创伤失血性休克患者紧急输血方案的临床研究.pdf

1294山西医药杂志2 0 2 3年9月第52 卷第17 期ShanxiMedJ,September2023,Vol.52.No.17创伤失血性休克患者紧急输血方案的临床研究刘晓林冯启莉曾麒羽刘杨黄洋辉【摘要】目的探索严重多发伤所致创伤失血性休克患者的紧急输血方案。方法选取我院2014年1月至2 0 18 年12 月份严重多发伤所致创伤失血性休克患者34例急性生理与慢性健康（A PA CH E）I 评分15 2 0 分,且启动紧急输血方案流程（研究组）,即人院6 0 min内输注O型Rh 阳性同比例红细胞悬液与新鲜冰冻血浆；选取2 0 10 年1月份至2 0 13年12 月份严重多发伤所致创伤失血性休克患者34例（APACHE评分15 2 0 分），且启动一般输血流程（对照组）,即入院9 0 min内输注同型不同比例红细胞悬液与新鲜冰冻血浆;2 组患者中无Rh阴性血型者，观察2 组患者入院后1 h内死亡率、输血相关不良反应、是否发生凝血功能障碍、多脏器功能障碍综合征（MODS)发生率、人住重症监护室(ICU)住院时间、出院死亡率等指标。结果研究组和对照组人院1h内均未发生死亡,未发生输血相关不良反应,2 组凝血功能障碍比较 41%（14/34）与50%（17/34）】差异无统计学意义；研究组MODS,ICU时间，死亡率均低于对照组7 1%（2 4/34）与8 5%（2 9/34）；（14.0 2.7)d与（19.0 3.4)d;50%（17/34）与6 2%(21/34)；差异均有统计学意义（P0.05).Twent-four patients in experimental group A were combined with MODS,manifested as concurrentliver and kidney dysfunction.And twent-nine patients in group B were combined with MODS.There was a differ-ence between the two groups(P0.05).In the emergency blood transfusion process,thirty-four patients in group Ahad an average ICU stay of 14 days,and the control group in group B who started the general blood transfusionprocedure had an average ICU stay of twent-one days.There was a difference between the two groups(P0.05).Inthe emergency transfusion process group,seventeen of the thirty-four patients in experimental group A had a deathoutcome,and twent-one of the thirty-four patients who started the general blood transfusion procedure died.The dif-ference between the two groups was statistically significant(P0.05）,具有可比性。1.2研究分组及方法研究组和对照组所有严重多发伤所致失血性休克患者 急性生理与慢性健康(APACHE)评分1520分,立即予以损伤固定,遵循通气、止血、包扎、固定、转运的损伤控制原则，怀疑颈椎损伤者立即予以颈托固定、脊柱板搬运，查体遵循心脏、呼吸、腹部、脊柱、头颅、骨盆、四肢、血管、神经顺序(CRASHPLAN原则）,且动态评估患者病情变化，所有患者予以适度镇静镇痛，常规予以持续心电、血压、血氧饱和度监测,建立静脉双通道,同时立即完成血常规、出凝血、输血前8 项、定血型等术前准备；其中研究组创伤失血性休克患者在入院后1h内予以输注O型Rh 阳性红细胞悬液配比同比例新鲜冰冻血浆（以2 U红细胞悬液配比40 0 ml新鲜冰冻血浆为基数);对照组创伤失血性休克患者在人院9 0 min内予以输注同型但不同配比例的红细胞悬液及新鲜冰冻血浆，同时携带抢救药物及设备护送患者行必要的检查，待检查结束后直接将患者护送人重症监护室(ICU),明确有手术指征者最短时间内护送患者人手术室行确切手术达到损伤控制的目的。1.3观察指标观察严重多发伤所致创伤失血性休克患者实验组启动紧急输血方案流程,即人院6 0 min内输注O型Rh阳性同比例红细胞悬液与新鲜冰冻血浆者其入院后1h内死亡率、有无发热、寒战等输：12 9 6 血相关不良反应、是否发生凝血功能障碍、多器官功能障碍综合征（MODS)发生率、人住ICU住院时间、出院死亡率等指标与对照组启动一般输血方案流程,即人院9 0 min内输注同型不同比例的红细胞悬液和新鲜冰冻血浆之间的差异。1.4统计学方法采用SPSS18.0统计软件进行数据处理,计量资料采用x土s表示；组间比较用t检验，计数资料采用检验,以P0.05）。2.22组合并MODS、人住ICU及死亡率比较研究组中有2 4例(7 1%)患者出现同时出现肌酐(Cr)、肝功能 丙氨酸转氨酶(ALT)异常,对照组有2 9例(8 5%)患者同时出现Cr、肝功能障碍,2 组合并MODS,相比差异有统计学意义(P0.05);研究组中患者平均入住ICU时间为(14.0 2.7)d,对照组患者平均入住ICU时间为（19.0 3.4)d,2组比较差异存在统计学意义(P0.05);研究组有 17 例患者死亡，对照组有2 1例患者死亡,2 组死亡率（50%和69%)比较差异有统计学意义(P0.05）;2 组严重多发伤患者其APACHE评分在相同范围内，说明其病情严重程度基本一致，保证了后续研究的可行性；但患者总体预后转归存在差异，这就说明其入院给予患者红细胞悬液和血浆的时间节点与患者的远期生存率之间可能存在一定的相关性;2 组患者均未出现输血相关不良反应；即说明给予O型同比例红细胞悬液和新鲜冰冻血浆者与等待血型鉴定结果回示后再给予不同比例的同型红细胞悬液和新鲜冰冻血浆其均未出现输血相关不良反应，当然这并不能说明输血患者不需要血型鉴定，恰恰相反输血前的相关检查对患者尤其是有输血史者进行不规则抗体筛查和鉴定，对确保临床输血安全及减少迟发性溶血不良反应、避免免疫性输血反应的发生尤为重要 2,3。本研究探索如何为严重多发伤所致创伤失血性休克患者提供更为迅速的血源供给途径,另外输血相关不良反应可能还与输注血液制品的剂量存在相关性；且研究组中待患者血型鉴定结果出具后后续仍主张输注同型同比例的成分血。研究组中14例患者出现凝血功能障碍，对照组中17 例患者出现凝血功能障碍，两者均表现为主要 PT、A PT T 的延长,且两者差异无统计学意义(P0.05);凝血功能障碍应该与创伤存在密切相关性,早期给予同比例的红细胞悬液及新鲜冰冻血浆可能在一定程度上延缓凝血功能障碍的发生率,但其与一般输血流程者差异无统计学意义。研究组中有 2 4 例患者病程中 MODS,对照组中有2 9例患者合并MODS，差异有统计学意义(P0.05)；相关研究证实合并MODS的创伤失血性休克患者死亡率会显著增高，MODS除外原发脏器损伤外，往往以心、肝、肾功能障碍等为首发表现，故保证失血性休克患者早期器官灌注显得尤为重要，这也可以解释为什么研究组中合并表12 组ABO血型比较A型B型例数%618721AB型例数%175015440型例数%515618例数66%1818山西医药杂志2 0 2 3年9月第52 卷第17 期ShanxiMedJ,September2023,Vol.52.No.17MODS患者的例数较对照组中合并MODS的患者例数减少的原因，且其可影响患者的远期预后;启动紧急输血流程中的患者平均人住ICU时间较对照组患者平均人住ICU缩短，差异有统计学意义(P0.05);启动紧急输血流程组患者其最终死亡率较对照组降低，差异有统计学意义(P0.05)；分析原因可能这与紧急输血流程组其给予患者输血时间节点的前移、保证患者早期重要脏器组织器官灌注、减少MODS发生率有明确相关性。参照中国医师协会急诊分会2 0 13年发表的特殊情况下紧急输血专家共识指出，对于急性大出血患者,医师可给予O型红细胞拯救来不及配血的血型不明的患者 4。本研究提出予以严重多发伤所致创伤失血性休克患者1 h内输注0型Rh阳性同比例的红细胞悬液及新鲜冰冻血浆的紧急输血流程方案，且本研究证实启动此紧急输血方案流程较启动一般输血方案流程其在同等伤情程度下患者的远期预后、死亡率差异有统计学意义，究其原因在于对于创伤失血性休克患者早期给予输血，即输血节点的前移可在一定程度上改善患者的最终预后；至于紧急输血方案流程中给予患者同比例的输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆较一般输血方案流程中予以患者不同比例的输注红细胞悬液和新鲜冰冻血浆，其远期预后差异性的机制在本研究中并未阐明，这也可作为今后研究的方向。另外本研究后期证实所有创伤失血性休克患者其 Rh 血型系统皆为 Rh 阳性,未涉及Rh阴性者，且一般三甲医院的血库中也并未常规储备稀缺的Rh 阴性的“熊猫血”,这是此研究的缺陷之一;本研究中所有创伤失血性休克患者其ABO血型系统中以B型血最多见,那是否能认为B型血患者较其他血型患者发生严重多发伤的概率会增高呢？这可能就涉及基因组学方面的研究。其实关于血型系统多基因性研究已有十余年的历史了，如曾健强等 5 研究中国人群Lutheran 血型系统中Auberger抗原的基因多态性分布进行研究,结果发现建立起Auberger抗原分子生物学的检测方法，得到中国人群Auberger抗原基因的多态性分布,发现一个新的Lutheran等位基因；但关于血型系统分布与严重多发伤所致失血性休克之间的关系目前尚未见相关报道；马会敏等 6 在紧急情况红细胞ABO不同型输注及：12 9 7 效果分析研究一文中发现自身免疫性溶血性贫血患者输注同型悬浮红细胞、同型洗涤红细胞或O型洗涤红细胞输血效果的差异无统计学意义；桂霞等 7 在ABO疑难血型患者紧急抢救的输血分析一文研究中,对9 例 ABO疑难血型急危重症者进行紧急输血治疗,该9 例患者存在血型不确定情况下，均按照特殊情况抢救输血流程输入主侧相合的O型红细胞悬液,结果平均输入人红细胞3U,输血后血红蛋白值均高于输注前,无溶血性输血反应发生。2007年陈民才等 8 报道血型物质在0 型血液异型输注中的作用研究,理论上推测受血者能够接受含有更高效价抗体的血液而不发生急性溶血反应。甘新宇等 9 在非0 型血地震伤员输注O型红细胞悬液的临床疗效研究中发现,O型血液应急输注可确保异型受血者的疗效。袁婷等 10 研究非O型血液库存不足的情况下，非O型患者输注型洗涤细胞是可行的。翟韶蕊等 研究中发现儿童患者紧急抢救时对其血型无法确定或交叉配血标本无法及时送达的情况下可给予0 型洗涤红细胞输注。且朱鑫方等 12 的研究涉及血液制剂用量与出凝血之间的关系,发现术前凝血功能是术中血液制剂输注量的影响因素之一，是临床术前评估患者术中出血和用血的依据，而紧急抢救输注O型红细胞可以达到ABO同型输注的安全性和有效性。仇威富等 13 研究发现紧急情况下为失血性休克患者输注未配血0型红细胞是有效且安全可行的；上述诸多研究与本文的研究结论存在相似之处，因此更加说明本研究紧急输血方案的可行性。综上，本研究发现严重多发伤所致失血性休克的患者尽早期的输注同比例的O型Rh阳性红细胞悬液、新鲜冰冻冰冻血浆可改善患者的远期预后,其一定程度上大大提高了患者的生存率,且在输注过程中未出现输血相关的不良反应，但尚需大样本、多中心的研究进一步证实与佐证。参考文献1】张连阳.规范应用AIS-ISS(2005)提高多发伤诊断水平 J.创伤外科杂志,2 0 0 9,11(6):57 2-57 3.D01:10.3969/j.issn.1009-4237.2009.06.040.2郑妍,王文婷，杨世明.拟输血患者血型不规则抗体检测结果的回顾性分析 J细胞与分子免疫学杂志,2 0 17,33(9)：1275-1277.D0I:10.13423/ki.cjcmi.008439.3朱岷：不规则抗体筛查在临床输血患者中的检出情况分析：12 9 8J.临床血液学杂志：输血与检验，2 0 15,2 8（4)：341-342.D0I:10.13201/j.issn.1004-2806-b.2015.04.027.4于学忠，郭树彬，杜铁宽，等。特殊情况下紧急输血专家共识 J.中国急救医学，2 0 13,33（6)：48 1-48 3.D0I:10.3969/j.issn.1002-1949.2013.6.001.5曾健强,邓志辉,姜相越.中国人群Auberger抗原基因多态性研究 J.中华医学遗传学杂志，2 0 0 8,2 5（6)：6 6 3-6 6 6.D0I：10.3321/j.issn:1003-9406.2008.06.013.6马会敏，燕备战,刘景汉.紧急情况红细胞ABO不同型输注及效果分析 J.临床输血与检验,2 0 17,4(19)：10 8-110.D0I：10.3969/j.issn.1671-2587.2017.02.002.7】桂霞,赵星,郭琪。ABO疑难血型患者紧急抢救的输血分析J.临床输血与检验,2 0 16,18(6)：593-597.DOI:10.3969/j.issn.1671-2587.2016.06.027.8陈民才,毕蔚茹,潘纪春,等.血型物质在O型血液异型输注中的作用研究 J.山西医药杂志,2 0 0 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篇文稿在文字的表达和讨论的叙述上可能存在某些不同之处，但这些文稿的主要数据和图表是相同的。所指文稿不包括重要会议的纪要、疾病的诊断标准和防治指南、有关组织达成的共识性文件、新闻报道类文稿以及在一种刊物发表过摘要或初步报道而将全文投向另一种期刊的文稿。上述各类文稿如作者要重复投稿，应向本刊编辑部作出说明。2如1篇文稿已以全文方式在某刊物发表，除非文种不同，否则不可再将该文投寄给本刊。3请作者所在单位在来稿介绍信中注明该文稿有无一稿两投问题。4凡来稿在接到编辑部回执后满3个月未接到退稿，则表明稿件仍在处理中，作者欲投他刊，应事先与本刊编辑部联系并申述理由。5编辑部认为文稿有一稿两投嫌疑时，应认真收集有关资料并仔细核对后再通知作者，在作出处理决定前请作者就此问题作出解释。本刊编辑部与作者双方意见发生分歧时，应由上级主管部门或有关权威机构进行最后仲裁。6一稿两投一经证实,将择期在杂志中刊出其作者单位和姓名以及撤消该论文的通告；对该作者作为第一作者所撰写的一切文稿,2 年内将拒绝在本刊发表；就此事件向作者所在单位和该领域内的其他科技期刊进行通报。本刊编辑部