冠心病患者教育.pptx

了解冠心病了解冠心病-全面、有效地防治冠心病全面、有效地防治冠心病中国医学科学院中国医学科学院北京协和医院北京协和医院曾勇曾勇 教授教授动脉粥样硬化动脉粥样硬化全身性疾病全身性疾病 /全球挑战全球挑战 脑脑 心脏心脏 肾肾 卒中卒中 心肌梗死心肌梗死 终末期肾病终末期肾病 发达国家发达国家 发展中国家发展中国家 北美北美 +欧洲欧洲 中国中国+印度印度心血管疾病死亡心血管疾病死亡2000年世界卫生组织报告：年世界卫生组织报告：17,000,00080分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家2020年年 预计死亡增加预计死亡增加50 25,000,00019,000,000在发展中国家在发展中国家心血管疾病死亡心血管疾病死亡2000-2020 死因排序死因排序心肌梗死心肌梗死 第第5位位 第第1位位脑卒中脑卒中 第第6位位 第第4位位心血管死亡率心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚北美、欧洲、澳大利亚/新西兰新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度东欧、俄罗斯、中国、印度 心脏和冠状动脉心脏和冠状动脉心脏是一个强而有力的泵，通过复杂的动脉及静脉网将血液输送到所有重要的器官。心脏、动脉和静脉处于良好的状态是非常重要的输送血液去心脏的动脉称作冠状动脉冠状动脉发生病变，即称为冠心病营养心肌的血管营养心肌的血管-冠状动脉冠状动脉心梗发生时的危害心梗发生时的危害冠心病是怎样发生的？冠心病是怎样发生的？营养心肌的血管营养心肌的血管-冠状动脉内粥样斑块形成冠状动脉内粥样斑块形成导致血管狭窄，灌注心肌的血流受到限制，导致血管狭窄，灌注心肌的血流受到限制，心肌需氧与供氧的不平衡而导致心肌缺血心肌需氧与供氧的不平衡而导致心肌缺血-心绞痛。心绞痛。在冠状动脉内粥样斑块的基础上，斑块破在冠状动脉内粥样斑块的基础上，斑块破裂、血栓形成或持续的血管痉挛，使血管裂、血栓形成或持续的血管痉挛，使血管急性闭塞，严重心肌缺血达急性闭塞，严重心肌缺血达1 1小时即发生心小时即发生心肌梗死。肌梗死。冠心病是怎样发生的？冠心病是怎样发生的？急性心肌梗死：在冠状动脉粥样硬化斑块急性心肌梗死：在冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上血栓形成，导致冠状动脉急性破裂基础上血栓形成，导致冠状动脉急性闭塞。闭塞。不稳定型心绞痛：冠状动脉粥样硬化斑块不稳定型心绞痛：冠状动脉粥样硬化斑块的进展、斑块破裂、微血栓形成、痉挛等。的进展、斑块破裂、微血栓形成、痉挛等。稳定型心绞痛：冠状动脉粥样硬化斑块导稳定型心绞痛：冠状动脉粥样硬化斑块导致的冠状动脉狭窄。致的冠状动脉狭窄。泡沫泡沫泡沫泡沫细胞细胞细胞细胞脂纹脂纹脂纹脂纹轻度轻度轻度轻度病变病变病变病变动脉动脉动脉动脉粥瘤粥瘤粥瘤粥瘤纤维纤维纤维纤维斑块斑块斑块斑块复合病变复合病变复合病变复合病变/破裂破裂破裂破裂动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程Adapted from Stary HC et al.Circulation 1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程动脉粥样硬化的发展进程斑块冠状动脉破裂斑块冠状动脉破裂斑块 致命致命性血栓性血栓斑块斑块破裂处破裂处 形成血栓形成血栓的脂质核心的脂质核心 胶原胶原纤维帽纤维帽哪些人易患冠心病？哪些人易患冠心病？吸烟肥胖少运动高血压糖尿病冠心病阳性家族史血酯代谢异常年龄（男性55岁，女性65岁）冠心病常见类型冠心病常见类型稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：劳力恶化型心绞痛、初发型心绞痛劳力恶化型心绞痛、初发型心绞痛心肌梗死后心绞痛、心肌梗死后心绞痛、卧位型心绞痛卧位型心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死临床表现急性心肌梗死临床表现疼痛：劳力性或静息性左胸痛、胸骨后痛、疼痛：劳力性或静息性左胸痛、胸骨后痛、上腹部痛、臂痛、腕部或下颌痛。上腹部痛、臂痛、腕部或下颌痛。伴随症状：呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、伴随症状：呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、眩晕等。眩晕等。持续时间：持续时间：2020分钟以上，且含服硝酸甘油分钟以上，且含服硝酸甘油不缓解。不缓解。心绞痛的临床表现心绞痛的临床表现疼痛：劳力性或静息性左胸痛、胸骨后痛、疼痛：劳力性或静息性左胸痛、胸骨后痛、上腹部痛、臂痛、腕部或下颌痛。上腹部痛、臂痛、腕部或下颌痛。伴随症状：胸闷、憋气等。伴随症状：胸闷、憋气等。持续时间：持续时间：2020分钟以内，且含服硝酸甘油分钟以内，且含服硝酸甘油3-53-5分钟缓解。分钟缓解。胸痛后该做些什麽？胸痛后该做些什麽？立即停止活动立即停止活动含服硝酸甘油含服硝酸甘油如含服硝酸甘油不缓解者应尽快就诊医院如含服硝酸甘油不缓解者应尽快就诊医院希望能及时就诊于有心导室希望能及时就诊于有心导室-已经开展心脏已经开展心脏介入治疗的医院介入治疗的医院胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断胸痛不一定是心绞痛胸痛不一定是心绞痛心肌缺血时并不一定都有胸痛，亦有无痛心肌缺血时并不一定都有胸痛，亦有无痛者者需要和以下疾病鉴别：需要和以下疾病鉴别：胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋软骨炎、反流性食道炎、颈椎病、心脏肋软骨炎、反流性食道炎、颈椎病、心脏神经官能症等神经官能症等冠心病冠心病-急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断症状症状心电图（重视动态演变）心电图（重视动态演变）心肌酶心肌酶需要迅速诊断，并立即开始心肌再灌注治需要迅速诊断，并立即开始心肌再灌注治疗。疗。冠心病心绞痛的诊断冠心病心绞痛的诊断症状症状心电图（特别是胸痛时的心电图）心电图（特别是胸痛时的心电图）平板运动试验平板运动试验心肌核素显像心肌核素显像冠状动脉造影术冠状动脉造影术 冠状动脉造影术冠状动脉造影术*冠状动脉造影术冠状动脉造影术-冠心病诊断的金标准冠心病诊断的金标准能够直接、准确显示冠状动脉及分支的解剖能够直接、准确显示冠状动脉及分支的解剖及病理改变。及病理改变。*冠造的目的：冠造的目的：明确诊断、病变程度明确诊断、病变程度 为选择治疗手段提供科学依据为选择治疗手段提供科学依据冠心病的确诊冠心病的确诊冠心病的治疗方法冠心病的治疗方法对急性心肌梗死的治疗：尽早开通与梗死对急性心肌梗死的治疗：尽早开通与梗死相关的冠状动脉，保护心肌细胞、缩小梗相关的冠状动脉，保护心肌细胞、缩小梗死面积、保护左室功能、降低死亡率。死面积、保护左室功能、降低死亡率。对不稳定型心绞痛的治疗：控制症状、稳对不稳定型心绞痛的治疗：控制症状、稳定斑块，减少心肌梗死的发生。定斑块，减少心肌梗死的发生。对稳定型心绞痛的治疗：减少胸痛的发生，对稳定型心绞痛的治疗：减少胸痛的发生，控制危险因素，减慢斑块的进展。控制危险因素，减慢斑块的进展。冠心病治疗方法选择依据冠心病治疗方法选择依据临床情况临床情况(急性心梗、不稳定型心绞痛、稳定型心绞急性心梗、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、心功能等痛、心功能等)单支或多支血管病变单支或多支血管病变病变性质病变性质(钙化、分叉、长弥漫、慢性闭塞、左主干钙化、分叉、长弥漫、慢性闭塞、左主干)合并症合并症(糖尿病、高血压、肾衰、肝功能受损糖尿病、高血压、肾衰、肝功能受损)病人及家属意见病人及家属意见病人年龄病人年龄经济因素经济因素冠心病治疗方法选择冠心病治疗方法选择希望提高全民族对冠心病的了解，从而希望提高全民族对冠心病的了解，从而选择最有效的预防及治疗冠心病的方法，选择最有效的预防及治疗冠心病的方法，减少心脏事件的发生，降低死亡率；提高减少心脏事件的发生，降低死亡率；提高生活质量、延长寿命。生活质量、延长寿命。急性心肌梗死治疗的方法急性心肌梗死治疗的方法-再灌注心肌的治疗再灌注心肌的治疗溶栓疗法溶栓疗法直接球囊扩张术及支架置入术直接球囊扩张术及支架置入术补救性球囊扩张术及支架置入术补救性球囊扩张术及支架置入术延迟性球囊扩张术及支架置入术延迟性球囊扩张术及支架置入术尽早、充分、持久地开放与梗死相关的血管尽早、充分、持久地开放与梗死相关的血管AMI 溶栓治疗溶栓治疗-意义意义n减少梗死面积，改善左室功能，提高减少梗死面积，改善左室功能，提高生存率。生存率。n提高对提高对AMIAMI的诊断水平，积极尽早实施的诊断水平，积极尽早实施静脉溶栓治疗。静脉溶栓治疗。时间就是心肌，时间就是心肌，时间就是生命时间就是生命AMI 溶栓治疗溶栓治疗-不足点不足点再通率再通率60-80%60-80%，再通后仍有残余狭窄；，再通后仍有残余狭窄；50-56%50-56%患者溶栓后冠脉的血流可达患者溶栓后冠脉的血流可达TIMI 3TIMI 3级，级，而而TIMI 2TIMI 2级血流虽然达再通标准，但死亡率下级血流虽然达再通标准，但死亡率下降不明显，再梗塞率高；降不明显，再梗塞率高；溶栓后心肌缺血复发或冠脉再闭塞率为溶栓后心肌缺血复发或冠脉再闭塞率为15-20%15-20%；出血并发症出血并发症1-2%1-2%；部分病人因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗部分病人因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。冠状动脉成形术冠状动脉成形术经皮穿刺冠状动脉球囊扩张术经皮穿刺冠状动脉球囊扩张术PTCAPTCAPTCA+PTCA+支架术支架术-即经外周动脉穿刺、插管，使用球即经外周动脉穿刺、插管，使用球囊导管扩张狭窄的冠状动脉后置入支架，达到血囊导管扩张狭窄的冠状动脉后置入支架，达到血流畅通的目的流畅通的目的操作简单、创伤小、时间短、并发症少操作简单、创伤小、时间短、并发症少PTCAPTCA及支架置入能更有效地、持久地开通及支架置入能更有效地、持久地开通血管、达到心肌再灌注的目的血管、达到心肌再灌注的目的AMI冠状动脉支架植入术冠状动脉支架植入术-优点优点冠状动脉支架植入术后获得较大的管腔，冠状动脉支架植入术后获得较大的管腔，血管壁较平滑，可减少血栓形成血管壁较平滑，可减少血栓形成提高冠状动脉储备能力提高冠状动脉储备能力降低再狭窄率降低再狭窄率合并使用抗血小板制剂，明显减少了亚急合并使用抗血小板制剂，明显减少了亚急性血栓形成和出血并发症性血栓形成和出血并发症PTCA及支架术后的处理及支架术后的处理所有患者长期口服阿司匹林所有患者长期口服阿司匹林 100-300mg/100-300mg/天天所有患者合并使用其他抗血小板聚集药物：所有患者合并使用其他抗血小板聚集药物：如：波立维如：波立维75mg,175mg,1次次/天天部分患者术后需用肝素部分患者术后需用肝素继续并严格控制其他危险因素，如继续并严格控制其他危险因素，如血脂血脂血压血压血糖血糖肥胖肥胖冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术(CABG(CABG）：是一个普通而）：是一个普通而有效的治疗方法，它能够使血管桥跨越冠有效的治疗方法，它能够使血管桥跨越冠状动脉的狭窄区域并供应远端心肌的血运状动脉的狭窄区域并供应远端心肌的血运血管桥取自您的胸廓内动脉、桡动脉或腿血管桥取自您的胸廓内动脉、桡动脉或腿部大隐静脉，血管桥一端连接（吻合）到部大隐静脉，血管桥一端连接（吻合）到主动脉根部，远端吻合到狭窄冠状动脉病主动脉根部，远端吻合到狭窄冠状动脉病变的远段，而胸廓内动脉近端保留，远端变的远段，而胸廓内动脉近端保留，远端缝到病变冠状动脉的远端。缝到病变冠状动脉的远端。为什么需要做为什么需要做PTCA/CABG？介入或搭桥后能够增加冠状动脉血流，介入或搭桥后能够增加冠状动脉血流，提高生活质量提高生活质量：1 1、减少或终止心绞痛、减少或终止心绞痛2 2、减少心脏事件的发生、减少心脏事件的发生3 3、增强活动耐力、增强活动耐力4 4、并且能够延长寿命、并且能够延长寿命冠心病药物治疗冠心病药物治疗抗血小板聚集的药物：阿司匹林等抗血小板聚集的药物：阿司匹林等调脂治疗：舒降之等调脂治疗：舒降之等B-B-受体阻滞剂：倍他乐克等受体阻滞剂：倍他乐克等硝酸酯类：硝酸甘油等硝酸酯类：硝酸甘油等RAASRAAS系统阻断剂：系统阻断剂：ACEIACEI、科素亚等、科素亚等 严格进行冠心病的二级预防严格进行冠心病的二级预防定义：在已有冠心病的患者，通过全定义：在已有冠心病的患者，通过全方位控制危险因素，积极治疗预防其方位控制危险因素，积极治疗预防其心血管事件的发生。心血管事件的发生。冠心病二级预防冠心病二级预防冠心病的危险因素冠心病的危险因素血脂异常血脂异常高血压高血压糖尿病糖尿病肥胖肥胖吸烟吸烟少活动少活动冠心病家族史冠心病家族史血清胆固醇和冠心病的关系血清胆固醇和冠心病的关系他汀类药物调血脂以外的作用他汀类药物调血脂以外的作用：抗炎作用 对中心脂质的消耗和稳定作用 加强纤维帽 抑制血小板血栓的形成和沉积 降低致血栓的反应 冠心病二级预防脂质代谢紊乱冠心病二级预防脂质代谢紊乱血脂控制目标血脂控制目标 对于有冠心病或有糖尿病的患者，血脂要严格控制在：对于有冠心病或有糖尿病的患者，血脂要严格控制在：总胆固醇总胆固醇180mg/dl(4.68mmol/l)180mg/dl(4.68mmol/l)低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇100mg/dl(2.6mmol/l)100mg/dl(2.6mmol/l)甘油三酯甘油三酯150mg/dl (1.7mmol/l)40mg/dl(0.9mmol/l)40mg/dl(0.9mmol/l)要坚持饮食控制及降血脂的药物治疗，并配合运动锻要坚持饮食控制及降血脂的药物治疗，并配合运动锻炼。炼。中国国家血脂异常防治建议中国国家血脂异常防治建议危险因素的控制危险因素的控制:血压血压临床益处：临床益处：3131项临床试验中项临床试验中3 3个荟萃分析的总结个荟萃分析的总结减少：减少：-致命和非致命中风致命和非致命中风 39-42%39-42%-致命和非致命心肌梗死致命和非致命心肌梗死 8-14%8-14%-血管性死亡血管性死亡 18-21%18-21%-总死亡总死亡 11-12%11-12%危险因素的控制危险因素的控制:血压血压目标目标:血压血压 140/90 mmHg 140/90 mmHg若心肌梗死后，若心肌梗死后，糖尿病糖尿病 ：目标目标130/80 mmHg130/80 mmHg建议建议:首先改善生活方式首先改善生活方式控制体重控制体重体育锻炼体育锻炼限盐限盐适当限制饮酒适当限制饮酒3 3月后血压未达到目标月后血压未达到目标者增加药物治疗者增加药物治疗National Diabetes Data Group.Diabetes in America.2nd ed.NIH;1995.糖尿病患者的动脉粥样硬化占所有糖尿病死亡率的占所有糖尿病死亡率的 80%80%75%75%死于冠状动脉粥样硬化死于冠状动脉粥样硬化25%25%死于脑血管与外周血管疾病死于脑血管与外周血管疾病占所有糖尿病并发症住院率的占所有糖尿病并发症住院率的75%75%以上以上超过超过50%50%的新诊断糖尿病患者有冠心病的新诊断糖尿病患者有冠心病对糖尿病患者严格控制血糖 通过饮食控制和药物治疗达到以下目标：通过饮食控制和药物治疗达到以下目标：空腹血糖空腹血糖=4.4-6.1mmol/L=4.4-6.1mmol/L餐后血糖餐后血糖=4.4-8.0mmol/L=4.4-8.0mmol/L糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.5%6.5%二级预防:改善生活方式的改变减肥减肥饮食控制及体育活动相配合饮食控制及体育活动相配合戒烟戒烟特别在冠心病的下列人群强调生活方式特别在冠心病的下列人群强调生活方式的改变的改变 高血压高血压 高甘油三脂高甘油三脂 糖尿病糖尿病吸烟高达高达 25%25%可避免的心血管死亡与吸烟有关可避免的心血管死亡与吸烟有关可引起可引起 LDL-C LDL-C 氧化修饰氧化修饰可增加血管收缩可增加血管收缩可损伤动脉壁的内皮层可损伤动脉壁的内皮层危险因素的控制:吸烟戒烟所能带来的益处：戒烟所能带来的益处：总死亡率的下降总死亡率的下降 5 5 年年:46%(:46%(六个临床研究的总结六个临床研究的总结)10 10 年年:35%(C.A.S.S.):35%(C.A.S.S.)危险因素的控制:体育活动临床试验数量临床试验数量病人总数病人总数降低降低:总死亡率总死亡率心血管病死亡率心血管病死亡率致命性再梗致命性再梗猝死猝死OConner试验 Oldridge试验 22 10 4554 4347 -20%-24%-22%-25%-25%-37%降低危险性的荟萃分析降低危险性的荟萃分析降低危险性的荟萃分析降低危险性的荟萃分析危险因素的控制危险因素的控制:体育活动体育活动最低目标最低目标:每周每周3-43-4次，每次次，每次30-6030-60分钟中等强度的体育活分钟中等强度的体育活动动每周每周5-65-6小时可获得最大受益小时可获得最大受益采用运动试验评价危险性并对高危病人进行监采用运动试验评价危险性并对高危病人进行监测测常见问题之一常见问题之一症状好转即放松治疗症状好转即放松治疗n冠心病需要长期综合治疗，是终生治疗，切冠心病需要长期综合治疗，是终生治疗，切忌三天打鱼，两天晒网忌三天打鱼，两天晒网n血压、血脂、血糖达标后，仍坚持药物治疗，血压、血脂、血糖达标后，仍坚持药物治疗，保持生活方式改善，但过份紧张也同样不可保持生活方式改善，但过份紧张也同样不可取取 常见问题之二常见问题之二自行停药自行停药个体间是有差异的，别人的冠心病治疗方个体间是有差异的，别人的冠心病治疗方案并不一定适合您，必须服从医生给您的案并不一定适合您，必须服从医生给您的诊治，不要自行停药或换药诊治，不要自行停药或换药医生给出的方案是综合循证医学的证据和医生给出的方案是综合循证医学的证据和其本人的经验专门为每一患者个体制定的其本人的经验专门为每一患者个体制定的最好的循证医学的证据是通过最好的循证医学的证据是通过大样本大样本(成千成千上万的患者上万的患者)、随机随机、双盲双盲试验得到试验得到祝大家祝大家健康快乐！健康快乐！