从足太阳“主筋所生病者”论“通阳柔筋”治疗膝痹.pdf

94JCAM.Aug.2023,Vol.39,NO.8从足太阳“主筋所生病者”论“通阳柔筋”治疗膝痹张雨晴,侯逸敏,杨扬?艺,柴玉卓,朱翔宇,王荣国（北京中医药大学针灸推拿学院，北京10 2 40 0）摘要足太阳经是唯一“主筋所生病”的经脉病候中所述“胸如结”“胸痛”“胸李”均属于膝痹的常见症状,且其经筋、经别的循行亦与膝胸密切相关,但鲜有从足太阳经论治膝痹的相关报道。膝痹发病与足太阳经易感外邪侵袭耗损阳气导致阳不柔筋密切相关。治疗膝痹的常用经脉、穴位和方法均直接或间接作用于足太阳经，可恢复膝周阳气，达柔筋缓节之效。本研究基于足太阳经与膝关节的关联特点，以“通阳柔筋”为切入点，从膝痹的病因、病机和治疗等方面进行深入探讨，进一步丰富足太阳经“主筋所生病”的理论内涵，为膝痹论治提供参考。关键词通阳柔筋;膝痹；主筋所生病；足太阳中图分类号：R246.2D0I:10.19917/ki.1005-0779.023164Treatment of Knee Osteoarthritis by Activating Yang and Softening TendonsZHANG Yuqing,HOU Yimin,YANG Yi,CHAI Yuzhuo,ZHU Xiangyu,WANG Rongguo(School of Acupuncture-Moxibustion and Tuina,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 102400,China)Abstract Foot Taiyang meridian is the only meridian that is related to disease of tendons.The poplitealknots,popliteal pain and popliteal cramps described in knee osteoarthritis are all common symptoms,and their meridian-sinew and divergent meridians are also closely related to knee popliteal,but there are fewreports on the treatment of knee osteoarthritis from foot Taiyang meridian.The onset of knee osteoarthritis isclosely related to the susceptibility of foot Taiyang meridian to external evil invading and depleting Yang-Qi,resulting in Yang not softening tendons.The frequency used meridians,acupoints and methods for the treatmentof knee osteoarthritis all act directly or indirectly on foot Taiyang meridian,which can restore Yang-Qi aroundknees and can achieve effects of softening tendons and relieving joints.Based on the correlation characteristicsbetween foot Taiyang meridian and knee joints,this study took activating Yang and softening tendons as thestarting point,and conducted an in-depth study from the etiology,pathogenesis and treatment of kneeosteoarthritis,so as to further enrich the theoretical connotation of foot Taiyang meridian in treating disease ofmain tendons,and to provided a reference for the treatment of knee osteoarthritis.Key words Activating Yang and softening tendons;Knee osteoarthritis;Disease of main tendons;Foot Taiyang膝痹是一种筋骨共病、痿痹共存的疾病,是“筋痹”和“骨痹”的兼证,相当于现代医学中的膝骨关节炎（KneeOsteoarthritis，K O A）。在膝痹发展过程中按基金项目：国家自然科学基金青年项目，编号：8 2 10 50 34；中央高校基本科研业务费专项资金（北京中医药大学重点攻关项目），编号:2 0 2 0-JYB-ZDGG-64。作者简介：张雨晴（1996），女，2 0 2 0 级针灸推拿学专业硕士研究生，研究方向：筋骨病的防治。通讯作者：王荣国（198 1一），男，博士，副教授，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向：筋骨病的防治。文献标识码：Afrom Foot Taiyang in Treating Disease of Tendons照皮肉脉-筋骨的顺序传变,其中筋痹是其发生发展过程中的必经阶段,治疗多“从筋论治”。虽然足阳明经筋型膝痹临床最常见，但膝痹早中期以足太阳经筋型多见,并且常与足阳明经筋型合并存在1-31。因此治疗足太阳经筋是防治膝痹的重要环节。足太阳经循行于身体后侧,是抵御外邪侵袭的第一道防线,是机体气化过程中阳气最盛的经脉。素问谓其为“三阳为父”“为诸阳主气”，可统摄输布全身阳气以柔筋缓节,故灵枢经脉日：“膀胱足太阳之脉是主筋所生病者”。目前围绕“太阳主筋所针灸临床杂志2 0 2 3年第39卷第8 期生病”的研究主要集中在颈肩背腰臀筋膜炎等疾病的诊疗方面4,关于膝痹的探讨鲜有报道。因此,本研究将通过分析膝痹的病因病机、治疗方法与足太阳“主筋所生病”的联系，梳理“通阳柔筋”治疗膝痹的理论依据，为中医论治膝痹提供参考。1阳不“柔筋缓节”发为膝痹素问生气通天论云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，膝周阳气充足则可养筋脉、柔筋缓节。素问厥论日“阴气集于膝下而聚于膝上，故阴气胜则从五指至膝上寒”，表明阴气易聚集于膝而致膝寒。素问举痛论日：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩，缩跨则脉细急，细急则外引小络，故卒然而痛,得灵则痛立止;因重中于寒,则痛久”。黄龙祥5 通过分析总结构建出“疾病树”,认为诸病皆由寒邪所客不同部位导致，寒人脉外则成久痹。素问痹论中明确指出：“痹在于筋则屈不伸”。因此，若膝周阳气不足、阴寒积聚，进而筋失养，引起膝关节活动不利和疼痛，而成膝痹。素问痹论云：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”，永类铃方云“体虚之人，受风寒湿毒之气，使血气筋脉凝滞，传于骨节四肢间，肉色不变，骨如虎噬之痛”。其中风邪为百病之长，侵袭体表，滕理开泄，易伤阳气；寒邪为阴，从表而入，凝滞收引，使阳气受损;湿为阴邪,其性腻浊，最易耗伤阳气。风寒湿三邪侵袭关节后均易耗损阳气，导致膝周筋脉凝滞，出现疼痛、屈伸不利等症状。2足太阳与膝痹发病2.1膝痹始发于“太阳证”灵枢营卫生会篇日：“太阳主外”，为“诸经之藩篱”，最易感受外邪；伤寒论指出六经病变中，太阳最先出现病变。著名伤寒大家刘渡舟6 和吴润秋7 认为六经是脏腑经络的概括,其辨证必须建立在物质的基础上，而太阳经脉是太阳主表的物质根据,故太阳受邪则经脉先病。伤寒论亦指出外感表邪后，营卫失调,滕理开泄失常，不能卫外，表邪内传于太阳膀胱之腑,水湿内停,后下聚关节,则膝关节肿胀明显，并会出现“四肢微急，难以屈伸”（第2 0 条）、“两胫挛”（第30 条）、“骨节疼痛”（第35条）、“骨节疼烦，痛不得屈伸或身微肿”（第17 5条）的症状。与膝痹中关节疼痛、肿胀与活动受限等症状完全契合。2.2膝痹早中期以“足太阳型”多见在经筋辨证分型的临床研究中发现早中期膝痹以足太阳型最多见,膝后侧牵拉痛可作为早中期膝痹的研究切入点1-2 。足太阳经脉、经筋和经别的循行不仅“结于膝”,还多次进入膝后胭中。灵枢记载：“足95太阳之脉其支者人胭中其支者循外后廉下合中一一以下贯躺内”“足太阳之筋,邪上结于膝结于胭;其别者,结于躺外，上胭中内廉,与胭中并”“足太阳之正,别入于中”。足太阳之经脉和经筋布敷体表背部和下肢后侧,并最先受到外邪侵袭，从皮痹逐渐发展成为足太阳型的筋痹和骨痹，导致膝关节疼痛和屈伸障碍。2.3足太阳循行区膝后组织劳损加剧KOA进展交叉韧带或半月板损伤导致膝关节筋骨失衡，是诱发KOA的重要病理因素。为维持膝关节的功能,机体会通过负反馈机制建立新的筋骨平衡保护关节。前交叉韧带断裂患者步行时会通过加强绳肌收缩控制胫骨前后移动，稳定关节8 。后交叉韧带缺损时，腓肠肌明显提前被激活，可能起代偿稳定作用9,并且肌亦是稳定胫骨后移的重要部分。半月板退行性撕裂患者出现排肠肌保护性痉挛，导致其最大自主收缩能力下降2 7%10 。膝后肌群是膝关节负重最频繁、张力最大的组织，容易出现损伤，且实验研究已经证实腓肠肌损伤后可以诱发胫股关节的退变12 。虽然足太阳循行区域的绳肌、腓肠肌和肌等膝后组织有助于为膝损伤后建立新的筋骨平衡，但其自身由于过度激活使用而易发生劳损,并加剧KOA进展。3从足太阳论治膝痹3.1足太阳,主筋所生病,为诸阳之主,可通阳柔筋在包绕膝关节的六经中，只有足太阳明确指出其自身病变和其所主治皆与膝痹相关。灵枢中言：“足太阳之脉是动则病不可屈伸，如结，躺如裂”经脉发生病变时,大腿不可屈伸,继发影响膝关节屈伸,并出现胸窝部凝结般疼痛、小腿疼痛痉挛似撕裂。“是主筋所生病者胭、端、脚皆痛”,足太阳经主治筋系疾病，缓解下肢疼痛。足太阳之筋，“其病胭挛”,经筋病变亦出现胭窝部的挛急，导致膝部屈伸不利。研究认为手术治疗重度KOA患者膝关节屈膝挛缩畸形时,适度松解足太阳循行区的腓肠肌，能改善膝关节伸展,增加膝关节活动度13。进一步证实对足太阳本经或经筋的筋结进行治疗，可缓解膝关节疼痛,改善膝关节屈伸不利、挛缩等症状。此外，素问热论日：“巨阳者，诸阳之属也故为诸阳主气也”,治疗太阳，可使阳气化生精微,内以养神,外以柔筋,进则缓节。KOA患者足太阳循行区的腓肠肌肌力远小于正常人【14，腓肠肌挛缩又是导致关节屈曲挛缩的重要原因15，故通过治疗足太阳激发阳气，阳气充足则柔筋缓节，改善膝周肌力以及缓解膝周肌肉的挛缩，提高关节活动范围,治疗膝痹。963.2针刺足太阳穴可通阳柔筋治膝痹素问骨空论云：“膝痛，痛及拇指，治其膝痛不可屈伸,治其背内”,膝痹的症状可通过治疗窝或“背内”缓解。“背内”有解释为足太阳在背部循行的穴,亦有认为是指大穴16 ，皆为足太阳经脉的穴。足太阳经上的委阳、委中、合阳与承山等皆有通利阳气治疗膝痹的功效。委阳，三焦下合穴，可祛湿利水，通三焦阳气，“主痿厥不仁”（针灸大成），可治疗湿邪闭阻经脉造成的痿软和麻木等膝痹症状。委中,足太阳经合穴，膀胱下合穴，可利湿舒筋，“治膝不得屈伸”（针灸资生经）。同时，“久痹不去身者，视其血络,尽出其血”（寿天刚柔），“委中者，血也。主膝痛”（针灸大成），对委中针刺放血，能祛瘀止痛,故对委中进行针刺或放血可治疗因湿邪或血瘀导致阳气被郁引发的膝痹。合阳，合阳聚足太阳两支线阳热之气，可祛风寒湿邪，“主膝股重”（备急千金要方），“主酸肿，步履难”（针灸大成），治疗膝痹肿胀、重着等症状。承山，足太阳的两条支脉在承山交会下行,经脉气血阳热在此汇集，“疗脚酸膝重”（针灸资生经），“主转筋膝肿,胫酸脚跟痛,筋急痛”（针灸大成）,对膝部的转筋、重着与疼痛等症状皆有效。同时,研究发现针刺膝后五穴(委阳、对委阳、委中、合阳和上合阳,均分布在足太阳循行区)可提高膝周肌群肌力,改善膝痹症状17 。因风寒湿邪及血瘀导致阳气郁阻，经气不通，膝关节功能受损，通过治疗足太阳可通阳祛邪、柔筋缓节，改善“筋”的病理状态，推拿手法名称宫廷理筋术2 2 石氏手法2 3推拿六法2 4经筋疗法2 5屈膝点按扣揉法2 6 柔筋固本法2 7 胸肌松解法2 8 对岭南地区推拿手法治疗KOA进行统计发现，作用频率最高的部位是足太阳循行区域的肠肌2 9。肠肌内侧头劳损或肥大可压迫动脉，造成膝下动脉血流受阻，减少膝关节动脉网血供,加速膝关节退JCAM.Aug.2023,Vol.39,NO.8提高肌力,缓解膝痹症状。3.3针刀松解足太阳经筋膝后结筋病灶点可通阳柔筋寒则筋急，筋急则痛，“筋急”“结筋”为膝痹的主要病理改变。针刀解结有通阳之效，激发阳气温煦养作用而柔筋18 。针刀治疗足太阳循行的膝后区，松解结筋病灶点可使阳气畅通，明显缓解疼痛19,改善伸膝功能2 0 。此外，针刀松解足太阳经筋上的“三合阳”（合阳内、合阳次和合阳外)可减轻炎症反应，保护关节软骨,延缓关节退变2 1。获得上述功效除了与针刀刺激量大有关,更重要的是针刀松解结筋病灶点能直接缓解软组织紧张，通畅足太阳经筋阳气，养膝周组织而治疗膝痹。3.4推拿疏通“足太阳循行区域”而活血通阳以柔筋推拿是治疗膝痹的有效方法，强调“筋骨并重，以筋为先”，具有疏经通络、理筋整复和滑利关节等作用，可平衡膝部力学稳态，改善膝关节功能活动，缓解疼痛等。黄帝岐伯按摩经日：“弟子问师日：于股上下内外,取锁当何求之取从推拿当何？师日：横以上下,豚以推挑，跟从拿”。即下肢筋系阻碍、气血不通导致的关节不利，可通过推挑、从拿窝和小腿后侧进行治疗。通过整理分析目前推拿治疗膝痹的主要手法，见表1,发现作用于足太阳循行区域的操作主要包括两方面：一是对后侧肌群进行法、拿法等手法，以缓解肌肉紧张；二是对后侧肌群进行弹拨、押拉等手法，以松解黏连，达到理筋整复之效。表1治疗膝痹的主要推拿手法摘录研究机构足太阳循行区域操作手法相关描述北京中医药大学东直门医院疏解站立筋（肠肌为主），捻法、分法和抖法上海中医药大学附属曙光医院石氏以拿法或法施于大腿后侧（绳肌）、小腿后侧，推、揉或一指禅推胭窝部伤科中心上海中医药大学附属曙光医院广州中医药大学天津中医药研究院附属医院推拿科河南中医药大学第三附属医院广西中医药大学用擦法、推法、弹拨法和按揉法施于胭窝，点按委中、委阳、合阳、承筋与承山等，松解膝后绳肌、半腱肌、半膜肌、肠肌和股二头肌擦揉及拿捏胸绳肌以其余四指按揉小腿膀胱经3 5次，最后搓揉小腿肌群运用揉法、擦法，点按法、弹拔法、一指禅推法和擦法，在屈肌，如股二头肌、半腱肌、半膜肌、小腿三头肌等肌肉起止点处及疼痛明显部位反复操作小鱼际揉法吸附于胸窝，做环旋运动；找到肌的起止点，然后用拇指指腹揉按；胸肌压痛点用指目行按揉弹拨手法，再行推揉手法变。并且小腿三头肌紧张或痉挛,腓肠肌泵功能下降，导致下肢血脉瘀滞、筋失养。通过手法放松小腿三头肌可增强腓肠肌泵血功能，促进静脉回流，改善下肢血液循环,增加膝关节血供，养关节,故日“骨正筋针灸临床杂志2 0 2 3年第39卷第8 期柔,气血以流”。4针刺足三阴穴治疗膝痹与足太阳相关足三阴经脉、络脉、经别及经筋虽然主要循行于膝内侧,但与足太阳也有紧密联系。如：足太阴经脉“循胫骨后”,足厥阴经脉“上胭内廉”，足少阴经脉“出内廉”,足少阴络脉“别走太阳”,足少阴经别“至胭中，别走太阳而合;；直者合于太阳”，足少阴经筋上下均“与足太阳之筋合”。根据“经脉所过，主治所及”理论，施治于足三阴穴也可激发足太阳经气以治疗膝痹。穴名针灸法阴谷针可1寸5分筑宾横针5分曲泉横针1寸5分膝关针1寸5分与阳关针锋相透形如八字阴陵泉可斜人寸半透阳陵泉漏谷横刺1寸5分5验案举隅张某，女，6 3岁，2 0 2 1年5月14日初诊，主诉：双膝关节肿胀疼痛、不能下8 年,加重3个月。现病史：患者长期站立工作,8 年前被诊断为双膝骨性关节炎,症状反复发作。3个月前着?后肿痛,屈膝受限明显。刻下症见：双膝关节轻度肿胀,浮髋试验（+）,髋股研磨试验（+）,膝内侧压痛（+），合阳内、合阳外压痛（+）。X线：双胫股关节间隙变窄,关节面硬化，骨端增生,K-L 级。治疗:患者取俯卧位,医者用记97针刺穴的进针角度和深度（即针尖所到之处)直接影响疗效。虽然足三阴穴多位于下肢内侧，但深刺（透刺、横刺等）治疗膝痹的常用穴时，针尖所达之处大多位于膝后足太阳循行区域，且针感也在足太阳区域最明显，借助足太阳“主筋所生病”的主治特性,通阳柔筋治疗疼痛、屈伸不利等症状,举例见表2。这也是“善用针者,从阴引阳，从阳引阴”“病在阳而治其阴也”等治疗思路在膝痹治疗中的具体体现。表2 足三阴主治膝痹相关穴的针刺手法和针尖部位主要文献整理针尖部位主治腓肠肌主治膝痛如锥，不得屈伸小腿三头肌主脚软无力，足内痛肠肌主膝关痛，筋挛不可屈伸肿，膝胫冷疼腓肠肌膝内廉痛引髋，不可屈伸排肠肌膝盖红肿鹤膝风，阳陵二穴亦堪攻,阴陵针透尤收效,红肿全消见异功胫骨后肌主腿膝冷麻痹不仁号笔定位双膝合阳内、合阳外4个结筋病灶点，常规消毒并铺治疗孔巾，使用一次性针刀（0.6 mm80mm）,操作时刀口线与人体纵轴平行，垂直于皮肤快速进针，针刀经过皮肤、浅筋膜，达到肌肉层进行纵向松解2 3刀，范围不超过0.5cm。术毕，拔出针刀,无菌纱布按压35min,给予创可贴覆盖。1次/周，治疗3周后膝痛减轻、活动度明显改善,见图1。1个月后随访，无复发情况。出处针灸大成循经考穴编针灸大成针灸甲乙经玉龙歌循经考穴编X线表现图1影像学表现及治疗前后患者膝关节活动范围按语：患者长期站立劳累，导致下肢筋骨失衡，复感外邪侵袭伤阳,筋骨失却养而出现膝关节肿痛、活动受限，诊断为膝痹。针刀松解足太阳经筋的合阳内、合阳外可快速疏通太阳阳气以祛邪，达通阳柔筋缓节之功。此外，合阳内、合阳外分别位于腓肠肌内外侧头，经针刀松解后可缓解肌肉痉挛，利于恢复膝周筋骨平衡,改善关节受力,缓解膝痛,增加关节活动范围。治疗前6小结尽管目前从足太阳论治膝痹的研究较少，但临床大部分患者除了膝前疼痛外，膝后也常伴随不适,出现足太阳病变的症状。通过对足太阳“主筋所生病者”论“通阳柔筋”的初步探讨，发现膝痹发病除了与劳损有关，还与膝周阴气偏胜、阳气不足，复外感风寒湿邪侵袭而伤阳密切相关。基于本研究分析,我们认为疏治疗3周后98通足太阳经脉和经筋激活膝周阳气，通阳柔筋是治疗膝痹的重要思路。在病因病机、治疗方法以及临床验案的相互印证下,丰富了足太阳“主筋所生病”的理论内涵，总结出足太阳“通阳柔筋”论治膝痹的重要性。虽然本研究仅进行了理论探讨，但现在已经开展相关机理研究和临床试验,拟进一步阐释足太阳治疗膝痹的有效性和科学性,以期为膝痹诊治提供参考。参考文献：1胡华,李秀成,周刚，等.膝痹病经筋-证候分型与软骨相关因子的关系分析J.中国中医骨伤科杂志，2 0 2 2,30（2）：36-39,44.2黄旭东，韩清民.基于经筋辨证对膝骨关节炎发病中膝后侧牵拉痛临床研究J.新中医，2 0 16:135-137.3封歌俊.KOA经筋病变规律及结筋病灶数量与膝关节严重程度的相关性研究D.兰州：甘肃中医药大学,2 0 2 0.4李怡廷，武平，廖晨希.太阳主筋释疑J.中国针灸,2 0 19,39（6)：659 660.5 黄龙祥.中国古典针灸学大纲M.北京：人民卫生出版社，2 0 19.6 陈克正.中日伤寒论学术讨论会J.中医杂志，198 2,31(2)：4-8.7吴润秋，李聪甫.伤寒论三阳三阴实质之我见J.中医杂志，1981,30(6):4 5.8 PAPADONIKOLAKIS A,COOPER L,STERGIOU 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