达格列净联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗射血分数降低心力衰竭的临床效果.pdf

临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 28 期Clinical effect of dapagliflozin combined with sacubitril valsartan sodiumin the treatment of heart failure with reduced ejection fractionSUN Yang1,MA Bowen2*(1.Cardiology Department,Baoji High-tech Hospital,Baoji 721013;2.Cardiovascular Internal Medicine Department,Xian Gaoxin Hospital,Xian 710075,China)ABSTRACT:Objective To analyze the clinical effect of dapagliflozin combined with sacubitril valsartansodium in the treatment of heart failure with reduced ejection fraction.Methods A total of 98 patients withheart failure with reduced ejection fraction admitted from March 2019 to September 2021 were selected asthe research objects.The patients were randomly divided into control group and observation group,with 49cases in each group.The control group was treated with sacubitril valsartan sodium,and the observationgroup was treated with dapagliflozin on the basis of the control group.The therapeutic effects of the twogroups were compared.Results After treatment,the left ventricular posterior wall thickness at diastole(LVPWD),left ventricular ejection fraction(LVEF),left ventricular end diastolic diameter(LVEDD),leftventricular mass index(LVMI)and left ventricular remodeling index(LVRI)in the observation group werebetter than those in the control group(P0.05).After treatment,the levels of N-terminal pro-brain natriureticpeptide(NT-proBNP),cardiac troponin I(cTnI)and soluble growth stimulating express gene 2(sST2)in theobservation group were lower than those in the control group(P0.05).After treatment,the levels of serumcreatinine(SCr)and blood urea nitrogen(BUN)in the observation group were lower than those in the controlgroup,and the glomerular filtration rate(GFR)was higher than that in the control group(P0.05).The totaleffective rate of treatment in the observation group was higher than that in the control group(P0.05).Conclusion Dapagliflozin combined with sacubitril valsartan sodium in the treatment of heart failure withreduced ejection fraction can effectively improve the cardiac and renal function indexes of patients,reducethe level of serum biochemical factors,and improve the prognosis.KEYWORDS:dapagliflozin;sacubitril valsartan sodium;heart failure with reduced ejection fraction达格列净联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗射血分数降低心力衰竭的临床效果孙杨1，马博文2*（1.宝鸡高新医院心内科，陕西 宝鸡，721013；2.西安高新医院心血管内科，陕西 西安，710075）摘要：目的 分析达格列净联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗射血分数降低心力衰竭的临床效果。方法 选取 2019 年3 月至 2021 年 9 月收治的 98 例射血分数降低心力衰竭患者作为研究对象，随机将其分为对照组和观察组，各 49 例。对照组给予沙库巴曲缬沙坦钠治疗，观察组在对照组基础上联合达格列净治疗。比较两组的治疗效果。结果 治疗后，观察组的左心室舒张期后壁厚度（LVPWD）、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室质量指数（LVMI）及左心室重构指数（LVRI）优于对照组（P约0.05）。治疗后，观察组的 N 端脑钠肽前体（NT-proBNP）、心肌肌钙蛋白 I（cTnI）及可溶性生长刺激表达基因 2 蛋白（sST2）水平低于对照组（P约0.05）。治疗后，观察组的血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）水平低于对照组，肾小球滤过率（GFR）高于对照组（P约0.05）。观察组的治疗总有效率高于对照组（P约0.05）。结论 达格列净联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗射血分数降低心力衰竭能有效改善患者的心、肾功能指标，降低血清生化因子水平，改善预后。关键词：达格列净；沙库巴曲缬沙坦钠；射血分数降低心力衰竭中图分类号：R541.6文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)28-0046-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202328012作者简介：孙杨（1989），女，主治医师，硕士。研究方向：心力衰竭、动脉硬化、心肌病。*通讯作者：马博文，E-mail:.临床医学近年来，随着我国人口老龄化的不断加剧，心血管疾病在临床上的发病率不断升高，而心力衰竭是各种心血管疾病发生的终末阶段，已成为威胁人们生命健康的主要疾病之一，给社会和家庭带来了沉46-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 28 期重的经济压力，也增加了患者的心理负担1。心力衰竭的持续进展促使患者心功能下降，出现射血分数下降等情况，虽然临床给予抗心力衰竭及其他对症治疗等可以改善患者的生存质量，但长期生存率仍不乐观，故而射血分数下降心力衰竭的治疗仍是目前临床研究热点2。近年来临床研究发现，钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（sodium-glucose cotransporters2 inhibition,SGLT2i）能特异性阻断钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（sodium-glucose cotransporters 2,SGLT2）的表达，抑制葡萄糖的转运，减少肾小管上皮对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄，从而降低血糖；除此之外，SGLT2i 还具有改善胰岛素抵抗、血管内皮功能、心肌代谢及对心脏离子通道的影响等多重作用，由此看出，SGLT2i 对心力衰竭不仅有预防作用，也同样具有治疗作用3。达格列净作为 SGLT2i 的代表药物，在治疗心力衰竭方面有着显著作用。沙库巴曲缬沙坦钠是目前临床上的新型抗心力衰竭药物，有着较高的应用价值4。基于以上两种药物作用，本研究给予射血分数降低心力衰竭患者达格列净、库巴曲缬沙坦联合治疗，目的在于分析两药联合治疗对患者病情的改善效果，现将具体内容报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2019 年 3 月至 2021 年 9 月收治的 98 例射血分数降低心力衰竭患者作为研究对象，随机将其分为对照组和观察组，各 49 例。对照组男 25 例，女 24 例；年龄 5581 岁，平均（68.34依8.51）岁；病程3.514 年，平均（7.52依2.58）年；美国纽约心脏病学会（New York Heart Association,NYHA）心功能分级为域级11例，芋级25 例，郁级 13 例；基础疾病：冠心病25 例，高血压 14 例，扩张型心肌病 10 例。观察组男25 例，女 24 例；年龄 5683 岁，平均（68.31依8.39）岁；病程 415 年，平均（7.60依2.70）年；NYHA 心功能分级为域级 11 例，芋级 20 例，郁级 18 例；基础疾病：冠心病 21 例，高血压 18 例，扩张型心肌病 10 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。本研究已经本医院伦理委员会批准；所有患者及其家属均知情同意。1.2 纳入及排除标准纳入标准：符合 中国心力衰竭诊断和治疗指南20185中的诊断标准，经心脏超声等影像学检查确诊，且左心室射血分数（left ventricular ejection frac原tion,LVEF）臆40%；NYHA 心功能分级域郁级；未发生过急性心血管事件，如急性心肌梗死、急性冠状动脉综合征、病毒性心肌炎等。排除标准：急性失代偿性心力衰竭；瓣膜性心脏病、活动性心肌炎、限制性心肌病等引起的心力衰竭；合并严重感染；合并其他脏器功能障碍；对治疗药物过敏；房室传导阻滞；配合度较差；认知障碍。1.猿 方法两组均给予 茁 受体阻滞剂、强心、利尿、抗血小板聚集、醛固酮受体拮抗剂、血管活性药物等基础治疗，同时指导患者低盐低脂饮食、适量锻炼等。对照组在此基础上口服沙库巴曲缬沙坦钠片（分包装厂家：北京诺华制药有限公司；批准文号：国药准字J20171054；规格：100 mg），起始剂量 25 mg/次，2 次/d，之后每 24 周剂量加倍，根据患者的血压及耐受程度逐渐增加剂量，最大不超过 200 mg/d。观察组在对照组基础上联合达格列净片厂家：AstraZeneca Pharmaceuticals LP；注册证号：国药准字 HJ20170119；规格：10 mg（以 C21H25ClO6计）治疗，起始剂量为 5 mg/次，1 次/d；1 周后增加剂量至10 mg/次，1 次/d，并维持治疗。两组均持续治疗 3 个月后观察疗效。1.源 观察指标及疗效评价标准（1）比较两组患者治疗前、后的心功能指标。治疗前、后使用美国 GE LOGIQ E9 彩色多普勒超声诊断仪检测左心室舒张期后壁厚度（left ventricularposterior wall thickness at diastole,LVPWD）、LVEF及左心室舒张末期内径（leftventricularenddiastolic di原ameter,LVEDD），并计算左心室质量指数（left ven原tricular mass index,LVMI）及左心室重构指数（left ven原tricular remodeling index,LVRI），计算公式参考引用文献6-7。（2）比较两组患者治疗前、后的血清生化指标。治疗前、后抽取患者空腹静脉血 3 mL，离心后（离心速度 2 500 r/min，时间 15 min）取血清，采用美国biotek ELx800 全自动酶联免疫分析仪结合酶联免疫吸附法检测 N 端脑钠肽前体（N-terminal pro-brainnatriuretic peptide,NT-proBNP）、心肌肌钙蛋白 I（car原diac troponin I,cTnI）及可溶性生长刺激表达基因2 蛋白（soluble growth stimulating express gene 2,sST2）水平。试剂盒购自上海西唐生物科技有限公司。（3）比较两组患者治疗前、后的肾功能指标。治疗前、后采用贝克曼库尔特公司生产的 AU5800 全自47-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 28 期表 1两组患者治疗前、后的心功能指标比较（n=49，x軃依泽）注：与同组治疗前比较，*P约0.05。组别LVPWD（mm）LVEF（%）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前t/P0.247/跃0.05 10.721/约0.05 0.287/跃0.053.332/约0.050.044/跃0.05LVEDD（mm）治疗后4.506/约0.05LVMI（g/m2）LVRI（g/mL）治疗前治疗后治疗前治疗后0.188/跃0.052.560/约0.050.759/跃0.05 4.929/约0.05对照组 10.28依0.628.80依0.35*35.54依4.2644.78依5.48*60.28依4.4556.21依4.37*132.56依18.95 122.78依15.69*0.89依0.061.01依0.10*观察组 10.31依0.588.15依0.24*35.29依4.3548.52依5.63*60.32依4.6252.25依4.33*133.29依19.47 115.36依12.37*0.88依0.071.12依0.12*表 2两组患者治疗前、后的 NT-proBNP、cTnI、sST2 水平比较（n=49，x軃依泽）注：与同组治疗前比较，*P约0.05。组别NT-proBNP（ng/L）cTnI（ng/mL）sST2（滋g/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组1 569.75依252.43820.55依135.46*0.23依0.070.16依0.05*0.89依0.120.59依0.07*观察组1 572.57依258.80679.89依105.75*0.22依0.060.11依0.03*0.88依0.110.45依0.05*t/P0.055/跃0.055.730/约0.050.759/跃0.056.003/约0.050.430/跃0.0511.392/约0.05表 3两组患者治疗前、后的肾功能指标比较（n=49，x軃依泽）注：与同组治疗前比较，*P约0.05。组别SCr（滋mol/L）BUN（mmol/L）GFRmL/（min 1.73m2）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组259.47依33.89174.36依26.48*13.23依2.588.75依1.38*45.31依3.2466.58依4.37*观察组262.54依34.23145.57依24.62*13.30依2.616.59依1.21*44.89依3.5271.25依4.58*t/P0.446/跃0.055.574/约0.050.134/跃0.058.238/约0.050.615/跃0.055.164/约0.05动生化分析仪检测血肌酐（serum creatinine,SCr）、尿素氮（blood urea nitrogen,BUN），并计算肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR）。（4）比较两组患者的临床疗效。于治疗结束后评估两组的临床疗效，判定标准：患者的心悸、气促、胸闷等临床症状消失，NYHA 心功能分级改善逸2 级为显效；患者的心悸、气促、胸闷等临床症状明显改善，心功能改善 1 级为有效；患者的心悸、气促、胸闷等临床症状和心功能无明显改善甚至恶化为无效8。治疗总有效率=显效率+有效率。1.缘 统计学方法将研究所得数据均录入 Excel2019 中予以校对，采用 SPSS25.0 统计学软件进行处理，计数、计量资料用 n/%、x 軃依泽 表示，用 字2、t 检验，以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者治疗前、后的心功能指标比较治疗后，观察组的 LVPWD、LVEF、LVEDD、LVMI及 LVRI 优于对照组（P约0.05，表 1）。2.2 两组患者治疗前、后的 NT-proBNP、cTnI、sST2 水平比较治疗后，观察组的 NT-proBNP、cTnI、sST2 水平低于对照组（P约0.05，表 2）。2.3 两组患者治疗前、后的肾功能指标比较治疗后，观察组患者的 SCr、BUN 水平低于对照组，GFR 高于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05，表 3）。2.4 两组患者的临床疗效比较观察组的治疗总有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05，表 4）。3 讨论射血分数降低心力衰竭是指射血分数低于 40%的心力衰竭，临床上通常给予 茁 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂等对症治疗，短期内虽能改善患者的临床症状，提高射血分数，但长期应用会加重病情，无法改善患者的预后，总体效果欠佳。沙库巴曲缬沙坦钠是首个肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldos原terone system,RAAS）和脑啡肽酶双重阻断剂，是改善心力衰竭患者预后的有效药物，但对射血分数降低心力衰竭患者长期生存率的影响仍需进一步研究9-10。达格列净作为 SGLT2i 的代表药物之一，能够通过利尿及相关的血流动力学作用，对心肌代谢、离子转运体、纤维化、脂肪因子以及血管功能起到48-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 28 期表 4两组患者的临床疗效比较（n=49，n/%）组别显效有效无效总有效率对照组14/28.5727/55.108/16.3383.67观察组21/42.8626/53.062/4.0895.92字2/P4.009/约0.05改善作用11。为此，本研究选取达格列净联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗射血分数降低心力衰竭，以观察对患者预后的改善效果。本研究结果显示，治疗后，观察组的 SCr、BUN水平低于对照组，GFR 高于对照组（P约0.05）。肾脏与心脏相互协调、相互影响，心力衰竭患者大多存在肾功能损害，而肾功能异常容易引起水钠潴留，这也是慢性心力衰竭的重要发病机制之一12。沙库巴曲缬沙坦钠能通过抑制脑啡肽酶间接增强利钠肽系统，从而增强抗利尿作用，调节水钠平衡，降低心脏前后负荷，同时提高 GFR，改善肾功能13。达格列净与近端小管中的钠/氢交换蛋白 3（sodium hydrogen exchanger3,NHE3）共表达，因此可产生利尿和降压的作用，提高 GFR，改善患者的水钠潴留状态，减轻肾脏负担，从而起到肾保护作用14。本研究中，治疗后，观察组的 LVPWD、LVEF、LVEDD、LVMI 及 LVRI 优于对照组（P约0.05）；治疗后，观察组的 NT-proBNP、cTnI、sST2 水平低于对照组（P约0.05）；观察组的治疗总有效率高于对照组（P约0.05）。LVPWD、LVEF、LVEDD、LVMI 及 LVRI 均是反映心功能的指标；NT-proBNP是心力衰竭的诊断标志物；cTnI 是公认的心肌损伤标志物；sST2 由心肌细胞和成纤维细胞分泌，当心肌成纤维细胞受损时，其可呈高表达水平，反映心力衰竭患者的心室重构程度。利尿是治疗心力衰竭的重要方式之一，达格列净可排泄间质内多余的水，通过渗透性利尿作用降低心脏前负荷，改善心脏血流动力学，从而促进心肌缺血再灌注，减轻心肌细胞损害，促进心功能恢复，从而提高患者的 LVEF；再者，达格列净可直接抑制钠氢交换体-1（hydrogen exchanger-1,NHE1）活性，降低细胞质钠和钙浓度，增加心肌细胞线粒体钙浓度，发挥直接的心脏保护作用。另外，研究表明，达格列净抑制心脏交感神经和/或增加副交感神经张力，从而抑制了心脏的不良重塑15。沙库巴曲缬沙坦钠通过抑制 RAAS，能够防止心肌不同程度的肥大和纤维化，起到改善心室重构的作用16。因此，两者联合能够有效改善患者临床症状，提高疗效，本研究结果也充分证实二者联合改善心室重构和心功能的作用显著，能有效提高患者的 LVEF。综上所述，达格列净联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗射血分数降低心力衰竭能有效改善患者的心、肾功能指标，降低血清生化因子水平，改善预后。参考文献：1 徐海燕,刘海浪,谷阳,等.沙库巴曲缬沙坦治疗老年射血分数减低的慢性心力衰竭患者的疗效观察J.中华老年心脑血管病杂志,2020,22(5):479-482.2 郑黄生.钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 抑制剂治疗射血分数降低心力衰竭的疗效及预后分析D.合肥:安徽医科大学,2021.3 彭媛.沙库巴曲/缬沙坦钠片在大理地区射血分数降低型心力衰竭患者中使用情况及疗效研究D.大理:大理大学,2021.4 杨卓,汪莲开.钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂治疗慢性心力衰竭的应用进展J.临床医学研究与实践,2021,6(34):188-191.5 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018J.中华心力衰竭和心肌病杂志(中英文),2018,2(4):196-225.6 王立华,魏芳,陈海燕,等.不同血管通路选择对维持性血液透析患者心功能的影响及预后影响因素研究J.中国全科医学,2016,19(30):3681-3684,3690.7 邓玉姣,陈薇,黄鑫,等.超声对老年急性心肌梗死患者左心室心肌总应变及左心室重构的研究J.中华老年心脑血管病杂志,2021,23(7):696-699.8 陈元聪.高血压合并心力衰竭应用美托洛尔、贝那普利联合治疗的总有效率与 LVEDD、LVESD、LVEF 改善情况观察J.中西医结合心血管病电子杂志,2016,4(34):114.9 崔娟,张娜,邹静怡.桂哌齐特联合沙库巴曲缬沙坦治疗射血分数降低心力衰竭的临床研究J.药物评价研究,2021,44(12):2657-2663.10 汤曾耀,刘继文,梅寒颖.沙库巴曲缬沙坦钠治疗冠心病并慢性心力衰竭的临床疗效及其对脑钠肽的影响J.临床合理用药杂志,2021,14(36):69-71.1员 郑黄生,周炳凤.钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 抑制剂治疗射血分数降低心力衰竭的疗效及预后分析J.医学信息,2021,34(10):92-96.12 许君.沙库巴曲缬沙坦对射血分数降低的心力衰竭患者的临床疗效自身对照研究D.昆明:昆明医科大学,2021.13 孔祥江.沙库巴曲缬沙坦对射血分数降低心力衰竭患者心肾功能影响及安全性分析J.中国医学创新,2021,18(34):72-76.14 高斯德,李卫萍.钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂与心力衰竭的研究进展J.心血管病学进展,2018,39(5):703-708.15 刘圆,孟浩宇,杨志健.钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂在心力衰竭治疗中的研究进展J.中国心血管杂志,2019,24(1):86-88.1远 徐健,周雪.沙库巴曲缬沙坦钠片联合心脏运动康复对射血分数降低的心力衰竭疗效的研究J.中国医学创新,2021,18(33):149-152.49-