撤机”,拔管不撤机即为序贯通气,使序贯通气的实施具有可能性,序贯通气实施的必要性（1）,有创通气撤机的时机判断成为焦点和难题,上机时间越长，副作用越大,VAP,发生率增高,Artificial Airway Associated Pneumonia,治疗过程反复，病死率增加,过早撤机也有问题,撤机,-,拔管失败后再插管*,HAP,呈,8,倍,病死率呈,6-12,倍,*,Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support,CHEST/120/6/DECEMBER,2001 SUPPLEMENT,序贯通气实施的必要性（2）,无创通气的撤离较少被关注及讨论,长期应用无明显不利影响,是自然的撤机过程,序贯通气实施的必要性（3）,在撤机问题上，我们在关注,“,拔管,”,而不是在关注,“,撤机,”,序贯通气缩短,“,带管,”,时间,有创人工气道相关并发症,序贯通气具有必要性,序贯通气的应用范围,在慢性呼吸衰竭急性加重，特别是,COPD,中取得良好效果,Noninvasive ventilation after early extubation in patients recovering from hypoxemic acute respiratory failure:a single-centre feasibility study,Intensive Care Medicine,October 2012,Volume 38,Issue 10,pp 1599-1606.,Girault C,Daudenthun I,Chevron V,et al.Noninvasive ventilation as a systemic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure.A prospective randomized controlled study.Am J Respir Cri Care Med,1999,160:86-92.,全国无创机械通气协作组,.,以,“,肺部感染控制窗,”,为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究,.,中华结核和呼吸杂志，,2006,，,29,：,13-17.,Ferrer M,Esquinas A,Arancibia F,et al.,Noninvasive ventilation during persistent weaning failure:a randomized controlled trial.Am J Respir Crit Care Med 2003;168:7076.,序贯治疗的时机,拔管时机？,国外对,COPD,行序贯通气的研究,序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少,VAP,，缩短住,ICU,时间，,Nava,等的研究发现序贯通气降低患者死亡率,在有创通气早期以,T,管撤机试验为标准，对撤机试验失败的患者行序贯通气,Nava,et al.Noninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Annl Intern Med,1998,128:721-728.,Girault,et al.Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chronic Respiratory Failure.Am J Respir Crit Care Med,1999,160:86-92.,序贯通气,抗感染效果可,痰液引流问题纠正,呼吸肌疲劳仍存在,肺部感染控制窗作为序贯通气切换点,肺部感染控制窗,pulmonary infection control window，PIC window,出现,“,PIC,窗,”,时,痰液引流问题已得到较好解决,严重呼吸衰竭得以纠正,仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常,出窗后继续有创通气可能招致,VAP,PIC,VAP,Pulmonary Infection,肺部感染控制窗的判断标准,支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影,痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在,II,度,*,以下,同时至少伴有下述指征中的1项,外周血白细胞计数低于10000个/,mm,3,或较前下降2000个/,mm,3,以上,体温较前下降并低于38,C,以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究,全国无创机械通气协作组,国内,12,家综合医院的呼吸或内科重症监护治疗病房（,RICU/MICU,）参加,入选标准：因,型呼吸衰竭进入,ICU,行有创通气的患者,1,.,年龄,85,岁。,2.,符合,1997,年中华医学会呼吸病学分会制定,的,COPD,的诊治规范（草案）,中关于,COPD,的,诊断标准。,3.,近,1,年内生活能基本自理。,4.,支气管,-,肺部感染加重致,AECOPD,。,5.,经有创通气及抗感染等治疗后出现,PIC,窗,。,排除标准,1.,严重的心、脑、肝、肾功能衰竭。,2.,严重营养不良。,3.,严重且难以纠正的电解质紊乱,。,4.,导致无法佩戴鼻（面）罩的上气道或面部,损伤,。,5.,出现,PIC,窗时咳嗽反射极弱或咳痰无力。,6.,不能配合,NIPPV,研究流程,经选择的,COPD,急性发作插管患者,90,例,积极抗感染，,有创机械通气,序贯撤机组,47,例,常规撤机组,43,例,撤机标准,撤机,出现,达到,PIC,窗,不出现,排除,随机分组,结果,结论,以,PIC,窗为切换点行有创,-,无创序贯性机械通气治疗,AECOPD,并严重呼吸衰竭患者,缩短有创通气时间,减少,VAP,发生,降低病死率,序贯通气实施的必要性,无创正压通气是,AECOPD,患者早期拔管的有效手段,。,推荐级别：,B,级,对于支气管,-,肺部感染为诱发加重因素的,AECOPD,患者，可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点,。,推荐级别：,B,级,AECOPD,患者的机械通气指南（,2007,）中华医学会重症医学分会。,以肺部感染控制窗为切换点行序贯通气的局限性,支气管肺部感染不是,COPD,急性加重的主要诱因,出现,PIC,窗时患者,呼吸力学状况,严重紊乱,一般状况过差,已行气管切开,序贯通气策略的实施,撤机前的评估,上机前的心肺功能,营养状况,对无创通气可能的依从性进行评估,对无创通气支持的水平进行估测,综合,治疗，气道管理，抗感染，营养支持,病例分析,-,病史,张,xx,，男，,73,岁,主因,“反复咳嗽、咳痰,30,余年，加重伴意识障碍,2,天”入院。,既往高血压病史,20,余年，冠心病病史,7,年，糖尿病病史,5,年，脑梗塞病史,1,年。吸烟,50,年，,30,支,/,天。,病例分析,-,查体,入院查体：,T 38.0,，,P 70,次,/,分，,R 18,次,/,分，,BP 135/76mmHg,镇静状态，口唇轻度紫绀，,7.5,号气管插管置入，距门齿,23cm,，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音；心界向右下扩大，心律齐，腹部查体（,-,），双下肢轻度可凹性水肿。,病例分析,-,辅助检查,动脉血气分析：,PH 7.29,，,PO2 81.3mmHg,PCO2 99.3mmHg,BE 17.3mmol/L.,血常规：,WBC 9900/mm3,，,Neut,76.2%,，,HGB 87g/L,。,生化：肝肾功能,电解质正常。,NT-proBNP 4911pg/ml,，,PCT 0.34ng/ml,。,病例分析,-,诊断,慢性阻塞性肺疾病急性加重,II,型呼吸衰竭,肺性,脑病,冠状动脉粥样硬化性心脏病,心功能,II,级,高血压,病,3,级，极高危,2,型糖尿病,病例分析,-,治疗,给予,气管插管、呼吸机辅助通气,泰能联合拜复乐抗感染,加强痰液引流、多索茶碱、复方异丙托溴胺、布地耐德雾化,营养等对症支持治疗。,病例分析,SIMV,（,PC,）,+PS,模式,F 16,次,/,分，,FIO2 60%,，,PC=PS=20cmH,2,O,治疗后,7,天,支气管-肺部感染影较前明显,吸收,痰,量较前明显减少，痰色转白或变,浅,拔管前血气分析：,PH 7.376,，,PO2,105mmHg,PCO2 62.6mmHg,BE 9.6mmol/L,血常规：,WBC,6820/mm3,，,Neut,81.2%,，,HGB,88g/L,。,体温正常。,病例分析,-,胸片,病例分析,-,拔管,参考标准：,SIMV,频率,10-12,次,/min,PSV 10-12 cm H2O,。,序贯治疗,住院第,7,天成功拔管,更改,为鼻导管和,间断无创呼吸机辅助通气,病例分析,-,预后,住院,14,天成功出院。,序贯通气实施的必要性,无创正压通气是,AECOPD,患者早期拔管的有效手段,。,推荐级别：,B,级,对于支气管,-,肺部感染为诱发加重因素的,AECOPD,患者，可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点,。,推荐级别：,B,级,-,AECOPD,患者的机械通气指南,(2007),中华医学会重症医学分会,谢 谢,14 三月 2025,