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南通大学附属医院南通大学附属医院 王小荣王小荣 儿科医疗纠纷案例剖析医疗安全注意事项2024/4/3 2024/4/3 周三周三2 2儿科既往纠纷剖析n n急诊儿科季某纠纷：附院对夜间由县级医院转诊来的急诊患儿重视程度不够，未能认真分析通州人院的病历和检查报告，未能仔细进行体检特别是腹部检查（门诊病历记录很简单，未描述腹部有压痛等体征），未再进行任何实验室及影像学检查，仅拟诊呕吐、给予抗炎药物等补液治疗，输液结束后未再仔细查看患儿，也未考虑收住院观察，又无特殊交代。存在过错，与其死亡存在一定的因果关系。从附院回家约7个小时，死亡尸检：胃内有玉米粒梗阻于十二指肠较窄处，阻塞部位肠破裂穿孔，引起局限性化脓性腹膜炎，感染中毒性休克死亡。南通大学南通大学附属医院附属医院2024/4/3 2024/4/3 周三周三3 3n n患儿黄某纠纷（张某某之子），于患儿黄某纠纷（张某某之子），于20152015年年1111月月4 4日日在我院顺产出生，后因口唇青紫入住新生儿室治疗，在我院顺产出生，后因口唇青紫入住新生儿室治疗，头颅头颅CTCT提示颅内出血，提示颅内出血，20152015年年1111月月1919日出院。半日出院。半年后外院诊断：脑性瘫痪和癫痫。年后外院诊断：脑性瘫痪和癫痫。n n患儿在新生儿住院期间，医务人员患儿在新生儿住院期间，医务人员未将颅内出血告知未将颅内出血告知患方的沟通患方的沟通。也没有。也没有将颅内出血和后续可能造成的后将颅内出血和后续可能造成的后果与家属沟通果与家属沟通。n n患方接待中反复讲：出院以后才知道有脑出血，怀疑患方接待中反复讲：出院以后才知道有脑出血，怀疑在新生儿室住院时医务人员不慎将患儿跌伤所致。在新生儿室住院时医务人员不慎将患儿跌伤所致。2024/4/3 2024/4/3 周三周三4 4患儿顾某纠纷，女，于患儿顾某纠纷，女，于20152015年年5 5月月2525日日7:057:05顺娩出顺娩出生，系早产活早婴，因生，系早产活早婴，因“胎龄胎龄28+628+6周，生后周，生后1 1小时小时3030分钟分钟”，20152015年年5 5月月2525日入住我院新生儿病区，日入住我院新生儿病区，该患儿出生体重该患儿出生体重1150g1150g，ApgarApgar评分评分1 1分钟分钟1010分，分，5 5分钟分钟1010分，分，P P：128128次次/分，分，R R：4646次次/分；入院诊断：分；入院诊断：早产儿，极低出生体重儿；予以对症治疗；住院期早产儿，极低出生体重儿；予以对症治疗；住院期间患儿多次出现呼吸暂停，对症治疗后缓解。间患儿多次出现呼吸暂停，对症治疗后缓解。20152015年年7 7月月2222日出院。出院时建议至上海儿童专科医院进日出院。出院时建议至上海儿童专科医院进行眼底筛查。行眼底筛查。20142014年年中国早产儿视网膜病变筛查指南中国早产儿视网膜病变筛查指南：ROPROP筛查最早出现在矫正胎龄筛查最早出现在矫正胎龄3232周。出生孕周和出生体周。出生孕周和出生体重筛查标准包括：重筛查标准包括：1.1.出生体重小于出生体重小于2000g2000g，或出生，或出生孕周小于孕周小于3232周的早产儿和低体重儿。首次检查应该周的早产儿和低体重儿。首次检查应该在出生后在出生后4-64-6周或矫正胎龄周或矫正胎龄31-3231-32周开始。患儿顾芊周开始。患儿顾芊葉胎龄葉胎龄28+628+6周出生，周出生，20152015年年7 7月月2222日，患儿顾芊日，患儿顾芊葉出院是已经是矫正胎龄的葉出院是已经是矫正胎龄的37+137+1周周(出生后出生后8+18+1周周)。存在严重沟通不充分。存在严重沟通不充分。2024/4/3 2024/4/3 周三周三5 5 儿科是一门专业性很强的临床学科，儿科疾病的发生发展有其独特规律，诊断也有其特有的复杂性，这使儿科疾病具有误诊率高，误诊后果严重的特点。在实验室检查完善、大型检查设备先进的今天，误诊率仍然高达 30%，而对于一些疑难杂症的误诊率则更高。这就要求儿科医师不但要具备扎实的专业知识，还要有高度的责任心和细致的观察力。2024/4/3 2024/4/3 周三周三6 6 医疗过错认定2024/4/3 2024/4/3 周三周三7 7案例1：鲍*生于1996年5月，以“发现心脏杂音10余年”为主诉于2007年11月12日入住新乡医学院第一附属医院，该院于2007年11月29日对患者鲍*行“室间隔缺损修补术”后出院。2008年1月15日鲍*以“左下肢疼痛3天”再次入院，诊断：左下肢动脉栓塞，室间隔缺损修补术后。给予左下肢动脉造影置管溶栓等治疗，2008年1月20日因急性左心衰死亡。市医学会于2008年7月23日作出鉴定结论，本病例不构成医疗事故。南通大学南通大学附属医院附属医院2024/4/3 2024/4/3 周三周三8 8案例1：法院认为：新医一附院对鲍法院认为：新医一附院对鲍*在诊疗过程中两在诊疗过程中两次住院病历中的次住院病历中的病程记录、护理记录不完整病程记录、护理记录不完整。20072007年年1111月月1212日日“住院病人告知书住院病人告知书”中被告知人签字为中被告知人签字为“鲍鲍*”*”，20072007年年1111月月1818日日“手术室术前病人访视单手术室术前病人访视单”中中患者签名为患者签名为“鲍鲍*”*”，入院证背面，入院证背面“病友及寄嘱：请您病友及寄嘱：请您确认姓名、性别、年龄等无错后，签名确认，签字：鲍确认姓名、性别、年龄等无错后，签名确认，签字：鲍*”*”，该三处该三处“鲍鲍*”*”的签名字迹不一致的签名字迹不一致，违反了，违反了病病历书写基本规范（试行）历书写基本规范（试行）第十条第十条“对按照有关规定需对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。”的规定，的规定，未尽到充分的告知义务未尽到充分的告知义务，结合本案综合情况，结合本案综合情况，附院对造成本案医疗纠纷的发生存在一定过错，酌定附院承担酌定附院承担40%40%的责任。的责任。南通大学南通大学附属医院附属医院2024/4/3 2024/4/3 周三周三9 9案例2：王王*出生于出生于20122012年年9 9月月8 8日，为试管婴儿、早日，为试管婴儿、早产儿。产儿。20122012年年9 9月月2727日因日因“胎龄胎龄2828周，生活能力低下周，生活能力低下1919天，伴腹胀天，伴腹胀”至安徽省立医院治疗。至安徽省立医院治疗。20122012年年1010月月1616日，该院对其行日，该院对其行“剖腹探查术回肠末端造瘘术剖腹探查术回肠末端造瘘术”，结合术后病理诊断为先天性巨结肠。，结合术后病理诊断为先天性巨结肠。20122012年年1111月月3030日，王日，王*转入复旦大学附属儿科医院接受住院治疗，于转入复旦大学附属儿科医院接受住院治疗，于20132013年年2 2月月4 4日出院。日出院。20132013年年2 2月月2424日，日，王王*因因“咳嗽咳嗽、鼻塞、鼻塞2 2天，吃奶差半天天，吃奶差半天”再次至安徽省立医院住院，再次至安徽省立医院住院，入院诊断为入院诊断为“肺炎、败血症？营养不良、先天性巨结肠肺炎、败血症？营养不良、先天性巨结肠造瘘术后造瘘术后”，20132013年年3 3月月1212日日1414时左右办理出院手续时左右办理出院手续，出院时症状及体征为出院时症状及体征为“吃奶好，体温正常，体重增长，吃奶好，体温正常，体重增长，生命体征平稳生命体征平稳”等，出院医嘱为等，出院医嘱为“避免感染、上级医院避免感染、上级医院进一步诊治进一步诊治”等。出院后，王等。出院后，王*体温持续过高。经与安体温持续过高。经与安徽省立医院医护人员联系，王徽省立医院医护人员联系，王*回院治疗。回院治疗。20132013年年3 3月月1212日日1818时时3030分左右，分左右，王王*被送往安徽省立医院进行急被送往安徽省立医院进行急救，后抢救无效死亡。救，后抢救无效死亡。南通大学南通大学附属医院附属医院2024/4/3 2024/4/3 周三周三1010案例2：20132013.3 3.1414尸体解剖结论：尸体解剖结论：王王*符合猝死，符合猝死，不排除电解质紊乱所致死亡可能不排除电解质紊乱所致死亡可能。鉴定意见：。鉴定意见：1 1、依据病、依据病历记载信息，就治疗效果而言，患儿经临床治疗后病情历记载信息，就治疗效果而言，患儿经临床治疗后病情平稳，出院医嘱记载建议赴上级医院诊治（肠造瘘术后）平稳，出院医嘱记载建议赴上级医院诊治（肠造瘘术后），但患儿出院后到再次门诊就诊期间的病情及家属所述，但患儿出院后到再次门诊就诊期间的病情及家属所述，鉴定人无法在病历基础上进行评价，请法庭结合其他证鉴定人无法在病历基础上进行评价，请法庭结合其他证据材料进行评价。据材料进行评价。2 2、20132013.2 2.2424至至20132013.3 3.1212住院期住院期间，医院间，医院在患儿出院前未在患儿出院前未能复查痰细菌感染控制情况及能复查痰细菌感染控制情况及胸片，不符合出院标准要求胸片，不符合出院标准要求，故医院的诊疗工作存在过故医院的诊疗工作存在过错，且死后病理检查见患儿肺组织呈现部分膨胀不全，错，且死后病理检查见患儿肺组织呈现部分膨胀不全，部分肺气肿及部分肺炎实变改变，表明其肺部病变仍未部分肺气肿及部分肺炎实变改变，表明其肺部病变仍未得到有效改善得到有效改善。从病理学检查结果提示符合肺组织病变。从病理学检查结果提示符合肺组织病变所致肺功能衰竭、低氧血症及心功能衰竭所致死亡的特所致肺功能衰竭、低氧血症及心功能衰竭所致死亡的特点。患儿营点。患儿营养不良、肝组织损害等因素，对其心肺功能养不良、肝组织损害等因素，对其心肺功能衰竭所致死亡起到一定加重作用。因此，医院的诊疗过衰竭所致死亡起到一定加重作用。因此，医院的诊疗过错与患儿死亡结果具有一定的因果关系。错与患儿死亡结果具有一定的因果关系。2024/4/3 2024/4/3 周三周三1111n n案例2：医院辩称：医院辩称：被上诉人之子出院时各项指标均被上诉人之子出院时各项指标均符合出院标准，各项生命体征正常，符合出院标准，各项生命体征正常，出院前一天各项电出院前一天各项电解质也在正常范围内。解质也在正常范围内。上诉人在治疗上已考虑到患儿及上诉人在治疗上已考虑到患儿及其家属的特殊情况给予特别注意。鉴定机构认为上诉人其家属的特殊情况给予特别注意。鉴定机构认为上诉人在出院指征把握上存在过错没有依据，上诉人在一审开在出院指征把握上存在过错没有依据，上诉人在一审开庭时已对鉴定结论进行了质疑，并提供了相应的诊断标庭时已对鉴定结论进行了质疑，并提供了相应的诊断标准。二、一审认为上诉人的诊疗行为与被上诉人之子死准。二、一审认为上诉人的诊疗行为与被上诉人之子死亡有因果关系没有事实和法律依据。通过尸体解剖结论亡有因果关系没有事实和法律依据。通过尸体解剖结论可以看出，患儿系猝死，不是诊疗行为导致其死亡。被可以看出，患儿系猝死，不是诊疗行为导致其死亡。被上诉人在器官上没有致死因素，不是肺炎等造成死亡，上诉人在器官上没有致死因素，不是肺炎等造成死亡，即使没有复查胸片，与患儿的死亡也是没有因果关系的。即使没有复查胸片，与患儿的死亡也是没有因果关系的。2024/4/3 2024/4/3 周三周三1212案例2：3 3、鉴定人认为本案因果关系程度评定需要、鉴定人认为本案因果关系程度评定需要考虑的因素有：（考虑的因素有：（1 1）患儿自身的发育特征及早产儿、）患儿自身的发育特征及早产儿、试管婴儿、极低体重儿与正常足月儿的差异；（试管婴儿、极低体重儿与正常足月儿的差异；（2 2）患）患儿消化系统方面的病变对其营养不良、肝功能损害具有儿消化系统方面的病变对其营养不良、肝功能损害具有明显影响，也是其体弱、病情治疗难度增大、易加重心明显影响，也是其体弱、病情治疗难度增大、易加重心肺功能衰竭的重要因素；（肺功能衰竭的重要因素；（3 3）患儿自身肺功能发育程）患儿自身肺功能发育程度以及病变对其肺功能影响，也是其生存难的重要影响度以及病变对其肺功能影响，也是其生存难的重要影响因素；（因素；（4 4）医院在患儿出院标准上的过错；（）医院在患儿出院标准上的过错；（5 5）本）本次鉴定对送检病理切片复阅所见。基于以上因素的分析次鉴定对送检病理切片复阅所见。基于以上因素的分析，本次鉴定认为，医院医疗过错与患儿死亡结果关系程，本次鉴定认为，医院医疗过错与患儿死亡结果关系程度，从法医学立场分析介于次要因果关系范围。度，从法医学立场分析介于次要因果关系范围。法院法院参参照上述鉴定意见，确定医院对损害后果承担照上述鉴定意见，确定医院对损害后果承担35%35%的赔的赔偿责任。偿责任。2024/4/3 2024/4/3 周三周三1313n n案例3：2014 2014年年5 5月月2828日，廖日，廖*（20122012年年9 9月出生）月出生）因发热两天，至钟山县人民医院门诊就诊，查：因发热两天，至钟山县人民医院门诊就诊，查：t39t39，咽溃疡；诊断为口腔溃疡。血常规检查：白细胞、中，咽溃疡；诊断为口腔溃疡。血常规检查：白细胞、中性粒细胞均升高；医方予核黄素磷酸钠、复方氨林巴比性粒细胞均升高；医方予核黄素磷酸钠、复方氨林巴比妥、头孢美唑、地塞米松、单磷酸阿糖腺苷等抗炎、退妥、头孢美唑、地塞米松、单磷酸阿糖腺苷等抗炎、退热治疗。热治疗。5 5月月2929日早晨廖日早晨廖*因呕吐半天急诊再次就诊，因呕吐半天急诊再次就诊，在输液中于在输液中于5 5时时4545分因呼吸促，两肺呼吸音粗收入住院分因呼吸促，两肺呼吸音粗收入住院治疗。入院查治疗。入院查t38.8t38.8，臀部见散在皮疹，后诊断为重，臀部见散在皮疹，后诊断为重症手足口病，经抢救无效于当日症手足口病，经抢救无效于当日1313时时0505分死亡。分死亡。南通大学南通大学附属医院附属医院2024/4/3 2024/4/3 周三周三1414n n案例3：司法鉴定中心出具鉴定意见认为：（一）医司法鉴定中心出具鉴定意见认为：（一）医方方门诊病历书写潦草，处置用药无记录，部分急诊病历门诊病历书写潦草，处置用药无记录，部分急诊病历时间记录不具体时间记录不具体，违反卫生部的，违反卫生部的病历书写基本规范病历书写基本规范的要求；（二）医方对患者治疗过程中的要求；（二）医方对患者治疗过程中检查不详细，也检查不详细，也未及时行相关实验室检查未及时行相关实验室检查，查找原因，明确诊断，未尽，查找原因，明确诊断，未尽到谨慎注意义务，存在过错，患者系幼儿（到谨慎注意义务，存在过错，患者系幼儿（1 1岁岁7 7月），月），本身机体免疫功能发育不成熟，抵抗力较弱，病情严重，本身机体免疫功能发育不成熟，抵抗力较弱，病情严重，疾病演变迅速，对诊治增加了难度，建议过错参与度疾病演变迅速，对诊治增加了难度，建议过错参与度1-1-2020；（三）患儿入院后，依据送检资料，末发现钟；（三）患儿入院后，依据送检资料，末发现钟山县人民医院住院期间对廖山县人民医院住院期间对廖*的诊疗行为存在明显不足的诊疗行为存在明显不足之处。之处。南通大学南通大学附属医院附属医院2024/4/3 2024/4/3 周三周三1515n n案例3：法院认为：钟山县人民医院在为廖法院认为：钟山县人民医院在为廖*的诊的诊疗过程中，存在违反卫生部的疗过程中，存在违反卫生部的病历书写基本规范病历书写基本规范的要求，涉及侵害原告的知情权，治疗过程中检查不的要求，涉及侵害原告的知情权，治疗过程中检查不详细，也未及时行相关实验室检查，查找原因，明确详细，也未及时行相关实验室检查，查找原因，明确诊断，未尽到谨慎注意义务，存在过错，这些过错与诊断，未尽到谨慎注意义务，存在过错，这些过错与原告的死亡有一定程度的因果关系，依照原告的死亡有一定程度的因果关系，依照中华人民中华人民共和国侵权责任法共和国侵权责任法第五十四条关于第五十四条关于“患者在诊疗活患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任医疗机构承担赔偿责任”的规定，被告钟山县人民医的规定，被告钟山县人民医院应对其过错承担赔偿责任。鉴定机构建议过错参与院应对其过错承担赔偿责任。鉴定机构建议过错参与度度1-201-20，该院予以采信。廖，该院予以采信。廖*的死因主要是由于幼的死因主要是由于幼儿本身机体免疫功能发育不成熟，抵抗力较弱，病情儿本身机体免疫功能发育不成熟，抵抗力较弱，病情严重，疾病演变迅速，对诊治增加了难度所致。根据严重，疾病演变迅速，对诊治增加了难度所致。根据鉴定意见及双方的陈述，该院认为，被告钟山县人民鉴定意见及双方的陈述，该院认为，被告钟山县人民医院对诊疗过程中的过错，以承担医院对诊疗过程中的过错，以承担1010的赔偿责任为的赔偿责任为宜。宜。2024/4/3 2024/4/3 周三周三1616案例4：左*因腹泻于2012年3月20日凌晨零点18分左右，被120急救车送往中心医院就诊，诊断为“发热惊厥”。入院后一小时左右，拉蛋花样稀水便一次，请医生来查看。凌晨2点左右，医生开具入院证，诊断为“肠炎、肺炎？”。凌晨5时40分许，患儿突然全身抽搐，医生随即实施抢救，早上6时16分，医生宣布患儿死亡。2024/4/3 2024/4/3 周三周三1717案例4：原告在患儿死亡事件中发现：原告在患儿死亡事件中发现：一、中心医院一、中心医院重写伪造病历，隐瞒诊疗事实重写伪造病历，隐瞒诊疗事实，编造死亡原，编造死亡原因。（因。（1 1）病历中患儿入院病况已作重大改动。病历记）病历中患儿入院病况已作重大改动。病历记载患儿呼吸频率为载患儿呼吸频率为5555次分，而抢救记录为次分，而抢救记录为4545次分。次分。病历记载前卤不凹陷，病历记载前卤不凹陷，而抢救记录第一页左上角对前卤而抢救记录第一页左上角对前卤情况未做记载，从该页记载情况来看，未记载就视同正情况未做记载，从该页记载情况来看，未记载就视同正常常。（。（2 2）病历记载初步诊断为：中毒性细菌性痢疾待）病历记载初步诊断为：中毒性细菌性痢疾待排和中毒性脑病，既排和中毒性脑病，既没有做必要的科学检查没有做必要的科学检查，也与患儿，也与患儿病情表象不符，显然诊断并无依据。病情表象不符，显然诊断并无依据。二、违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定。二、违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定。（1 1）处方诊断与病历中的诊断不一致，违反了）处方诊断与病历中的诊断不一致，违反了处方处方管理办法管理办法第六条。（第六条。（2 2）医生宣告患儿死亡以后，在）医生宣告患儿死亡以后，在家属全然不知情的情况下，开出国家管制的二类精神药家属全然不知情的情况下，开出国家管制的二类精神药物地西泮注射液三支的处方，并缴费取药，违反物地西泮注射液三支的处方，并缴费取药，违反处方处方管理办法管理办法第三十四条以及第三十四条以及中华人民共和国执业医师中华人民共和国执业医师法法第二十五条。第二十五条。2024/4/3 2024/4/3 周三周三1818案例案例4：（3 3）医生在没有任何检查依据下就开出抗）医生在没有任何检查依据下就开出抗菌药物，即无指征应用抗菌药物。同时在抗生素输液过菌药物，即无指征应用抗菌药物。同时在抗生素输液过程中，程中，患儿发生全身抽搐的过敏反应没有立即停药患儿发生全身抽搐的过敏反应没有立即停药，均，均违反违反抗生素临床应用指导原则抗生素临床应用指导原则。（。（4 4）在诊疗过程）在诊疗过程中，中，医生未告知原告患儿的实际病情及可能出现生命危医生未告知原告患儿的实际病情及可能出现生命危险的状况，没有下险的状况，没有下病危（重）通知书病危（重）通知书，医生没有尽，医生没有尽到告知义务到告知义务，违反，违反中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法第二第二十六条以及十六条以及中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法第五十五条第五十五条的规定。（的规定。（5 5）患儿在早晨患儿在早晨5 5时时4040分左右全身抽搐时，医分左右全身抽搐时，医生量体温说体温已到顶。此前的三个半小时一直没有医生量体温说体温已到顶。此前的三个半小时一直没有医务人员给患儿量体温务人员给患儿量体温，没有尽到急诊室应密切观察病情，没有尽到急诊室应密切观察病情变化的义务，使患儿长时间处于极高体温而不知，不能变化的义务，使患儿长时间处于极高体温而不知，不能及时釆取有效的诊治措施，违反卫生部颁布的及时釆取有效的诊治措施，违反卫生部颁布的医院工医院工作制度作制度第十五条。第十五条。2024/4/3 2024/4/3 周三周三1919案例案例案例案例4 4：法院判决：医院在抢救患儿左法院判决：医院在抢救患儿左*的过程中，的过程中，并未并未使用对于救治小儿发烧所引起的脑水肿有一定疗效的药使用对于救治小儿发烧所引起的脑水肿有一定疗效的药物甘露醇，却在事后由并未参与抢救过程的护士长补充物甘露醇，却在事后由并未参与抢救过程的护士长补充填写于填写于急救病人抢救记录急救病人抢救记录，其行为已经构成，其行为已经构成擅自添擅自添加病历记载加病历记载，故推定中心医院在诊疗行为中存在过错。，故推定中心医院在诊疗行为中存在过错。根据根据医疗事故处理条例医疗事故处理条例第十八条的规定：患者死亡，第十八条的规定：患者死亡，医患双方不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患医患双方不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后者死亡后4848小时内进行尸检。在双方已经对患儿死因发小时内进行尸检。在双方已经对患儿死因发生争议情况下，生争议情况下，医院未在医院未在4848小时内及时告知原告有申请小时内及时告知原告有申请尸检的权利尸检的权利。现已无法对患儿进行尸检，且无法确定死。现已无法对患儿进行尸检，且无法确定死因，虽然依据相关规定患者应对诊疗活动与损害后果之因，虽然依据相关规定患者应对诊疗活动与损害后果之间存在因果关系承担举证责任，间存在因果关系承担举证责任，但医院擅自添加病历记但医院擅自添加病历记载的行为导致原告对于病历资料的真实性提出异议而无载的行为导致原告对于病历资料的真实性提出异议而无法进行医疗损害鉴定法进行医疗损害鉴定，故原告已经尽到举证责任，此时，故原告已经尽到举证责任，此时对于因果关系的举证责任应由医院承担，而医院并无证对于因果关系的举证责任应由医院承担，而医院并无证据证明其诊疗行为与患儿死亡之间不存在因果关系，故据证明其诊疗行为与患儿死亡之间不存在因果关系，故中心医院应当承担相应的不利后果。中心医院应当承担相应的不利后果。2024/4/3 2024/4/3 周三周三2020案例案例4：对于中心医院的侵权行为对患儿左对于中心医院的侵权行为对患儿左*死亡应当死亡应当承担的责任比例问题，患儿左承担的责任比例问题，患儿左*因原发性疾病被送至中因原发性疾病被送至中心医院儿科急救，心医院儿科急救，其就诊前患有其就诊前患有21-21-三体综合症三体综合症。该病。该病为基因性疾病，主要表现为有为基因性疾病，主要表现为有50%50%可能患有先天性心可能患有先天性心脏病，其次就是消化道畸形，智力低下、特殊面容，特脏病，其次就是消化道畸形，智力低下、特殊面容，特别是免疫功能低下，易患感染性疾病。结合患儿原发性别是免疫功能低下，易患感染性疾病。结合患儿原发性疾病外在表现为腹泻、发烧，故认定患儿自身疾病与其疾病外在表现为腹泻、发烧，故认定患儿自身疾病与其死亡结果之间存在相应的因果关系。结合庭审中查明的死亡结果之间存在相应的因果关系。结合庭审中查明的事实及双方所举证据，认定中心医院对于患儿死亡的结事实及双方所举证据，认定中心医院对于患儿死亡的结果应承担果应承担50%50%的民事赔偿责任。的民事赔偿责任。2024/4/3 2024/4/3 周三周三2121案例案例案例案例5 5：患儿刘患儿刘*，男，男，7 7月龄，因月龄，因“咳嗽咳嗽5 5天，发热天，发热1 1天天”于于20112011年年6 6月月2222日日入住珠江医院儿科诊治，入住珠江医院儿科诊治，初步诊初步诊断断“急性喘息性支气管炎急性喘息性支气管炎”。入院后给予患儿抗炎、雾化、。入院后给予患儿抗炎、雾化、平喘、退热及补液等治疗，患儿体温逐渐恢复正常，但平喘、退热及补液等治疗，患儿体温逐渐恢复正常，但咳嗽、咳痰较前严重，经加用阿奇霉素抗感染后，患儿咳嗽、咳痰较前严重，经加用阿奇霉素抗感染后，患儿咳嗽曾较前明显好转。咳嗽曾较前明显好转。7 7月月7 7日上午患儿高热不退日上午患儿高热不退，咳嗽、，咳嗽、气喘进行性加重，呼吸浅快，考虑出现呼吸窘迫，经患气喘进行性加重，呼吸浅快，考虑出现呼吸窘迫，经患儿家属同意后，转入儿家属同意后，转入PICUPICU进一步治疗，予呼吸机辅助呼进一步治疗，予呼吸机辅助呼吸、抗病毒、抗炎、维持内环境稳定等对症支持治疗；吸、抗病毒、抗炎、维持内环境稳定等对症支持治疗；7 7月月1111日呼吸道病毒检测报告提示腺病毒（日呼吸道病毒检测报告提示腺病毒（ADVADV）阳性，）阳性，予输注丙球以及热毒清等治疗；患儿病情进一步恶化，予输注丙球以及热毒清等治疗；患儿病情进一步恶化，终因抢救无效，于终因抢救无效，于7 7月月1111日日2323：0000临床死亡临床死亡。2024/4/3 2024/4/3 周三周三2222案例案例案例案例5 5：广州市医学会作医疗事故技术鉴定认为：（一）广州市医学会作医疗事故技术鉴定认为：（一）医方对患儿的处置措施得当，未发现其诊疗行为存在违医方对患儿的处置措施得当，未发现其诊疗行为存在违反儿科诊疗规范和常规之情形。反儿科诊疗规范和常规之情形。（二）关于患方认为（二）关于患方认为“医方延误诊疗时机，漏诊腺病毒肺炎医方延误诊疗时机，漏诊腺病毒肺炎”的问题。入院时的问题。入院时患儿两肺呼吸音对称、粗糙，可闻及痰音，门诊胸片提患儿两肺呼吸音对称、粗糙，可闻及痰音，门诊胸片提示两肺纹理增多，未见实变阴影；示两肺纹理增多，未见实变阴影；入院次日查体两肺可入院次日查体两肺可闻及痰鸣音及哮喘音，患儿急性喘息性支气管炎的诊断闻及痰鸣音及哮喘音，患儿急性喘息性支气管炎的诊断明确。腺病毒肺炎是婴幼儿肺炎中最严重类型之一，临明确。腺病毒肺炎是婴幼儿肺炎中最严重类型之一，临床上，表现不典型，潜伏期长，早期诊断困难床上，表现不典型，潜伏期长，早期诊断困难。本病例。本病例中患儿的肺部湿啰音出现较早，临床症状表现不明显。中患儿的肺部湿啰音出现较早，临床症状表现不明显。在患儿出现病情急剧变化时，医方在给予患儿行相关检在患儿出现病情急剧变化时，医方在给予患儿行相关检查、寻找病情变化原因的同时，给予相应的对症治疗。查、寻找病情变化原因的同时，给予相应的对症治疗。根据医患双方提供的鉴定资料，医方有执行三级医生查根据医患双方提供的鉴定资料，医方有执行三级医生查房制度并组织科内病例讨论，同时邀请外院专家会诊，房制度并组织科内病例讨论，同时邀请外院专家会诊，针对患儿呼吸道病毒检测提示腺病毒（针对患儿呼吸道病毒检测提示腺病毒（ADVADV）阳性，给）阳性，给予了输注丙球以及热毒清等治疗。予了输注丙球以及热毒清等治疗。2024/4/3 2024/4/3 周三周三2323案例案例5：鉴定专家组认为，在目前的医疗技术水平下，鉴定专家组认为，在目前的医疗技术水平下，腺病毒肺炎的治疗水平虽有了一定的提高，但病死率仍腺病毒肺炎的治疗水平虽有了一定的提高，但病死率仍然很高；该患儿早期经治疗后其临床症状、体征有所好然很高；该患儿早期经治疗后其临床症状、体征有所好转，但短时间内病情反复、加重、恶化，考虑为其自身转，但短时间内病情反复、加重、恶化，考虑为其自身疾病进展所致，未发现医方存在漏诊腺病毒肺炎和延误疾病进展所致，未发现医方存在漏诊腺病毒肺炎和延误诊疗时机之情形。诊疗时机之情形。（三）鉴定专家组同时认为，医方（三）鉴定专家组同时认为，医方在诊疗过程中存在以下不足之处：在诊疗过程中存在以下不足之处：1 1、医疗文书记录不医疗文书记录不够规范够规范：如：如7 7月月3 3日和日和7 7月月4 4日的病程记录中有复查胸片日的病程记录中有复查胸片的记载，的记载，但医嘱却未见执行记录但医嘱却未见执行记录；2 2、与患方沟通不够与患方沟通不够充分。充分。综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规；无医疗过管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患儿最终死亡考虑为其自身疾失行为，存在医疗不足；患儿最终死亡考虑为其自身疾病的进展所致，与医方的医疗行为及上述医疗不足之间病的进展所致，与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。不存在因果关系。2024/4/3 2024/4/3 周三周三2424案例案例5：法院判决：鉴定认定医院在诊疗过程中存在以下不足：1、医疗文书记录不够规范：如7月3日和7月4日的病程记录中有复查胸片的记载，但医嘱却未见执行记录；2、与患方沟通不够充分。珠江医院对此不持异议。本院认为，在珠江医院存在医疗不足的情况下，结合本案实际确定珠江医院承担20%的赔偿责任符合法律规定。2024/4/3 2024/4/3 周三周三2525案例案例案例案例6 6：李李，女，女，19961996年年4 4月月1515日出生。日出生。20082008年年1212月月5 5日出现右侧脚跟肿胀、疼痛、右腿无力等现象，至日出现右侧脚跟肿胀、疼痛、右腿无力等现象，至烟台市福山区人民医院就诊，经初步治疗症状无明显改烟台市福山区人民医院就诊，经初步治疗症状无明显改善，善，20092009年年2 2月月1717日，李日，李入住垂杨柳医院处治疗，入住垂杨柳医院处治疗，垂杨柳医院诊断为：脑瘫（右偏瘫痉挛型）。垂杨柳医院诊断为：脑瘫（右偏瘫痉挛型）。20092009年年2 2月月2525日，垂杨柳医院行右跟骨外侧柱延长取髂骨植骨，日，垂杨柳医院行右跟骨外侧柱延长取髂骨植骨，髌骨下移，髌韧带紧缩术，术后给予抗炎输液治疗。髌骨下移，髌韧带紧缩术，术后给予抗炎输液治疗。手手术后，一直未站立行走过。术后，一直未站立行走过。20092009年年3 3月月1010日日出院在家出院在家仍不能行走，关节疼痛肿胀，询问垂杨柳医院主治医生仍不能行走，关节疼痛肿胀，询问垂杨柳医院主治医生后，说正常。两个月后又回垂杨柳医院处拆了支架，垂后，说正常。两个月后又回垂杨柳医院处拆了支架，垂杨柳医院让李杨柳医院让李 继续回家康复。继续回家康复。20092009年年5 5月月2828日到烟日到烟台山医院诊治拍片，显示骨已钙化等，联系垂杨柳医院台山医院诊治拍片，显示骨已钙化等，联系垂杨柳医院主治医生，其回答钙化正常，要李主治医生，其回答钙化正常，要李继续康复，后在康继续康复，后在康复中右大腿骨折。复中右大腿骨折。2010 2010年年6 6月月1818日，李日，李至北京儿童至北京儿童医院住院，诊断为幼年类风湿性关节炎（晚期）医院住院，诊断为幼年类风湿性关节炎（晚期）。李。李出院后病情虽有好转，但常年整日瘫痪卧床，需人照出院后病情虽有好转，但常年整日瘫痪卧床，需人照顾陪护。顾陪护。2024/4/3 2024/4/3 周三周三2626案例案例案例案例6 6：患方认患方认患方认患方认为：为：医院无视李医院无视李 双膝、双踝、双腕肿胀双膝、双踝、双腕肿胀疼痛的现状，在缺少必要检查的情况下，主观认为过去疼痛的现状，在缺少必要检查的情况下，主观认为过去有类似脑瘫的症状历史即对本次病情作出诊断为脑瘫，有类似脑瘫的症状历史即对本次病情作出诊断为脑瘫，且在炎症期立即实施手术致李且在炎症期立即实施手术致李 终身残疾瘫痪在床，给以终身残疾瘫痪在床，给以后准确诊断实施手术失去了最佳治疗时机，其过错行为后准确诊断实施手术失去了最佳治疗时机，其过错行为与该损害后果有直接因果关系。与该损害后果有直接因果关系。鉴定意见：鉴定意见：1.1.垂杨柳医院在对患者李垂杨柳医院在对患者李 的诊治过程中存的诊治过程中存在辅助检查不完善的医疗过失，但该过失与该患者目前在辅助检查不完善的医疗过失，但该过失与该患者目前的状况之间没有明确的因果的状况之间没有明确的因果关系；关系；2.2.被鉴定人李被鉴定人李 目前状目前状况不宜行伤残评定。况不宜行伤残评定。调查：其曾调查：其曾就诊于烟台毓璜顶医院，查血常规基本正就诊于烟台毓璜顶医院，查血常规基本正常，常，ANAANA及双链及双链DNADNA抗体均为阴性，抗体均为阴性，IgG16.10gIgG16.10gL L，IgA1.83gIgA1.83gL L，IgM2.07IgM2.07L L，CH5055.4uCH5055.4uMLML，C31.51gC31.51g1 1，C40.20gC40.20g1 1，RFRF9.81IU9.81IUMLML，抗链球，抗链球菌溶血素菌溶血素“0”224IU0”224IUL L，诊断不详，先后予头孢类抗菌，诊断不详，先后予头孢类抗菌素（具体药物及剂量均不详）静点素（具体药物及剂量均不详）静点2 2天，阿奇霉素静点抗天，阿奇霉素静点抗感染感染5 5天。天。2024/4/3 2024/4/3 周三周三2727案例案例6：法院判决：依据法律规定，侵权行为构成要件法院判决：依据法律规定，侵权行为构成要件有四：一、须有违法性之行为；二、行为人存在过错；有四：一、须有违法性之行为；二、行为人存在过错；三、受害人有损害事实；四、违法行为与损害后果之间三、受害人有损害事实；四、违法行为与损害后果之间有因果关系。垂杨柳医院对李有因果关系。垂杨柳医院对李 进行治疗，现李进行治疗，现李 要求垂要求垂杨柳医院承担赔偿责任，但经北京明正司法鉴定中心鉴杨柳医院承担赔偿责任，但经北京明正司法鉴定中心鉴定，可以确认垂杨柳医院在对李定，可以确认垂杨柳医院在对李 的诊治过程中存在辅的诊治过程中存在辅助检查不完善的医疗过失，但该过失与该患者目前的状助检查不完善的医疗过失，但该过失与该患者目前的状况之间没有明确的因果关系，李况之间没有明确的因果关系，李 新提交的证据对原鉴新提交的证据对原鉴定结论亦没有影响。因垂杨柳医院的诊疗行为与李定结论亦没有影响。因垂杨柳医院的诊疗行为与李 目目前状况之间并无因果关系，故垂杨柳医院不应当承担侵前状况之间并无因果关系，故垂杨柳医院不应当承担侵权责任。权责任。引起以上医疗纠纷原因：引起以上医疗纠纷原因：1 1、工作责任心不强，、工作责任心不强，查体不全面，未及时行相关查体不全面，未及时行相关实验室检查，在诊断思维方式上存在主观性、片面实验室检查，在诊断思维方式上存在主观性、片面性和盲目性。性和盲目性。2 2、对疑难重症患儿病情观察不仔细，、对疑难重症患儿病情观察不仔细，主观臆断，主观臆断，错过最佳抢救时机。错过最佳抢救时机。3 3、医疗文书记录不够规范，字迹潦草、病历不完善、医疗文书记录不够规范，字迹潦草、病历不完善、伪造病历等。、伪造病历等。4 4、沟通不到位，对患儿病情转归和预后，、沟通不到位，对患儿病情转归和预后，未能及未能及时向家属交待清楚，时向家属交待清楚，以致家属对所发生的后果不理以致家属对所发生的后果不理解而引起纠纷。解而引起纠纷。5 5、出院前未行疾病相