团险核保规则.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,团险核保规则培训,江苏核保部,2014.6.11,1,2,【,目录页,】,团险核保介绍,1,团险核保基本要点,2,省内分保项目介绍,4,3,5,高风险业务的核保,常见核保问题,3,【,什么是团体保险,】,保险合同,提供保险保障,中国境内的机关团体、企事业单位及其他合法团体,身体健康、能正常工作或学习的人员,保险人,投保人,被保险人,4,【,团险产品分类,】,一年期以上重疾险,一年期重疾险,非交通意外险,交通意外险,意外医疗险,险种类别,团体定期寿险,团体重疾险,团体意外险,团体健康险,5,【,团险核保方法,】,告知,：总体告知或个人健康告知,投保单反面告知项：以往投保情况、理赔情况、员工流动情况、疾病发生情况等；,个人健康告知：保额达到提供标准、健康状况异常等。,体检,：按排体检或提供单位体检报告,客户投保保额达到体检额度；,既往有异常病史或理赔史；,本次投保有异常健康告知等。,填写问卷或其他补充资料,出国人员问卷、,残疾问卷、,煤矿问卷、,单位提供的工资单、职位证明,等,生调,：,客户投保保额达到生调标准；,既往赔付比较高的；,核保人员认为需要详细了解客户的某些信息等。,6,【,团险核保意见,】,不建议承保,2,谢绝承保风险过高的单个被保险人,3,除外责任承保,4,提高单个被保险人或整个团单的承保费率等,5,1,承保（含标准费率及协议费率）,7,【,目录页,】,团险核保介绍,1,团险核保基本要点,2,省内分保项目介绍,4,3,5,高风险业务的核保,常见核保问题,8,【,投保团体审核,】,合法性,团体必须符合保监会监管和条款规定,不以参加保险为目的而成立,.,01,人数和比例,最低投保人数需符合保监会要求即,5,人；,8,人以下，应,100%,投保；,9,人以上不低于,75%,投保；,5,类职业以上，投保人数不低于,10,人，且投保比例应为,100%,02,9,【,被保险人审核,】,年龄职业符合条款规定,身体健康，能正常工作或学习的,人员,不符合要求的：,拒保,特约除外,增加保费或降低保额,延期,【,受益人的资格审核,】,1,2,受益人的资格审核重点是受益人与被保险人的关系，凡指定身故保险金受益人的，须经被保险人亲笔签字认可。,保险法规定：投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，,不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人,.,10,11,【,特殊人群审核,-,未成年人,】,0-18,周岁未成年人投保,以死亡为给付保险金条件的险种,最高承保死亡赔付金额,10,万,；,投保人必须为其父母，,父母需要亲笔签名,。,只能以,汇交件,形式投保,16,周岁以上不满,18,周岁的员工,企业可以作投保人，为其投保以死亡为给付保险金条件的团险；,保额可不受未成年人承保限额的相关控制，但应与其劳动收入相匹配,18,周岁以上的学生,最高承保限额,50,万。,【,特殊人群审核,-,残疾人员,】,2,12,需提供残疾程度证明及填写残疾问卷,根据被保险人的残疾情况，包括残疾部位、残疾程度、致残原因及已残疾年数等进行处理,从事五类以上职业的拒,保,有轻度智力障碍但能正常工作和学习的，可以承保，保额不超过年收入的,3,倍,需限制保额，参考,躯体残疾承保限额表,承保健康险和包含残疾给付责任的团体寿险时，应附加特别约定，除外残疾责任。,既往残疾可能导致理赔纠纷，因此残疾人员,不宜承保包含残疾责任的产品,，如投保意外责任应以意外身故责任为主，可附加意外伤害医疗责任。,【,特殊人群审核,-,残疾人员,】,2,13,14,【,特殊人群审核,-,境外人士,】,必须是投保人正式雇用的员工,须在中国大陆居住并工作半年以上的可投保健康险,健康险责任适用范围一般仅限中国大陆。,15,【,目录页,】,团险核保介绍,1,团险核保基本要点,2,省内分保项目介绍,4,3,5,高风险业务的核保,常见核保问题,16,【,三、高风险业务的核保,】,高风险职业,高风险国家,高风险业务,高保额,【,高额件的核保规则,（,1/6,）,】,17,意外类,绿洲（,A,型）（,2013,版）,绿洲（,B,型）（,2013,版）,高危意外（,2013,版）,国寿综合意外伤害保险,短期寿险类,国寿绿洲团体定期寿险,重疾类,国寿附加绿洲团体重大疾病保险,国寿团体重大疾病保险（,2004,版）,常见险种类别,18,险种类别,保额要求,意外类,非交通意外类,4,类职业年收入的,10,倍；,5,类以上参照高风险职业规则；,60,岁以上,30,万，若能提供在职证明，可适当放宽，需个案核保,原则最高年龄不超过,70,岁；,单独累计残疾意外险保额,，,残疾意外险保额,一般,50,万元；,小额人身险的保额,10,万元,。,交通意外类,单独累计交通意外险风险保额；,与非交通意外险同时投保时，保额原则上不得超过非交通意外险保额的,2,倍,；,单独投保交通意外险时，保额可较非交通规则有所提高，但幅度不超过,50%,（,飞机意外保额不受此限,）；,自驾车意外伤害责任的险种参照非交通意外伤害保险评估,，,应与普通非交通意外一并累计风险保额,；,交通责任的累计残疾意外保额原则上不得超过,100,万元（飞机责任除外）,。,意外医疗类,意外医疗类，最高保额通常为所附主险的,25,，最高不超过,50%,；,最高保额不超过,50,万。,【,高额件的核保规则,（,2/6,）,】,19,险种类别,保额要求,短期寿险类,通常为年收入的,3-6,倍；,超过,60,周岁或退休人员不超过,20,万元，若能提供在职证明，可适当放宽，需个案核保，,原则上最高承保年龄不超过,70,周岁,；,小额人身险中的定期寿险不超过,5,万元,重疾类,投保年龄,一般,不超过,60,周岁，连续投保可放宽至,70,周岁,；,最高保额不超过,30,万及年收入的,4,倍之低者；,60,岁以上及离退休人员,10,万元。高级管理人员可适当放宽，需个案核保。,【,高额件的核保规则,（,3/6,）,】,20,【,高额件的核保规则,（,4/6,）,】,意外类,短期寿险类,重疾类,生调标准,1,、非交通险保额,100,万,100,万,2,、飞机责任保额,500,万,收入证明,提供标准,保额,100,万,100,万,补充告知,问卷提供标准,1,、投保,200,万且,50,岁,100,万,1,、,20,万且,50,岁,2,、投保,100,人：,300,万且,50,岁,2,、投保人数,500,万,体检标准,1,、保额,300,万,且,50,岁,100,万,根据客户告知情况，酌情要求体检或提供资料,2,、保额,500,万,2025/3/13 周四,21,22,许多行业及单位的收入为保密资料，不愿提供含具体数额的收入证明,可在填写收入告知证明时，证明其工资年收入超过其保额的,1/5,倍或,1/10,倍即可。,【,高额件的核保规则,（,5/6,）,】,23,案例,1,：某大型餐饮集团，为,500,多名员工投保团体意外伤害保险，其中总经理,意外险保额,350,万,，管理人员,意外险保额,200,万,，普通员工,意外险保额,100,万元,，告知无异常，需要提供的核保资料有哪些？,总经理：,生调,+,收入证明,（,50,周岁以上的，还需要补充告知问卷,+,体检）,管理人员：,生调,+,收入证明,普通员工：,无需提供上述材料,案例,2,：如果上述案例中意外险改为,定期寿险,，告知无异常，需要提供的核保资料有哪些？,总经理：,生调,+,收入证明,+,补充告知问卷,+,体检,管理人员：,生调,+,收入证明,+,补充告知问卷,+,体检,普通员工：,无需提供上述材料,【,高额件的核保规则,（,6/6,）,】,24,【,高风险职业核保规则,(1/3),】,职业分类表,通常我们将,5,类以上（含）,职业统称为高风险职业,25,职业类别,保额要求,人数要求,生调标准,5,类,1,、寿险保额,30,万；,2,、意外险保额,60,万,；,3,、附加医疗险最高保额通常为所附主险的,25%,10,人,100%,投保,保额,30,万,6,类,每单均,生调,特别费率职业,每单均,生调,【,高风险职业核保规则,(2/3),】,26,案例,1:,某建筑公司给工人投保意外伤害保险，工人职业为安装工人（室外及高处），职业类别,5,类，保额,30,万，告知无异常，是否需要进行生存调查？,不需要生调，,5,类职业保额大于,30,万才需要生调。,案例,2:,某船厂给员工投保意外伤害保险，被保险人为造船工人，职业类别,6,类，保额,10,万，告知无异常，是否需要进行生存调查？,需要生调，,6,类以上职业每单必调。,【,高风险职业核保规则,(3/3),】,高风险国家地区分类表,国家代码,国家,风险类别,国家代码,国家,风险类别,008,阿尔巴尼亚（欧洲）,5,470,马耳他（欧洲）,1,012,*阿尔及利亚（非洲）,5,833,*马恩岛（欧洲）,1,004,阿富汗（亚洲）,5,454,*马拉维（非洲）,4,032,*阿根廷（南美洲）,2,458,*马来西亚（亚洲）,2,784,阿拉伯联合酋长国（亚洲）,1,466,*马里（非洲）,3,【,出国类业务注意事项,(1/3),】,27,1.,合法的、有组织的出国工作、商务团体,2.,在,遵从相关国际法规的前提下（如伊朗、叙利亚、朝鲜等被制裁国家应避免投保）,，,可承保,1-4,类以下国家和地区业务,3.,承保额度一般不超过年收入的,10,倍,4.,提供,团体出国问卷,28,【,出国类业务注意事项,(2/3),】,国家风险,类别,加费标准,一类,无需加费,二类,不低于,1,三类,不低于,2,四类,不低于,3,五类,拒保,X,代表加收承保保额的,X,建议报定价时就加费，避免核保返回延误时间。,29,【,出国类业务注意事项,(3/3),】,不得承保,（除条款规定责任外）,住院医疗险,住院生活津贴等健康险,意外险,含境外责任的意外伤害医疗保险,含紧急救援责任的险种,一般可以承保,30,【,续保核保规则,-,续保告知,】,同时满足以下条件，可以免提供,补充告知问卷,1,、,寿险保额,300,万元、,意外险保额,350,万元、重疾险保额,30,万。,2,、,该被保险人既往连续,2,年以上在我公司投保健康险且无重大赔付的；或有医疗赔付记录，但经审核无重大健康风险的,3,、,投保单位整体健康告知无异常的,31,【,续保核保规则,-,续保体检,】,续保时的寿险免体检限额可以在前次基础上增加,20%,，但最高免体检额度不超过,200,万元。,投保,500,人,累计寿险保额,300,万元、累计意外险保额,350,万元或累计重疾险保额,30,万元，且新保额比原保额增幅在,30,万元以内，可两年提供一次体检报告。,但如果被保险人健康状况发生了变化，应由核保人员决定提供何种体检资料。,重点客户,业务,体检资料有效期为一年,32,【,续保核保规则,-,续保生调,】,被保险人职业类别为,6,类以上（含,6,类）,且续保保额无变化的,其他情况续保时根据既往赔付率,及续保人数等综合判断是否,进行生存调查,可二年进行一次,生存调查,生存调查报告,有效期为一年,33,【,目录页,】,团险核保介绍,1,团险核保基本要点,2,省内分保项目介绍,4,3,5,高风险业务的核保,常见核保问题,34,【,省内超赔分保方案,】,100-500,万：,总公司,30-100,万：,省公司,500,万以上：,再保险公司,分入人,/,分出人,省分公司,省内分保,各地市,单个被保人单张保单,意外险,赔付金额,30,万的业务,分出人,缴纳,分保费,利润,分配,赔付比例：,90%,赔付比例：,100%,35,【,省内分保项目的作用,】,分担基层因意外险大额赔付带来的压力,让高保额业务的拓展无后顾之忧,激发销售伙伴积极性，提高市场竞争力,36,【,请关注：自动分保条件,】,对,不符合自动分保条件的业务,，,需将拟分出业务的基本情况和,以往赔付经验等,通过定价平台,上报省分公司申请分保,，并,配合提供所需要各项资料。,既往未发生超过免赔额额度的赔付,职业类别在,1-4,级,30,保额金额,60,的业务（,5,级以上职业限额,60,万）,非异地投保,非第三方机构转来业务,自动分保条件,37,【,请配合：做好第一次风险选择,】,业务质量关,一定要把好,业务质量关,一定要把好,申请分保过程时，如实告知投保人、被保险人的相关情况，尤其是既往赔付情况、职业风险情况，只有在资料全面、真实有效的前提下，核保分保人员才能做出准确的风险评估。,分保费率低,不适用展业,该费率是剔除各项成本后核算的纯风险费率，仅作为分保核算依据，不能作为日常短期险费率的参考。,销售人员在业务拓展时应充分考虑经营成本，确保在控制风险的前提下发挥省内分保优势，在保费增长的同时提升整体经营效益。,38,【,目录页,】,团险核保介绍,1,团险核保基本要点,2,省内分保项目介绍,4,3,5,高风险业务的核保,常见核保问题,39,【,常见核保问题,】,问题,与定价相关,1,、去往二类以上国家，未按相应标准加费。,2,、对不符合省内分保自动分保条件的，未经定价先上报分保。,3,、被保险人实际职业类别高于定价时填写的职业类别。,4,、实际承保费率与定价不一致,或非标准费率投保，但未定价。,40,【,常见核保问题,】,问题,与年龄有关,1,、投保团单时存在小于,16,周岁的未成年人（包括保全）。,2,、保额、职业与年龄明显不符。,其他,1,、投保出国类险种，未提供,团体出国问卷,Thanks,41,2025/3/13 周四,42,