生命体征观察与护理体温.pptx

生命体征生命体征 (Vital Signs)体温体温 (temperature)脉搏脉搏 (Pulse)呼吸呼吸 (respiration)血压血压 (blood pressure)第1页/共35页第一节第一节 体温的观察及护理体温的观察及护理observation and nursing of temperature 第2页/共35页几个问题几个问题1 1、在生理情况下，体热的产生与散、在生理情况下，体热的产生与散失如何保持动态平衡？失如何保持动态平衡？2 2、影响正常体温的因素有哪些？、影响正常体温的因素有哪些？3 3、什么情况下为异常体温？如何判、什么情况下为异常体温？如何判断？断？第3页/共35页一、正常体温的生理变化一、正常体温的生理变化体温：机体深部的平均温度。体温：机体深部的平均温度。表层温度：指机体的外周组织的温度。表层温度：指机体的外周组织的温度。深部温度：指机体深部的温度。深部温度：指机体深部的温度。体温的形成：机体产热和散热两生理过体温的形成：机体产热和散热两生理过 程动态平衡的结果程动态平衡的结果第4页/共35页一、正常体温的生理变化一、正常体温的生理变化机体的产热：机体的产热：安静肝脏安静肝脏 运动骨骼肌运动骨骼肌机体的散热：机体的散热：散热器官主要是皮肤，呼吸、散热器官主要是皮肤，呼吸、排尿、排便也散发部分热量。排尿、排便也散发部分热量。散热方式散热方式 辐射、传导、对辐射、传导、对流、流、蒸发蒸发第5页/共35页一、正常体温的生理变化一、正常体温的生理变化体温的调节：体温的调节：1、生理性体温调节生理性体温调节 体温调节中枢体温调节中枢2、行为性体温调节、行为性体温调节 有意识的行为活动有意识的行为活动 第6页/共35页正常体温正常体温 部位部位 平均温度平均温度 正常范围正常范围 口温口温 37 36.337 36.337.237.2 肛温肛温 37.5 36.537.5 36.537.737.7 腋温腋温 36.5 36.036.5 36.037.037.0第7页/共35页影响体温的因素：影响体温的因素：时间、年龄时间、年龄性别、饮食性别、饮食运动、情绪运动、情绪第8页/共35页二、异常体温二、异常体温-体温过高体温过高 体温过高又称体温过高又称发热：发热：指机体在致热原的作用下使体温调指机体在致热原的作用下使体温调 节中枢的调定点上移而引起的调节节中枢的调定点上移而引起的调节 性体温升高性体温升高 。判断标准判断标准:腋温腋温3737,口温口温37.537.5或一或一昼夜体温波动在昼夜体温波动在11以上以上 。原因：感染性发热、非感染性发热原因：感染性发热、非感染性发热第9页/共35页体温过高的临床分度体温过高的临床分度*分度分度分度分度 温度范围温度范围温度范围温度范围 低热低热低热低热 37.337.337.337.338.038.038.038.0 中等热中等热中等热中等热 38.138.138.138.139.039.039.039.0 高热高热高热高热 39.139.139.139.141.041.041.041.0 超高热超高热超高热超高热 41414141以上以上以上以上 第10页/共35页体温过高的临床过程体温过高的临床过程 1 1、体温上升期、体温上升期 表现：骤升、渐升，畏寒、皮肤苍白、无汗表现：骤升、渐升，畏寒、皮肤苍白、无汗。护理护理：保暖、给予热饮：保暖、给予热饮 2 2、高热持续期、高热持续期 表现：表现：皮肤潮红、灼热、呼吸快、深皮肤潮红、灼热、呼吸快、深 护理护理：对因，物理或药物降温对因，物理或药物降温 3 3、退热期、退热期 表现：表现：皮肤温度降低、出汗皮肤温度降低、出汗 护理护理：及时更换衣被、保暖，密切观察病情及时更换衣被、保暖，密切观察病情第11页/共35页发热型态发热型态*各种体温曲线的形态称为热型。各种体温曲线的形态称为热型。1.1.稽留热稽留热(Continued fever)2.2.弛张热弛张热(remittent fever)3.3.间歇热间歇热(intermittent fever)4.4.不规则热不规则热 (irregular fever(irregular fever)第12页/共35页稽留热（稽留热（continued fevercontinued fever）体温持续在体温持续在39394040左左 右，达数右，达数天或数月，天或数月，24h24h 波波动范围不超过动范围不超过1 1。多见于肺炎球菌肺多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等炎、伤寒等 第13页/共35页弛张热（弛张热（remittent feverremittent fever）体温可达体温可达3939以上，以上，24h24h内温差达内温差达1 1以以 上上，体温最，体温最 低时仍低时仍 高于正常水平。多见高于正常水平。多见 于败血症、风湿热、于败血症、风湿热、化脓性疾病等。化脓性疾病等。第14页/共35页间歇热（间歇热（intermittent feverintermittent fever）体温骤然升高至体温骤然升高至39以以 上，上，持续数小时或更持续数小时或更 长，然后下降长，然后下降 至正常或至正常或 正常以下，经过一个正常以下，经过一个 间间歇，又反复发作。即高热歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。期和无热期交替出现。见于疟疾等疾病。见于疟疾等疾病。第15页/共35页不规则热（不规则热（irregular feverirregular fever）发热无一定规发热无一定规律，持续时间不律，持续时间不定。多见于流行定。多见于流行性感冒，癌性发性感冒，癌性发热等。热等。第16页/共35页二、异常体温二、异常体温-体温过低体温过低 定义定义:各种原因引起各种原因引起的产热减少或散热增的产热减少或散热增加导致体温低于正常加导致体温低于正常范围称体温过范围称体温过 低。低。判断标准判断标准：体温低于：体温低于35 临床表现：临床表现：体温不升，皮肤苍体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟呼吸减慢，反应迟钝钝第17页/共35页体温过低的临床分度体温过低的临床分度 分分 度度 温度范围温度范围 轻度轻度 3235 中度中度 3032 重度重度 30 致死温度致死温度 2325 第18页/共35页体温计的主要种类体温计的主要种类 水银体温计、水银体温计、电子体温计电子体温计 、可弃式、可弃式体温计、体温计、红外成像快速测温系统红外成像快速测温系统 水银体温计水银体温计 mercury thermometer 最最常常用用腋表口口表表肛肛表表第19页/共35页电子体温计电子体温计electronic thermometer 可弃式体温计可弃式体温计disposable thermometer第20页/共35页体温测量目的体温测量目的*1.1.判断体温有无异常。判断体温有无异常。2.2.动态监测体温变化，分析热型及伴动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。随症状。3.3.协助诊断，为预防、治疗、康复、协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。护理提供依据。第21页/共35页体温测量的步骤体温测量的步骤*【评估评估】病人年龄、病情、意识、治疗等情病人年龄、病情、意识、治疗等情 况，是否存在影响体温测量准确性况，是否存在影响体温测量准确性的因素。的因素。【计划计划】用物准备、操作方法用物准备、操作方法【实施实施】测量及记录、报告特殊测量及记录、报告特殊【评价评价】需要采取的措施需要采取的措施第22页/共35页 1.1.测量用物：测量用物：体温计、体温计、表（有秒针）表（有秒针）2.2.记录用物：记录本、记录用物：记录本、笔笔3.3.其他：若测肛温，其他：若测肛温，另备润另备润 滑油、棉签、滑油、棉签、卫生纸卫生纸 体温的测量用物准备体温的测量用物准备第23页/共35页 腋温测腋温测(axillary temperature)(axillary temperature)肛温测量肛温测量 (rectal temperature(rectal temperature)口温测量口温测量(oral temperature)第24页/共35页体温测量的应用（选择）要点体温测量的应用（选择）要点*1 1.部位选择要适应病人特点部位选择要适应病人特点2.2.注意禁用对象注意禁用对象3.3.不同方法的注意要点不同方法的注意要点4.4.不同部位的测量时间不同部位的测量时间 腋温腋温:10min :10min 口温口温:3:35min 5min 肛温肛温:3min:3min5.5.记录方法及报告记录方法及报告第25页/共35页1 1、部位选择要适应病人特点、部位选择要适应病人特点口温：最方便但易引起交叉感染口温：最方便但易引起交叉感染肛温：婴幼儿、精神异常、意识不清者，肛温：婴幼儿、精神异常、意识不清者，准确但不方便准确但不方便腋温：口鼻术后、呼吸困难者，安全易接腋温：口鼻术后、呼吸困难者，安全易接 受但准确率不高受但准确率不高第26页/共35页2 2、注意禁用对象、注意禁用对象极度消瘦者极度消瘦者 -不宜用口表不宜用口表精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者困难及不能合作者 -不宜用口表不宜用口表腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞患者腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞患者 -不宜用肛表不宜用肛表第27页/共35页口温：进食、进水口温：进食、进水30分钟后再测分钟后再测 如不慎咬破体温计，应如不慎咬破体温计，应1、立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。、立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。2、口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓、口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收。汞的吸收。3、病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的、病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。排出。腋温：擦干腋窝腋温：擦干腋窝肛温：坐浴肛温：坐浴30分钟以后再测分钟以后再测3、不同方法的注意要点、不同方法的注意要点第28页/共35页 1、口腔测温法、口腔测温法部位：舌系带两侧的舌下热袋部位：舌系带两侧的舌下热袋时间：时间：3 5min2、腋下测温法、腋下测温法部位：腋窝深处部位：腋窝深处时间：时间：10min3、直肠测温法、直肠测温法部位：肛门内部位：肛门内34cm 时间：时间：3min4、不同部位的测量时间、不同部位的测量时间第29页/共35页体温计的消毒和检查体温计的消毒和检查 消毒目的：预防院内交叉感染消毒目的：预防院内交叉感染消毒目的：预防院内交叉感染消毒目的：预防院内交叉感染 方法：化学消毒液浸泡方法：化学消毒液浸泡方法：化学消毒液浸泡方法：化学消毒液浸泡 时间：根据消毒液的消毒作用时时间：根据消毒液的消毒作用时时间：根据消毒液的消毒作用时时间：根据消毒液的消毒作用时 间而定间而定间而定间而定检查目的：保证测量的准确性检查目的：保证测量的准确性检查目的：保证测量的准确性检查目的：保证测量的准确性方法：水银柱甩至方法：水银柱甩至方法：水银柱甩至方法：水银柱甩至35353535以下；在以下；在以下；在以下；在 40404040以下的水中测试以下的水中测试以下的水中测试以下的水中测试时间：时间：时间：时间：3min3min3min3min后取出检视；后取出检视；后取出检视；后取出检视；标准：误差在标准：误差在标准：误差在标准：误差在0.20.20.20.2以上不能使用；以上不能使用；以上不能使用；以上不能使用；第30页/共35页 病病 历：历：王王，男，男，21岁，因急性粒细胞性白岁，因急性粒细胞性白血病于血病于2006年年12月月25日收治入院，日收治入院，入院时生命体征正常，但入院时生命体征正常，但12月月27日日晚，患者突发高热，晚，患者突发高热，T：39.9，并，并伴有抽搐，患者感到恐惧，若你是当伴有抽搐，患者感到恐惧，若你是当班护士，针对该患者的护理诊断的首班护士，针对该患者的护理诊断的首优问题是什么？采取哪些护理措施优问题是什么？采取哪些护理措施？第31页/共35页发热病人的护理要点发热病人的护理要点*降低体温降低体温病情观察病情观察补充营养与水分补充营养与水分保证病人舒适保证病人舒适心理护理心理护理第32页/共35页常用的降温方法及护理常用的降温方法及护理物理降温：物理降温：局部冷疗：冷毛巾、冰袋局部冷疗：冷毛巾、冰袋 全身冷疗：全身冷疗：温水擦浴温水擦浴、酒精擦浴酒精擦浴药物降温：药物降温：观察降温处理后病人反应，实施降观察降温处理后病人反应，实施降温措施温措施30分钟测量体温并记录分钟测量体温并记录第33页/共35页体温过低病人的护理要点体温过低病人的护理要点*1 1、提高室温：维持室温、提高室温：维持室温222224242 2、加强保暖措施、加强保暖措施3 3、密切观察病情，准备抢救：、密切观察病情，准备抢救：Q1HQ1H4 4、此外，协助病因治疗和健康教育、此外，协助病因治疗和健康教育第34页/共35页第35页/共35页