早产儿营养支持策略.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,全程营养管理,提升生存质量,.,主要内容,早产儿营养管理面临新挑战,早产儿营养管理应重“质”保“量”,早产儿全程营养管理,早产,一个真正的全球性问题,早产是新生儿死亡的首要原因,据估计，每年有,1500,万例早产婴儿，且这一数字仍在上升,每年有超过,100,万例婴儿死于早产并发症,低收入国家，平均,12%,的婴儿出生过早,；,较高收入国家为,9%,WHO.,早产,实况报道 第,363,号,.2013,年,11,月,www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/zh/,中国,早产儿大国,印度：3,519,100,2.中国：1,172,300,3.尼日利亚：773,600,4.巴基斯坦：748,100,5.印度尼西亚：675,700,WHO.,早产,实况报道 第,363,号,.2013,年,11,月,www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/zh/,6.,美国：,517,400,7.,孟加拉国：,424,100,8.,菲律宾：,348,900,9.,刚果民主共和国：,341,400,10.,巴西：,279,300,早产数量最高的,10,个国家：,大多数早产儿是适于胎龄儿，尽管在出生时体重低，但在胎儿期的生长发育是适宜的，他们没有像小于胎龄儿那样受到宫内营养不良事件的影响,。,然而,，出生以后的情况就不容乐观了，各种合并症、不良的环境因素和营养摄入不足使他们生长发育落后，有相当一部分在校正胎龄足月时成为“小于胎龄儿”,。,对,这些早产儿来讲，给他们造成伤害的不良事件不是发生在宫内，而是发生在宫,外。,早产儿体重增长过快会损害远期健康,低出生体重儿非蛋白能量摄入过多，过快的追赶生长与肥胖、,高血压、,2,型糖尿病和心血管疾病的发生有关,。,如果,SGA,追赶生长较快，肥胖的风险较高，尤其内脏脂肪的聚积，会导致成年慢性疾病的发生。,生长发育迟缓,早期营养不良 神经预后不良,成年慢性疾病,营养债难以偿还！,早期营养决定生命质量,中国早产儿面临的最大挑战,-,高,EUGR,率,Clarck RH,et al.Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates.Pediatrics 2003;111:986-90.,早产儿营养调查协作组,.,新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查,974,例报告,.,中华儿科杂志,.2009;47(1):12-17.,1,2,EUGR:-,影响生长发育,-,对神经系统发育影响是不可逆的,中国,EUGR,率高于美国,早产儿,EUGR,发生与营养状况密切相关,营养状况是影响早产儿生长发育的最重要因素,钟庆华等.新生儿重症监护室中早产儿营养状况及宫外生长发育迟缓的危险因素.中国当代儿科杂志.2012;14(1):20-23.,2007-2008NICU,中早产儿早期营养状况和发生,EUGR,的危险因素回顾性研究,(N=110),EUGR,非,EUGR,早产儿生长速率与,神经发育和生长结局密切相关,Ehrenkranz RA,et al.Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants.Pediatrics.2006 Apr;117(4):1253-61.,随体重增加，,18-22,个月期间的脑瘫、,MDI70,、,PDI70,、神经发育障碍、神经系统检查异常、再住院显著降低,美国,NICU,超低出生体重儿多中心队列研究,(N=600),将婴儿按住院期间生长速率分为由低至高的,4,个等级,营养管理的重要性,营养摄入,不足,生长迟缓,神经认知,发育障碍,早产儿营养管理面临新挑战,在关注提高早产,/,低出生体重儿存活率的同时，要考虑如何为他们提供,充足而安全的营养,以帮助其在快速生长的同时，,提升生存质量,并获得,良好的远期预后,早产儿理想的生长目标,优,“,质,”,足,“,量,”,AAP,2009,ESPGHAN,，,2010,量,：体重增长速率,质,：体质结构和功能,欧洲儿科胃肠、肝病与营养学会,：为早产儿提供,营养素,的,质,和,量,要满足类似于胎儿在宫内的生长和与之相符的满意的功能状态。,美国儿科学会,：应给予充足和均衡的营养素使早产儿的,生长速率,和,体重增长的成分,接近相同胎龄的正常胎儿。,营养摄入要保“质”保“量”,蛋白质的重要性,适宜的,能量,/,蛋白质比值,与摄入充足能量同等重要,在摄入,足量蛋白质,前提下，适宜能量摄入为,110,135,kcal/kgday,出现生长迟缓时，单纯增加能量摄入,不能解决问题,容易被忽略的是摄入,蛋白的“质”,也会影响蛋白的吸收,脂肪,摄入脂肪的“量”和,“质”,也会影响早产儿的生长和身体组成,添加中链脂肪酸,ESPGHAN Committee on Nutrition.Enteral nutrient supply for preterm infants:commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition.J Pediatr Gastroenterol Nutr.2010 Jan;50(1):85-91.,Kashyap,S.and Heird,W.C.,In:Raiha,N.C.R.(ed.),Protein Metabolism,During Infancy,Raven Press,New York,1994,蛋白摄入与体重增长的变化,蛋白摄入,早产儿蛋白摄入与体重增长成正相关,早产儿蛋白和能量需求,(,肠内营养,),体重,(g),蛋白,(g/kg/d),能量,(kcal/kg/d),蛋白,/,能量,(g/100 kcal),500-700,4.0,105,3.8,700-900,4.0,108,3.7,900-1200,4.0,119,3.4,1200-1500,3.9,125,3.1,1500-1800,3.6,128,2.8,1800-2200,3.4,131,2.6,Ziegler EE,Nutrient requirements of premature infants 2007 Nestle,Nutr Workshop Ser Pediatr Program,Vol 59,pp 161-176,早产儿全程营养管理,第一阶段：,-,肠外营养,-,肠道启动,第二阶段：,喂养过渡,:,增加肠内营养，减少肠外营养,第三阶段：,肠内营养,(,后期,),第四阶段：,出院后,早产儿肠外营养,Q:,为什么需要肠外营养,?,A:,因为未成熟的肠道不能吸收足量肠内营养,Q:,哪些早产儿需要肠外营养,?,A:,所有出生体重,1800 g,的选择性应用,),VLBW,的肠外营养,生后,2,小时内开始输注氨基酸,从,3 g/kg/d,开始,(,最少,1.5 g/kg/d),，增加至,3.5 g/kg/d,生后,24,小时内开始使用脂肪乳剂，从,1.0 g/kg/d,开始，增加到,2.0 g/kg/d,葡萄糖输注速率从,4 mg/kg/min,开始，血糖维持正常下每日增加,1-2 mg/kg/min,肠内营养未达到全量的,90%,时不要停止,TPN,VLBW,的喂养策略,生后第一天或第二天开始喂养,从少量开始,e.g.,2 cc/8hrs,监测胃潴留,胃潴留减少后缓慢增加奶量（喂养频率或量）,不要因为偶尔出现的较多潴留而随意停止喂养,注意胎粪的排出,目标：,肠外 肠内,管饲 经口,肠道启动,目的：,促进肠道成熟,未成熟肠道：,细胞少,酶活力不足,肠道通透性增加,肠道动力不足和失调,易罹患,NEC,缺乏正常菌群,肠道启动的时机,Q:,何时开始,?,A:,生后当天或第二天,Q:,为何要早开奶？,?,A:,延迟喂养只会延缓肠道的成熟并导致萎缩,Q:,早开奶会增加,NEC,风险吗,?,A:,不会，反而降低,NEC,和败血症风险,肠道启动的方式,Q:,用什么？,A:,母乳,Q:,为什么,?,A:,母乳能安全有效的启动肠道,Q:,何时加量,?,A:,当胃潴留开始减少,Meinzen-Derr J,et al.Role of human milk in extremely low birth weight infants,risk of necrotizing enterocolitis or death.J Perinatol 2009;29:57-62.,天（年龄）,无,NEC,的存活婴儿比例,母乳喂养量与婴儿存活率呈正相关,人乳喂养量与极低出生体重儿出生后,2,周内,NEC,或死亡风险的降低呈剂量相关,喂养过渡,问题,1,、加奶速度？,2,、何时开始强化母乳？,3,、何时停止,TPN,？,喂养的进度,Morgan J 2013,系统评价,7,项,RCT,，,964,名早产儿,渐进式肠内喂养：,5-7,天内超过最小肠内喂养量,(24 ml/kg,d),，每天增加,15-20 ml/kg,Meta,分析结果：,延迟,肠内喂养（出生,5-7,天后）与,尽早,肠内喂养（,4,天内）对,NEC,及全因死亡,风险的影响并,无显著差异,Morgan J,et al.Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants.Cochrane Database Syst Rev.2013 May 31;5:CD001970.,早产儿母乳喂养的优越性,近期益处：促进胃肠功能成熟、降低院内感染、,NEC,和,ROP,患病率。,远期益处：促进神经运动发育和减少代谢综合征的风险。,母乳为何需要强化,?,对于胎龄,34,周、出生体重,2000,克或有营养不良高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养,不能满足,其蛋白质及多种营养素的需求，生长速度较慢,母乳仅能提供早产儿所需要,蛋白量,的,1/3,和一部分,营养素,。,母乳内,钙磷,含量较低，这些矿物质的不足会刺激破骨细胞释放骨钙以维持正常血清钙浓度，造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。,王丹华,.,早产儿营养管理面临的挑战,.,中华儿科杂志,.2012,50(5):321-325.,指南推荐,强化母乳,ESPGHAN,肠内营养支持共识,2010,：,“在,强化,添加必须营养素以满足需求的,前提,下，建议以,母乳,作为早产儿的,标准,营养支持方法。”,AAP,和,ESPGHAN,均推荐母乳喂养的低出生体重早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂以满足其快速生长的营养需求。,中国,早产,/,低出生体重儿喂养建议,建议添加时间：早产儿耐受,100ml/(kgd),的母乳喂养后。,补充强化剂后的母乳,更适合早产儿营养需求,营养成分,未强化的早产母乳,强化早产母乳,(FM85),能量,(kcal),70,88,蛋白质,(g),1.8,2.6,脂肪,(g),4.0,4.0,碳水化合物,(g),7.0,10.6,钙,(mg),22,73,磷,(mg),14,48,母乳,+,强化剂与未强化早产母乳的主要成分（单位,/100ml,）,Taeusch HW,et al.Avery,Diseases of the Newborn.8st Ed.2004.,使用母乳强化剂有利于早产儿体重增长,Kuschel CA,Harding JE.Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants.Cochrane Database Syst Rev.2004;(1):CD000343.,8,项临床研究结果的荟萃分析结果证实：,母乳强化剂使用组较不使用强化剂的对照组更有利于早产儿体重增长,早期积极强化母乳令早产儿获益更多,母乳强化剂应用研究协作组,.,早产儿母乳喂养强化方法的探讨,.,中国新生儿科杂志,.2014;29(1):9-13.,2009-2011,年中国,4,家三甲医院,NICU,回顾性队列研究,(N=67),P=0.013,P=0.012,晚强化组,SGA,比例在出院时较出生时明显较早强化组多,慢强化组,SGA,比例在出院时较出生时明显较快强化组多,母乳,+,强化剂喂养的早产儿,院内感染率低,母乳强化剂应用研究协作组,.,母乳强化剂在早产儿母乳喂养中应用的多中心研究,.,中华儿科杂志,2012,年,5,月第,50,卷第,5,期,强化母乳喂养组院内感染发生率明显低于对照组,指南推荐：早产儿配方奶,补充母乳对早产儿营养需要的不足,保留了母乳的许多优点,使蛋白质、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收,适当提高热量,强化了多种维生素与矿物质,早产,/,低出生体重儿喂养建议,.,中华儿科杂志,.,2009;47(7):508-510.,早产儿配方奶的优点,蛋白质含量高,约,2.7,3.0 g/100 kcal,乳清蛋白与酪蛋白比例为,6:4,或,7:3,足量、易吸收的脂肪,必需脂肪酸含量和比例适宜,中链脂肪酸占,40,有些配方强化了长链多不饱和脂肪酸，使其达到母乳含量，利于早产儿神经系统的发育,王丹华,.,早产,/,低出生体重儿喂养建议,解读,.,中华儿科杂志,.,2009;47(7):513-516.,碳水化合物,40,50,乳糖,50,60,多聚葡萄糖,供给所需热量，而不增加血渗透压,强化维生素和矿物质,VitA,、,VitD,、,VitE,、,VitK,等,钙、磷、铁、钠、铜、硒等,满足快速生长和骨骼矿化的需要,早产儿配方乳符合早产儿营养需求,营养成分,早产过渡母乳,(,产后,6-10,天,),早产成熟母乳,(,产后,22-30,天,),早产儿配方乳,能量,(kcal),60-72,64-74,80-81,蛋白质,(g),1.85-19.5,1.4-1.6,2.2-2.4,脂肪,(g),2.8-4.0,2.9-4.3,4.1-4.3,碳水化合物,(g),5.8-6.8,6.3-7.1,8.6-9.0,钙,(mg),24.8-39.2,23.6-34.0,134-146,磷,(mg),10.8-19.5,6.82-11.78,67-73,不同乳类的主要成分（单位,/100ml,）,Tsang RC,et al.Nutrition of the preterm infant,scientific basis and pratical guidelines.2nd Ed.Cincinnati:Digital Educational,2005:311-382,身长,早期积极营养治疗降低早产儿,EUGR,，给早产儿更多获益,王学敏,朱艳萍,王莉.积极营养支持策略对早产儿宫外发育迟缓的影响.中国当代儿科杂志.2013;15(12):1054-1058.,既往营养方案组：出生,24 h,后开始肠内营养，喂养不耐受时禁食,早期积极营养治疗组：出生,24 h,内即开始肠内营养，微量喂养代替禁食,早产儿生后早期积极营养支持措施的实施，有效改善了早产儿住院期间的营养状况，降低,EUGR,的发生率,强化营养令早产儿神经发育更佳,队列研究,(n=95),，采用,WISC-R,简化表格测量,Isaacs EB,Morley R,Lucas A.Early diet and general cognitive outcome at adolescence in children born at or below 30 weeks gestation.J Pediatr.2009 Aug;155(2):229-34.,早产儿随访至,8,岁时强化营养组各项,IQ,均较标准营养组高,标准营养：未强化的母乳，或足月婴儿配方,强化营养：强化了蛋白质、能量、矿物质和微量元素的早产儿配方奶,为什么出院后仍需强化营养？,大多数小胎龄早产儿出院时还未达到预产期，他们生后早期在能量和蛋白质方面已有较大的累积缺失,1,早产儿,出院后,的,早期追赶性生长,对于身高、体重和神经发育起到,至关重要,的作用,2,头围的早期追赶关键窗口期在,0-1,岁，身高则是,0-3,岁,对于生长滞后的婴儿，追赶性生长的机会并不多，如果错过早期追赶性生长，之后将难以弥补,王丹华,.,早产儿营养管理面临的挑战,.,中华儿科杂志,.2012,50(5):321-325.,ESPGHAN Committee on Nutrition.Feeding preterm infants after hospital discharge:a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition.J Pediatr Gastroenterol Nutr.2006 May;42(5):596-603.,为什么出院后仍需强化营养？,早产儿出院后的营养需求,早产儿需要比普通配方奶粉含量更高的能量、蛋白质、长链多不饱和脂肪酸、矿物质和微量营养素,早产儿体重增长过多过快反而对远期健康产生不利影响，例如增加成人期高血压、心血管疾病、,2,型糖尿病等患病风险,ESPGHAN Committee on Nutrition.Feeding preterm infants after hospital discharge:a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition.J Pediatr Gastroenterol Nutr.2006 May;42(5):596-603.,既往的营养支持策略,并不适用于早产儿出院后营养管理,既往的营养支持策略,：,重视早产,/,低出生体重,儿住,院期间营养，而当其达出院标准时即转为,未经强化,的母乳或,足月配方奶,喂养。,不适用的原因,：,这种营养方案,不能填补,早产,/,低出生体重儿生后早期在能量和蛋白质方面的累计缺失，,不能满足,追赶性生长的需求。,早产,/,低出生体重儿喂养建议,.,中华儿科杂志,.,2009;47(7):508-510.,如何帮助早产儿完成追赶性生长？,给予出院后早产儿强化营养配方至校正年龄,9-12,个月,欧洲儿科胃肠病肝病与营养学会,美国儿科学会,给予较大,/,出院后早产儿 强化营养配方喂养至少至 出生后,40,周，甚至,52,周,早产儿出院后配方奶,满足早产儿出院后营养需求,营养成分,早产成熟母乳,(,产后,22-30,天,),足月成熟母乳,(,产后,30,天,),早产儿出院后配方奶,婴儿配方奶,能量,(kcal),64-74,56-72,72-74,67.2-68.0,蛋白质,(g),1.4-1.6,1.05-1.35,1.85-1.90,1.45-1.69,脂肪,(g),2.9-4.3,3.0-3.8,3.4-4.1,3.5-3.6,碳水化合物,(g),6.3-7.1,6.2-7.2,7.7-8.0,7.3-7.6,钙,(mg),23.6-34.0,20-28,77-90,51-53,磷,(mg),6.82-11.78,12.40-17.36,46-49,28-36,不同乳类的主要成分（单位,/100ml,）,Tsang RC,et al.Nutrition of the preterm infant,scientific basis and pratical guidelines.2nd Ed.Cincinnati:Digital Educational,2005:311-382,出院后强化营养,帮助早产儿实现追赶性生长,出院后早产儿应用强化营养配方,较足月儿配方喂养效果更好,研究结果,研究者和发表时间,体重增长更快,Lucas,et al.,2001,Carver,et al.,2001,身长增长更快,Lucas,et al.,2001,Carver,et al.,2001,头围增长更快,Carver,et al.,2001,出院后早产儿喂养营养强化配方,可获得良好生长发育,Lucas A,et al.Randomized trial of nutrient-enriched formula versus standard formula for postdischarge preterm infants.Pediatrics.2001 Sep;108(3):703-11.,喂养,9,个月后，出院后早产儿配方喂养组较普通配方组体重明显更重,P=0.012,喂养,9,个月后，出院后早产儿配方喂养组较普通配方组身高明显更高,P=0.005,出院后体重增长,与神经系统发育成正相关,Belfort MB,et al.Infant Growth Before and After Term:Effects on Neurodevelopment in Preterm Infants.Pediatrics 2011;128:e899-06.,校正后相关性,Bayley,分值,足月至,4,月龄期间体重增长每增加,1,个,z-score,18,月龄时,PDI,增加,1.7,分,PDI：,Psychomotor Development Index,（精神运动发育指数）,澳大利亚,2001-2005,间出生的,33,周胎龄的早产儿（,N=613,）,出院后营养管理策略宜个体化,婴儿生长的影响因素,个体差异很大,根据出院时不同情况给予不同营养方案：,小于胎龄儿,(SGA),母乳喂养：母乳,+,强化剂,母乳不足或非母乳喂养：出院后配方,/,早产儿配方，至少喂养至校正胎龄,40,周,-52,周,适于胎龄儿,(AGA),：尽可能母乳喂养,王丹华,.,早产儿营养管理面临的挑战,.,中华儿科杂志,.2012,50(5):321-325.,追赶性生长,胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间营养、出院前生长状况,出院后强化营养时间,一般至校正月龄,3-6,个月,根据早产儿体格生长各项指标在同月龄的百分位数，最好达到,25,百分位，但不超过,75,百分位，而且要看个体增长速率是否满意,理想的追赶性生长：体重、身长、头围匀称增长,建立早产儿出院后随访系统,目标：,帮助更多早产儿获得良好预后,途径：,建立个性化营养,-,喂养规划,早产,/,低出生体重儿营养管理目标,满足生长发育的需求,促进各组织器官的成熟,预防营养缺乏和过剩,保证神经系统的发育,早产,/,低出生体重儿喂养建议,.,中华儿科杂志,.,2009;47(7):508-510.,谢谢！,