从三阳合病论治急性鼻窦炎.pdf

实用中医药杂志2 0 2 3年7 月第39 卷7 期（总第36 6 期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.7临证心得从三阳合病论治急性鼻窦炎张文慧（天津市第一医院，天津30 0 2 32）中图分类号R249.27急性鼻窦炎是临床常见疾病，一般是指病程小于12周的鼻窦黏膜的一种急性化脓性炎症【1。临床主要表现为：鼻塞、有黏性或者脓性鼻涕、伴有面部胀痛、嗅觉减退等症状。急性鼻窦炎的治疗主要以控制感染和使用鼻黏膜减充血剂以及促进脓液排流等对症治疗为主2 。我国每年急性鼻窦炎的发病率为5%6%31，且呈逐年上升趋势，多发于免疫力低病的病例，张池金教授用中药治疗融合性网状乳头瘤病疗效颇佳，介绍如下。1临床资料患者，男，57 岁，2 0 2 1年4月2 2 日初诊。2 年前患者无明显诱因两乳间皮肤出现散在褐色扁平丘疹，呈米粒至黄豆大小，无自觉症状，于外院诊断为“融合性网状乳头瘤病”，予口服药物治疗（具体不详）。皮损逐渐扩展到胸部、上腹部、腰背部，相互融合呈网状。既往体健，无家族史及传染病史，无药物过敏史。系统检查无异常。现症见胸部、腹部及背部皮肤见弥漫性暗红色斑丘疹及褐色斑丘疹，中央相互融合，皮损周围交织呈网状，表面伴少量脱屑，遇热时瘙痒，大便每日一行，时便，舌红苔薄黄，脉弦滑。西医诊断为融合性网状乳头瘤病。中医辨证为血热瘀结，气滞湿阻证。治以清热祛湿，行气散瘀。药用生地黄15g，玄参15g，赤芍15g，丹参15g，牡丹皮10g，郁金10 g，珍珠母2 0 g，鬼箭羽10 g，地骨皮15g，茜草10 g，茵陈2 0 g，土茯苓2 0 g，龙骨2 0 g，牡蛎2 0 g，白花蛇舌草15g，瓜萎2 0 g，佛手10 g，生甘草10 g。每日1剂，水煎，分早晚饭后温服。瞩清淡饮食，规律作息，忌食羊肉、酒、辣椒等发物，减少局部刺激。5月2 6 日二诊，胸腹、腰背部皮疹变薄，边缘变平，融合程度减轻，头面及胸背部皮肤遇热时瘙痒，大便日行12 次，时便，饭后时腹胀，夜眠尚可，舌脉无明显变化。在原方基础上去生牡蛎，加前胡10 g、厚朴10 g以清热散风、下气除满，加快色素吸收。6月8 日三诊，胸腹部皮疹渐平，呈簇状褐色斑丘疹，腰背部皮疹渐消，呈散在浅褐色斑丘疹，瘙痒较前好转，大便日行12 次，时便，腹胀渐消，舌脉无明显变化。在原方基础上去厚朴，加桃仁6 g以活血祛瘀。6 月15日四诊，胸腹部皮疹颜色变淡，腰背部皮疹变薄，头面部遇热时痒，大便日行12 次，时便，遇热刺激时难以入睡，舌脉无明显变化。在原方基础上加合欢皮15g以解郁安神，加侧柏叶10 g寒?入血而祛风。6 月2 6 日五诊，胸腹部皮疹变平变淡，呈簇状淡红及浅褐斑丘疹，腰背部浅褐色斑丘疹渐消退，头面部遇热时痒，大便日行1次，时便，饭后时腹胀，睡眠较前改善，舌脉无明显变化。在原方基础上去合欢文献标识码B文章编号】10 0 4-2 8 14（2 0 2 3）0 7-146 2-0 2下人群，病情易反复发作，对患者日常生活带来严重困扰4。由于抗生素的滥用，出现较强耐药性，致使常规治疗效果受限。现代中医学者认为急性鼻窦炎的病因是由于外邪侵表，引起肺、脾、胆之病变而发病。常见证型为肺经风热、胆腑郁热、脾胃湿热。笔者基于多年临床发现急性鼻窦炎的症状与伤寒论三阳合病的理论关系密切，研究其符合三阳合病的范皮、桃仁，加厚朴10 g、香附10 g以下气除满、疏肝解郁。7 月5日六诊，胸腹部皮疹渐消，腰背部皮疹可见局部色素沉着，无新发皮疹，时自汗出，纳可，夜眠可，头面部瘙痒较前改善，大便日行1次，便缓解，饭后时腹胀，睡眠较前改善，舌脉无明显变化。在原方基础上去香附、侧柏叶，加熳牡蛎2 0 g、知母10 g以敛阴止汗，滋阴润燥。继服2 周巩固疗效。2按语患者素体蕴热，复感风湿之邪，内外合邪，湿热之邪雍于血络，肌肤失养而发红斑丘疹，故以清热祛湿为主要治则。张池金教授认为除湿热之外，本病还与肝郁及血瘀密切相关。患者病程长，湿热之邪久客血络，耗散营血，素问痹论日“病久人深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。”血瘀与湿热之邪搏结于皮肤，故出现互相融合，颜色变深的皮损，血为气之母，营血亏虚无以生气，瘀血阻络无以行气，加之病久患者情志不畅，肝失疏泄，肝气郁结而化火，肝旺乘脾，脾虚则无以运化水液，更助水湿中阻，故应以清热祛湿为主，加疏肝行气、活血祛瘀。方中生地黄清热?血、养阴生津，茵陈、土茯苓清热解毒利湿。白花蛇舌草清热解毒，玄参滋阴?血、解毒散结，茜草?血祛活血通经，牡丹皮、地骨皮清热?血，留瘀，鬼箭羽活血通经，赤芍，丹参活血祛瘀，佛手、郁金人肝经而疏肝理气、行气解郁，珍珠母、龙骨、牡蛎平肝安神、滋阴潜阳，瓜萎清热散结，甘草调和诸药。诸药合用，共奏清热祛湿，行气散瘀之功。因由血瘀与湿热搏结而发，故治疗当以清热祛湿散瘀为主，同时由于病程较长，久病导致肝气不畅、营血内耗，故当兼顾行肝气、滋阴血，从而取得较好疗效。参考文献1赵辨.中国临床皮肤病学M.南京：江苏科学技术出版社，2 0 0 9.2 叶文正，杨森.融合性网状乳头瘤病临床研究进展J.中国麻风皮肤病杂志，2 0 11，2 7(1):39-41.收稿日期 2 0 2 2-12-13 1462 实用中医药杂志2 0 2 3年7 月第39 卷7 期（总第36 6 期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.7畴。现将对三阳合病的理论认识、急性鼻窦炎的病因病机及治疗思路总结如下。1急性鼻窦炎与太阳病的关系“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”为太阳病总纲。太阳为一身之藩篱，统摄营卫，主一身之表。邪侵太阳，正气奋起抗邪，正邪交争，即为太阳病。太阳经脉上额交巅，还出别下项，太阳受邪，经气运行受阻，故见头项强痛。太阳伤寒病症较重，寒性收引，易袭阳位，可出现头面、项背部疼痛。伤寒论3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”急性鼻窦炎初起病势急，外邪由皮毛而入内犯于表，外寒收引，凝滞主痛，其症见头面痛、鼻塞、涕多色白或微黄，遇寒时头痛加重。2急性鼻窦炎与阳明病的关系灵枢经脉云：“胃足阳明之脉，起于鼻，交類中，旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中”類指鼻根部，旁约太阳之脉指与足太阳膀胱经会于精明3。急性鼻窦炎疼痛部位除枕后外都集中于额、目、颧，这些部位皆为足阳明胃经的循行所在。在景岳全书卷鼻证里曾提及“脾胃湿热证多因酒醋肥甘或久用热物，致湿热上蒸，津汁溶溢而下离经腐败”。认为脾胃湿热上蒸是导致急性鼻窦炎的重要因素。“阳明之为病，胃家实是也”，此条为阳明病提纲。素问通评虚实论：“邪气盛则实，精气夺则虚。”胃家的实邪表现为发热，汗出口渴、烦躁狂乱、腹满便秘、尿赤，脉象滑数洪大等。现代人多饮食不节、嗜食辛辣炙炼或肥甘厚味，致胃热内生，循经上灼，窦窍肌膜受损，化腐成脓而病。故急性鼻窦炎可见鼻沸黄浊量多、鼻塞、嗅觉减退、头面痛。3急性鼻窦炎与少阳病的关系足少阳胆经脉起于眼外角，上达额角部，下行至耳后，由耳后分出一支脉入耳中、走耳前，至外眼角后故胆气上通于脑，脑连于颇，類下为鼻，故鼻与脑相连，受胆之精气的温养与净化。若胆失疏泄，胆气郁滞，久而化热，或邪犯胆府，胆经郁热，移脑犯鼻，则易致鼻渊沸浊，鼻灼热疼痛等6 。即急性鼻窦炎中黏性或脓性鼻涕、鼻塞、头面痛等症状。在五行关系中，胃属土，胆属木，若患者饮食不节，嗜食辛辣炙博或肥甘厚味，致胃热内生，胃热炽盛太过，土雍侮木，胃移热于胆，胆火上逆灼伤脑髓，下渗则为涕，可见急性鼻窦炎的黄脓涕。少阳病是邪气上扰少阳、正邪交争于半表半里之间的阶段1行。伤寒论2 6 3条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”少阳病以胆火上炎，灼伤津液，气郁化火为致病特点。素问气厥论：“胆移热于脑，则辛類鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”胆为中清之腑，内藏精汁，胆失疏泄，气郁化火，胆火循经上犯，移热于脑，伤及鼻鸾；或邪热犯胆，胆热循经上雍鼻窍而为病。故可从胆热论治急性鼻窦炎。吴谦日医宗金鉴：三阳合病者，太阳、阳明、少阳合而为病也。必太阳之头痛、发热，阳明之恶热、不眠，少阳之耳聋、寒热等证皆具也【8 。因此三阳合病当有三经症状俱见。笔者认为急性鼻窦炎初期以鼻塞、有黏性或者脓性鼻涕、面部胀痛为主症，与三阳合病病机相合。4三阳合病治法基于上述对急性鼻窦炎与三阳合病的病因病机的认识，笔者认为在治疗上应以和解少阳为基本治法。三阳合病治法以少阳为核心，少阳病禁下、禁吐、禁汗，过汗会导致坏病，故应用小汗法。少阳处太阳阳明之间，是邪气内传的必经之路。少阳枢机通利，则外邪易散，内邪易解，无闭门留寇之虞，有启门逐邪之功。因此笔者选用柴葛解肌汤治疗三阳合病。柴葛解肌汤出于陶节庵伤寒六书。从本方的用药组成来看，羌活辛温，可解太阳之寒；柴胡和解表里、升阳，引胆中清阳之气通于鼻；葛根、白芷通窍止痛，消肿排脓，升胃中清阳；石膏泄阳明之胃热；黄芩清少阳之胆热；桔梗宣肺排脓；赤芍?血消痈；甘草调和诸药。5医案举例王某，男，40 岁。头面痛，鼻塞，流浊涕3日。现前额、眼眶、鼻两侧及颈部疼痛，鼻塞，涕多，黄白相兼，目睛红肿，鼻咽痒，脉洪滑，舌红，苔薄白，纳可，小便短赤，大便秘结。前鼻镜检查示鼻腔黏膜充血、肿胀，鼻腔内大量黏脓沸或脓性涕。鼻窦CT示双侧全组副鼻窦炎。实验室检验血常规检查示WBC11.5210/L，NE8.9 510/L。西医诊断为急性鼻窦炎。中医诊断为急鼻渊，辨证为三阳合病，治法为和解少阳、彻热发表、宣通鼻窍，方用柴葛解肌汤合苍耳子散加减。药用柴胡15g，葛根10 g，白芷10g，桔梗10 g，羌活10 g，石膏40 g，黄芩10 g，赤芍10g，生甘草6 g，辛夷15g（包煎），苍耳子10 g，防风10 g。煎药时加生姜4片、大枣6 枚，日1剂，日服3次。1周后二诊，颈项疼痛好转，但仍有鼻塞、流浊涕症状。上方去防风，加芦根2 0 g、生薏仁15g。1周后三诊，诸症好转，继服二诊方7 剂而愈。随访3个月未复发。【参考文献1陈仁物.欧洲鼻窦炎和鼻息肉诊疗意见书2 0 12版.鼻窦炎诊治更新与精要J.解放军医学杂志，2 0 13，38（2）：8 7-9 3.2 HICKNER JM,BARTLETT JG,BESSER RE,et al.Principles of Ap-propriate Antibiotic Use for AcuteRhinosinusitis in Adults:Background J .Annals ofEmergency Medicine，2 0 0 1,37（6）:7 0 3.3郑铭，青卉，娄鸿飞，等.中国主要城市鼻-鼻窦炎患病率调查J.中国耳鼻咽喉头颈外科，2017，13（4）：12 6-131.4李树华，蒋振华，邓伟，等.吸入用N-乙酰半胱氨酸雾化治疗在急性鼻窦炎中的疗效和炎症指标的临床观察J.中国耳鼻咽喉头颈外科，2022，2 9（3）：19 0-19 2.5钟兰，吴俊梅.针灸学基础M.北京：中国中医药出版社，2 0 12：7 7，17 2.6 陈潮祖.中医治法与方剂M.5版.北京：人民卫生出版社，2 0 14：40 4-40 6.7 杨殿兴，傅元谋.伤寒杂病论读本M.北京：化学工业出版社，2 0 0 6：2 3.8 聂惠民，王庆国，高飞.伤寒论集解M.北京：学苑出版社，2 0 0 1：6 7 8.收稿日期】2 0 2 3-0 3-2 5 1463