白内障超声乳化术的角膜内皮细胞观察.docx

白内障超声乳化术的角膜内皮细胞观察
厦门眼科中心 361001
黎新 张铭志 李东侃 吴秀宝

【摘要】 目的 探讨白内障超声乳化术对角膜内皮细胞（CEC）的影响。 方法 采用颞上方透明角膜缘切口行白内障超声乳化术，平均超声能量及作用时间分别为23.8%、1分30秒；用非接触式角膜内皮细胞分析仪分别于术前、术后3—6个月拍摄174例（184只眼）角膜内皮细胞图像并进行计算机图像处理及自动分析 。 结果 手术前和术后3—6月的角膜内皮细胞密度分别为2531.8±345.3个/ mm2和2246.5±402.2个/ mm2，内皮细胞丧失率为11.6%。平均内皮细胞面积分别为331.13±125.25/μm2和385.21±198.32/μm2，变异系数分别为38.45%和48.63%，六角形细胞比率分别为52.6±12.9%和43.8±16.2%；与术前相比，术后角膜内皮细胞密度、六角形细胞比率减少，平均内皮细胞面积增大，统计学分析均有显著性差异（P < 0.05 ）。术后6月矫正视力0.5以上者占88.6%，1.0以上者占50.0%。 结论 高龄或Ⅳ、Ⅴ级核的白内障患者施行白内障超声乳化术时，术前检查应常规行角膜内皮细胞计数分析，术中采用高负压、低超声能量操作，同样可以取得满意手术效果。
【关键词】 白内障 超声乳化术 角膜内皮细胞分析仪

A clinical observation of corneal endothelial cells in phacoem ulsification
Li xin zhang ming zhi li dong kan wu xiu bao
Xia men eye centre 361001
Objective:To investigate the effect of phacomulsification on corneal endothelium (CEC)
Methods:Standard super-temporal incision phacoemulsification were applied to extract cataract on 184eyes(174cases) with a mean phaco-time of go seconds and a mean phaco-us of 23.8% Endothelium cell were observed with a none-contact endothelium-scope at pre-and3-6month post-operation.
Results:Before surery and 3-6months after surgery. The average cell density of the cornealendotheliumwas2531.8±345.3cells/mm²and2246.5±402.2cells/mm².respectively,the cellutar lost rate was 11.6%.the average cellularaca was 331.13±125.25um².And 385.21 ±198.32um² .The coefflcient of variation was38.45%and48.63%.The rate of heragonal cellwas52.6± 12.9%and43.8%±16.2%.The results showed that there were statistically significant difference (p<0.05).6 month after surgery 88.6%of eyes attained correct vision of 0.5 or better and 50.0% of the eyes improved to 1.0 or better
Conclusions:For senior cases and Ⅳ&V nucleus cataract,endothelium Cell and it's density must be observed if high vacuum and low phaco-us was followed satified result can also be achieved .
Key words: Cataract Phacoemuls ification specular microscope

白内障超声乳化术因具有切口小、术后散光小、视力恢复快等特点，目前在临床上广泛应用于治疗白内障。但由于超声乳化探头每秒钟产生约四万次振动，其产生的热量及乳化颗粒的机械损伤不可避免对角膜内皮细胞产生一定影响[1]。本文为我院1997年8月至2004年12月间行白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术5930例患者随机抽取174例（184眼），用角膜内皮细胞分析仪进行内皮细胞观察，现报告如下。
材料与方法
1.临床资料 共174例（184眼），男性81例，女性93例；年龄50—71岁，平均61.5岁。其中老年性白内障144眼，并发性33眼，外伤性7眼。白内障核硬度按LOCS Ⅱ分类法Ⅱ级核52眼，Ⅲ级核98眼，Ⅳ级核30眼，Ⅴ级核4眼。术前视力光感至0.3，所有病历均排除影响角膜内皮细胞的眼病如角膜病变、青光眼等。采用日本NONCON ROBO-P KONAN角膜内皮细胞分析仪于术前及术后3—6个月对角膜中央区内皮摄像后测定分析，得出角膜内皮细胞密度、平均内皮细胞面积及六角形和非六角形细胞比率。
2.手术方法 所有病例均由同一位具有丰富经验的医生完成。常规使用0.5%爱尔卡因表面麻醉，部分欠合作病人加作球周麻醉。作长2.8mm颞侧透明角膜自行闭合切口，前房内注入粘弹剂后，相应处行透明角膜旁切口，作直径5mm的连续环形撕囊，水分离以及水分层。使用美国ALOCON公司生产的LEGACY-2000型超声乳化仪，作原位碗盘状超声乳化或分块蚀刻乳化。乳化探头有隔热及降温的硅胶保护，切口无热损伤。平均超声能量及作用时间分别为Ⅱ级核18.8%、50秒；Ⅲ级核21.0% 、1分40秒;Ⅳ级核26.5%、2分48秒；Ⅴ级核38.7%、3分20秒。晶体核乳化吸出后，残留皮质用自动灌吸系统清除。注入粘弹剂后，扩大主切口推注器植入折叠式人工晶体于囊袋内，吸出粘弹剂，旁切口注入BSS使前房恢复并切口闭合。术后6个月时记录矫正视力。
3、统计方法 本研究中所有数据均用社会科学统计软件包（SPSS 10.0）进行分析。角膜内皮细胞密度、平均面积、变异系数及六角形细胞比例均以X~±s形式记录，采用t-检验进行统计学分析。
结 果
1． 角膜内皮细胞变化结果（表1-3）
表1 内皮细胞密度（个/mm 2 ）
年 龄
（岁）
术 前
术后3—6个月
丧失率

眼 数

50—59
2611.9±320.4
2331.7±396.5
10.5
84
60—71
2451.9±356.2
2151.5±413.8
12.8
100
50—71
2531.8±345.3
2246.6±402.2
11.6
184

表2 平均内皮细胞面积
年 龄
（岁）
术 前
术后3—6个月
眼 数

细胞面积
（μm2 ）
变异系数（%）
细胞面积
（μm2 ）
变异系数（%）
50—59
316.25±115.22
37.38
352.11±173.48
44.45
84
60—71
346.01±135.28
39.52
418.31±223.16
52.81
100
50—71
331.13±125.25
38.45
385.21±198.32
48.63
184

表3 内皮细胞形态变化
年 龄
（岁）
术 前
术后3—6个月
眼 数

六角形细胞
比例（%）
非六角形比例（%）
六角形
比例（%）
非六角形比例（%）
50—59
54.1±12.4
45.9±15.7
46.3±15.1
53.7±17.2
84
60—71
51.1±13.4
48.9±17.6
41.3±17.3
58.7±20.1
100
50—71
52.6±12.9
47.4±16.6
43.8±16.2
56.2±18.6
184

2．术后视力：术后6月矫正视力 ≥ 0.5者163眼（88.6%）, ≥1.0者92眼(50.0%),部分患者术后矫正视力欠佳系因合并眼底病及其他眼病。
讨 论
白内障超声乳化手术致角膜内皮细胞损伤的因素是多方面的，除人工晶体的质量、前房粘弹性物质的应用及患者的本身条件外。主要还有以下方面：1、大量快速持续灌注； 2、超声波辐射和振荡产生的扰动；3、器械或晶体核碎片等对内皮细胞的机械性损伤；4、由乳化头产生的热量灼伤内皮[2]。角膜内皮细胞属于终末细胞，自婴幼儿发育安全后，一般不再分裂再生，而衰老细胞脱落留下的空隙由所剩细胞扩大移行修复。手术创伤后，内皮细胞同时可发生有限的分裂。细胞的移行可导致平均细胞密度减低和原典型六角形细胞形态产生变化。细胞修复时趋于缩短总周长，而六角形的角膜内皮是形成盘格状平面最稳定的形式，因为这可使周长维持最小，产生最小的表面张力能量[1]。可见，术后细胞面积变大暗示细胞受损，形态变化说明细胞重建内皮泵以维持角膜透明性的功能状态。
本组中对Ⅱ级核、Ⅲ级核、Ⅳ级核、Ⅴ级核的平均超声能量及作用时间分别为18.8%、50秒； 21.0% 、1分40秒; 26.5%、2分48秒；38.7%、3分20秒。时间不太长，但仍有11.6%细胞丧失率，年龄较大组则达12.8%,与国内报告的11.9%[4]、14.2%[3]相近。从本组的细胞变异系数（CV）看(cv=平均细胞面积标准/平均细胞面积)，手术前后分别为38.45%和48.63%，经统计学处理有显著差别，说明角膜内皮细胞受过手术创伤，经修复后产生大小不均匀的改变。另外六角形细胞比率由术前的52.6%降至术后的43.8%（表3），两者有显著差别，标准的六角形细胞减少，非六角形细胞增多，说明细胞受伤后发生了形态上的变化。
从不同年龄组看，细胞丧失率分别为10.5%和12.8%，经统计学处理有显著差别，说明年龄大者内皮细胞对超声乳化术较为敏感，因此在选择该手术时，对内皮细胞影响的年龄因素应予考虑。
以往国内外报道的白内障现代囊外摘除及人工晶体植入术后角膜内皮细胞丢失率多为13.58%—29.60%之间[2-4]，可见其对角膜内皮的损伤总体上高于白内障超声乳化摘除及人工晶体植入术后的损伤，与本组研究相比更加明显。由于白内障超声乳化手术是在密闭的眼内进行，术中切口小、前房维持好，术中的机械操作均远离角膜内皮，较之角膜缘大切口、前房不易维持的现代囊外白内障摘除术，其对角膜内皮的机械性损伤可明显减少，故与现代囊外白内障摘除及人工晶体植入术相比，白内障超声乳化摘除及人工晶体植入术减少了对角膜内皮的损伤。
本文强调，对于年龄较大，晶体Ⅳ级核或Ⅴ级核需要较大能量和较长时间乳化的患者，应充分考虑原角膜条件，术前检查常规行角膜内皮细胞计数分析。特别是对于超声乳化术操作不十分熟练者，宁可选择通常的囊外摘除而不作超声乳化术，以减少手术并发症的发生。

参考文献
1 洪荣照 吴护平. 超声乳化白内障手术学 第1版 厦门： 厦门大学出版社1999 102
2 郑红梅，喻长泰，蔡明高等 白内障超声乳化术对高度近视眼的角膜内皮的影响 中国实用眼科杂志 2001 19：116-117
3 任勇，施玉英，刘玉福. 白内障超声乳化摘除人工晶体术角膜内皮损伤的临床观察 中国实用眼科杂志1999 10：604-605
4 肖琼,黄菊天,葛钧等 超声乳化白内障摘除术的角膜内皮细胞观察 中国实用眼科杂志1998 9:568-570