重度哮喘诊治和机械通气ppt课件.ppt

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,重症哮喘治疗和机械通气,重度哮喘发作约占住院哮喘病人的,10,，病死率高达,9-38,，是临床医师面临的一个难题,相关术语,哮喘持续状态,Status asthmaticus,潜在致死性哮喘,Potentially fatal asthma,难治性急性重症哮喘,Severe acute intractable asthma,突发致死性哮喘,Sudden onset fatal asthma,突发窒息性哮喘,Sudden asphyxic asthma,概 况,支气管哮喘急性发作时病情严重程度的分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,步行、上楼时,稍事活动,休息时,体位,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,讲话方式,连续成句,单词,单字,不能讲话,精神状态,可有焦虑，尚安静,时有焦虑或烦燥,常有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊,出汗,无,有,大,汗淋漓,呼吸频率,轻度增加,增加,常,30,次,/min,辅助呼吸肌活动,及,三,凹征,常无,可有,常有,胸腹矛盾,运动,哮鸣音,散在，呼吸末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫,减弱、乃至无,脉率（次,/min,）,100,100,120,120,脉率变慢或不规则,奇脉,无，,10 mmHg,可有，,10,25 mmHg,常有，,25 mmHg,无，提示呼吸肌疲劳,使用,2,激动剂后,PEF,预计值或个人最佳值,%,80%,60%,80%,60%,或,100 L/min,PaO,2,(,吸空气,mmHg),正常,60,60,PaCO,2,(mmHg),45,45,45,SaO,2,（吸空气,%,）,95,91,95,90,PH,降低,呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字,呼吸频率,30,次,/,分，心率,120,次,/,分,有明显的,“,三凹征,”,，两肺哮鸣音响亮；,常有,“,肺性奇脉（,puls paradoxus pulmonale),”,常规应用,2,受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，,PEF,预计值的,50,；,吸空气时动脉血气分析结果：,P,O260 mmHg,PCO245 mmHg,SO290%,重度支气管哮喘发作的诊断依据,支气管哮喘急性发作时动脉血气分析的变化,PH,PaO2,PaCO2,轻度,正常,正常,中度,正常,重度,正常,危重,I,型,II,型,名 称 缓发持续型 突发急进型,比 例 较常见 较少见,易发人群 女性、各年龄组男性、青年,病 史 长期哮喘控制不良 哮喘症状较轻,气道慢性炎症 明显 不明显,支气管痉挛 不明显 明显,首选药物 大剂量激素,2,激动剂,机械通气,数天,24h,致死哮喘发作的类型,致敏原或其他致喘因素持续存在,呼吸道感染未能控制,因脱水，痰液粘稠，阻塞气道,对,2,受体激动剂,“,失敏,”,或气道反应性反跳性增高,病人的情绪过度紧张,糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快,严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒,重度哮喘发作的常见原因,气道阻力,呼吸做功,各种诱因,气道炎症,支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液阻塞,气道狭窄,V/Q,失调,低氧血症,耗氧量,CO2,产生,呼吸衰竭,致命性心律失常,反应性肺动脉高压,重度哮喘发作时的病理生理,重度哮喘发作的治疗,(,一,),常规治疗方法,哮喘急性发作的程序化治疗,初始治疗,吸入快速起效,2,激动剂（常用雾化疗法），第,1,小时内每,20,分钟用一次,吸氧，使血氧饱和度,90%,（儿童,95%,）,有应用全身激素的指征者（病人近期口服皮质激素,严重发作等），应及时给予全身性皮质激素。,联合应用其他平喘药物（茶碱类,抗胆碱类等）,初始检查和评估,病史,体格检查、,PEF,或,FEV,1,、血氧饱和度、动脉血气（重度急发者）,中度发作,（,表现：,开始治疗后有所改善，仍有中度症状,哮鸣音和辅助呼吸肌动用,PEF,达,60,80%,预计值或个人最佳值）,吸入短效,2,激动剂和抗胆碱能药物（,1,次,/,小时）,考虑全身性使用皮质激素,联合应用其他平喘药物（茶碱类,抗胆碱类等）,重度发作,（,表现：,在初始治疗后无改善,在休息时有重度气促和喘息,辅助呼吸肌肉动用和三凹征,PEF90%(,儿童,95%),全身性皮质激素,联合应用其他平喘药物（茶碱类,抗胆碱类等）,考虑使用次选的平喘药物（注射用,2,激动剂,硫酸镁等）,（治疗,1-3,小时后）,显著改善的标准,最后一次吸入药物后的作用能维持,60,分钟以上,无呼吸困难,体格检查正常,PEF,70%,呼吸空气血氧饱和度,90%,（儿童,95%,）,部分改善的标准,轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人,体检：哮鸣音,辅助呼吸肌动用,胸骨上窝凹陷,PEF,70%,血氧饱和度无改善,无改善或恶化的标准,严重气促和喘息,嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人,满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡 呼吸音明显减弱,辅助呼吸肌动用,三 凹征,PEF,30%,或无法检测,PaCO,2,45,，,PaO,2,60,（治疗,1-3,小时后）,回家处理,继续规律吸入,2,激动剂考虑口服皮质激素递减疗法,指导正确用药（尤其是吸入药物的使用方法）,建立随访和长期治疗的计划,住院治疗,吸入短效,2,激动剂和抗胆碱能药物（,1,次,/2,小时）,吸氧,全身性皮质激素,联合应用其他平喘药物（茶碱类,抗胆碱类等）,考虑使用次选平喘药物（注射用,2,激动剂,硫酸）,监测临床表现,PEF,血氧饱和度及血茶碱浓度,防治并发症,入住,ICU,治疗,（同住院治疗）,密切观察病情变化,意识清楚者可以试用无创正压通气,考虑气管插管和机械通气（参考有关章节）,6-12,小时后无改善,要达到哮喘的控制:,%改善,100,Woolcock,ERS 2000,Years,Months,Days,Weeks,没有夜间症状,PEF am,FEV,1,AHR,不用短效,2激动剂,重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较,来源,进入水量,(ml),正常人 哮喘病人,来源,排出水量,(ml),正常人 哮喘病人,饮水,1200 400,尿,1000 300,食物中水,1000 250,粪,500 100,内生氧化水,300 50,呼出气,500 1300,汗液,500 1000,合计,2500 700 2500 2700,氧疗,建立静脉通道，纠正脱水,急性心肌缺血,/,充血性心力衰竭,慢性阻塞性肺病的急性加重期,上气道阻塞（,UAO,）,/,气道异物,肺栓塞,气胸,哮喘合并肺炎,需与重度哮喘发作相鉴别的疾病,以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入,皮下或静脉用药（尽量少用）,经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入,MDI,储雾罐（,spacer),2,受体激动剂,严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用,就诊前过量使用,2,受体激动剂，心率,120,次,/,分者,不宜再使用,静脉注射,2,受体激动剂可能引起严重的低钾，应,及时补充钾盐,最好作心电监护,应用,2,受体激动剂的注意事项,负荷剂量：,4-6mg/kg,缓慢静脉注射,维持剂量：,以每小时,0.5-0.8mg/kg,的速率静滴,注意事项：,老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用,甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响,茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与,2,受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害,氨茶碱,作用机理,:,1,、多环节抗炎,2,、减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿,3,、增强,2,激动剂对气道平滑肌的松弛作用,4,、稳定溶酶体膜,5,、抗过敏等,使用原则,:,1,、早期,2,、足量,3,、静脉给药,4,、短程,制剂选择：,甲强龙和琥珀酸氢考首选,糖皮质激素,原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人,激素量不可过大,有下列情况之一者，所需激素量较大：,（,1,）以前较长时间应用激素或正在应用激素者,（,2,）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者,使用糖皮质激素的注意事项,P0.01(,与治疗前相比,),FEV1,改善率(),*,*,*,*,*,*,*,*,*,Haskell et al,1983,显然大剂量,(125 mg,，每,6,小时一次,),更适用于严重哮喘发作,甲泼尼龙促进呼吸道通畅，提高通气能力,25,例哮喘持续状态病人随机分组，,分别使用下列剂量的甲强龙静注,(,每,6,小时一次，连用,3,天）,15 mg-40 mg-125 mg,125 mg,组第一天治疗结束时，,FEV1,就有显著改善,40 mg,组在第二天治疗中，,FEV1,有显著改善,15 mg,组在第三天治疗结束，,FEV1,有显著改善,达峰快，,15,分钟即达血浆峰值浓度,起效迅速，,1,小时即可发挥疗效,盐皮质激素作用弱,HPA,抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能,无显著影响,快速缓解支气管痉挛，提高通气能力,显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用,甲强龙治疗重度哮喘发作的优点,纠正酸碱平衡,控制感染,重度哮喘发作易于并发感染的原因：,气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅,糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力,氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用,抗生素的选择原则：,静脉给药,先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案,注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,重度哮喘发作的治疗,(,二,),非常规治疗方法,使用方法：,盐酸肾上腺素,1mg,加入,500,1000ml,葡萄糖液内静脉滴注，每日,1,2,次,异丙肾上腺素,1,2mg,加入,500ml,液体静滴。,注意事项：,滴速,15,30,滴,/min,密切观察心率、心律与血压,严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用,以上两药不宜同时应用,忌与碱性药物配伍,适应证：,年龄,30,次,/,分,辅助呼吸肌活动及三凹征,常有,胸腹矛盾运动,哮鸣音,响亮、弥漫,减弱、乃至无,脉率,120,次,/,分,脉率变慢或不规则,奇脉,常有，,25mmHg,无，提示呼吸肌疲劳,使用,2,激动剂后,PEF,占预计值比例或个人最佳值,60%,或,100L/,分或作用时间,2h,动脉血氧分压,45mmHg,氧饱和度,90%,PH,降低,Figure 2-4.,Lung taken at autopsy from a patient who died of asthma.Note that the lung is still expanded because of the presence of trapped air.Extensive plugging of airways by mucus is evident throughout the specimen.(,Courtesy of,Webb Waring Institute,Denver,CO.),Taking your breath away.,Left:A normal lung is clear.,Right:the molecule IL-13 may trigger mucus production and airway tightening,as shown in a patient who died of an asthma attack.,CREDITS:(LEFT)WARNOCK ET AL.,PRACTICAL PATHOLOGY OF CHEST DISEASE,1996;(RIGHT)MARTHA WARNOCK,Mechanical Ventilation,WORK OF BREATHING,LUNG INJURY,GAS EXCHANGE,无创机械通气（,NIMV,）,NIMV,在急性呼吸衰竭中的应用渐趋增多，若能正确应用，能够减少插管机械通气的需要。但应用病例有限，目前尚不推荐普遍应用于急性哮喘。有人认为，,NIMV,应用不当延误及时插管也可能增加病死率。强调在使用,NIMV,的同时，应做好插管通气的各种准备，以应付意外。,非侵入性正压通气,(NIPPV),由于气管插管具有一定的并发症，且气道阻力可明显增加，重症哮喘者应尽早应用鼻或口,(,鼻,),面罩机械通气。最理想的是先使用简易呼吸囊随患者的呼吸进行较高氧浓度的人工辅助呼吸，待患者适应，酸中毒缓解后再行呼吸机的辅助通气，则更为安全。现提倡,CPAP,联合压力支持通气（,PSV,）。其方法为：起始,CPAP,水平为,0,，,PSV,为,10cm H,2,O,。患者逐渐适应后，调节,CPAP,为,5 cmH,2,O,，以后,PSV,逐步增加以达到最大呼气潮气量（,VT,）,7 ml/kg,，呼吸频率,25,次,/,分。,问题在于：,1.,在危重哮喘，紧扣面罩，患者常觉憋气更严重而不能耐受；,2.,由于患者呼吸频率快、焦虑烦躁，人机协调不好；,3.,胃肠胀气时增加胃内容物吸入的危险性；,4.,张口呼吸时，易出现气道分泌物干燥。另外，面罩不利于分泌物清除；,5.,不利于气道给药。,下列情况不宜进行,NIPPV,：,1.,收缩血压,90mmHg,或应用升压药物；,2.,心电图显示心肌缺血或严重心律失常；,3.,昏迷、抽搐或需建立人工气道以清除分泌物；,危及生命的低氧血症。,气管插管进行机械通气,目前多主张低通气、低频率、可允许性高碳酸血症（,PHC,）的通气方式。虽然各类文献中并未阐明最高安全的,PaCO,2,及最低安全的,pH,安全范围，但许多报告指出，,PaCO,2,80,100mmHg,及,pH,值为,7.15,要比由于过高的通气压力所造成的肺损伤更为安全。,也有学者认为，,PHC,时主要注意的应当是,pH,值，而并非,PaCO,2,的水平。呼吸器参数起始设置为：潮气量,8,10 ml/kg,，频率,10,15,次,/,分，每分钟通气量,115 ml/kg,（,8,10L,），呼气末正压（,PEEP,）,=0 cmH,2,O,，吸呼比,1:3,。通过调整吸气流速，或采用,auto-flow,方式，在保持较合适的每分钟通气量的前提下，尽可能保持吸气末平台,0.05,及时机械通气组,9,43.6 10.83,3,6,7.89 2.09,P0.05,林荣海，等,结果,I,、,II,两组存活率比较,林荣海，等,结果,I,、,II,两组机械通气时间和住院时间比较,林荣海，等,重度哮喘发作的治疗,(,三,),并发症的治疗,诊断：,重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者,头颈部出现皮下气肿,坐位或左侧卧位胸骨左缘第,3,6,肋间出现,Hamman,氏征者,治疗：,自发性气胸,纵隔气肿,迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的,“,活瓣样,”,效应,气胸和纵隔气肿,痰栓形成机理：,气道慢性炎症：哮喘时迷走神经功能亢进，杯状细胞增多，气道内分泌物增多；,哮喘反复发作，纤毛粘液毯传输功能受损，痰液难以咳出,哮喘重度发作时，脱水使痰液粘稠,气道阻塞易继发细菌感染,粘液痰栓阻塞气道,诊断：,重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。,治疗：,纠正脱水，稀释痰液,拍打背部,尽早应用足量糖皮质激素，以减少气道粘痰分泌量,静脉应用有效的抗生素控制气道感染,已建立人工气道的病人应作好气道的湿化,行支气管肺泡灌洗术（,BAL,）,粘液痰栓阻塞气道,这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。,常见原因：,治疗不及时,糖皮质激素用量不足,气道感染未控制,脱水和粘液痰栓阻塞气道,呼吸中枢受抑制（缺氧、,CO2,滁留、镇静剂、麻醉剂、硫酸镁和抗过敏药等,),未给予氧疗或吸氧浓度过高,并发张力性气胸、急性肺水肿、广泛肺不张、或呼吸肌衰竭等,急性呼吸衰竭,机械通气的目的：,纠正缺氧和二氧化碳滁留,避免呼吸肌衰竭,减低耗氧量,清除气道分泌物,维持生命，为病因治疗赢得时间,急性呼吸衰竭,鼻罩或口鼻面罩,建立人工气道，包括经鼻气管插管，经口气管,插管或气管切开等,连接人机的方式,脱管,喉损伤,碱中毒,消化道出血,血压下降,气道出血,气管食管瘘,气压伤,肺部感染,机械通气的并发症,潮气量不宜过大，以免使更多的气体陷闭肺内，增加肺泡,内压，加重肺内通气,/,血流比例失调,当人机呼吸拮抗时，可用安定,10,20mg,或氯胺酮,50mg,静,脉注射,也可以用肌肉松弛剂司可林,50,100mg,加入,5%,葡萄,糖液,100ml,内静脉滴注,气管插导管的内径应大一些，成人不应少于,8mm,。,气道阻力过大时，应及时吸痰，并经呼吸机管道旁附加的,雾化室吸入,2,激动剂或,0.5%,氟烷；,呼吸机最大吸气压不宜超过,50cmH2O,作好气管内湿化，防止粘液痰栓的形成。,机械通气的并发症,带有压力表的简易手控呼吸囊装置,持续气道内正压通气（,CPAP),高频通气（,HFV,）,控制性低通气量辅助呼吸（,Machanical,controlled hypoventilation,MCHV),体外生命支持（膜肺）,辅助呼吸方式,重症哮喘的病死率为：,9%-38%,合并呼吸衰竭时 病死率为：,38,及时合理应用机械通气后致死率：,0,17%,一组,145,例经机械通气治疗后病死率：,16.5%,1,年后,:10.1%,3,年病死率,:14.6%,6,年病死率,:22.6%,重症哮喘发作的预后,年龄,吸烟史,缺乏定期门诊随访,缺乏家庭监护,未遵医嘱吸入激素等,与重度哮喘发作预后有关的危险因素,重度哮喘发作是导致哮喘患者死亡的重要原因,早期、足量静脉给予糖皮质激素,是成功治疗重度哮喘发作的关键措施,及时发现并积极处理重度哮喘发作时的并发症,，可有效改善其预后,重点掌握内容,谢谢！,