全国妇幼保健机构监测调查表.docx

全国妇幼保健机构监测调查表
________________________调查单位名称
________________________调查时间________________________单位盖章中国疾病预防控制中心妇幼保健中心
目录首页填报单位及填报负责人信息调查表…………………3表1妇幼保健机构基本情况调查表………………………4表2妇幼保健机构人力资源情况调查表…………………6表3妇幼保健机构设备情况调查表………………………8表4妇幼保健机构运营情况调查表………………………10表5妇幼保健机构服务提供情况调查表…………………12表6妇幼保健机构群体保健工作开展情况调查表………14表7妇幼保健机构科研管理情况调查表…………………192
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填报单位及填报负责人信息调查表调查年度_________一、组织机构代码
二、机构名称____________________三机构所在省/市（地）/县（区）_______________四、本机构详细通讯地址____________________五、邮编__________六、行政办公室电话_____—_______七、填报负责人姓名__________八、填报负责人联系电话_____—_______九、填报日期__________十、网络报告负责人姓名__________十一、网络报告负责人联系电话_____—_______十二、网络报告负责人e-mail__________3
表1妇幼保健机构基本情况调查表1.基本情况1.1是否独立法人
1是2否1.2机构隶属关系1同级卫生行政部门（独立法人机构）2同级cdc3同级计生部门4综合性医院5高校6其它（请注明）1.3是否有2个及以上的机构名称（同级编制委员会批复的，除妇幼保健机构以外的其它医疗机构名称）0否1是1.4除妇幼保健机构以外其它名称为名称1________________名称2________________名称3________________1.5机构性质1全额拨款事业单位2全／差额拨款事业单位3差额拨款事业单位4其它（请注明________________）1.6机构级别1省级2市（地）级3县（区）级1.7机构等级评审级别_____级1三级2二级3一级4未评1.8机构评审级别_____等1甲等2乙等3丙等4未评1.9机构成立时间__________1.10国家核定编制______人2.床位（张）2.1编制床位数______张2.2实有床位数______张3.房屋建筑面积（平方米）（保留1位小数点）3.1购建房屋面积________平方米
3.1.1
其中：业务用房面积________平方米3.2租用业务用房面积________平方米4.医疗设备（台）4.1万元以上设备台数_______台
4.1.1
其中：1~万元设备台数_______台4.1.210~万元设备台数_______台4.1.350~万元设备台数______台4
5.资产与负债（万元）（保留2位小数点）5.1总资产_______万元5.1.1其中：固定资产_______万元5.1.1.1其中：固定资产中专业设备资产额_______万元5.1.1.2其中：固定资产中计算机硬件设备固定资产额万元5.2负债合计_______万元5.2.1其中：长期负债_______万元5
表2妇幼保健机构人力资源情况调查表1.各类人员总数1.1在岗职工总数____________人其中：在编人数__________人1.1.1卫生技术人员_________人1.1.1.1其中：执业医师及助理医师__________人1.1.1.2注册护士_________人1.1.1.3药剂师（士）_________人1.1.1.4检验及影像师（士）_________人1.1.1.5其它卫生技术人员______人1.1.2其它技术人员______人1.1.2.1其中：计算机专业技术人员______人1.1.3行政管理、工勤等人员__________人1.2离退休人员________人
2.卫生技术人员和领导成员聘任专业技术职务聘任专业技术职卫生技术人员（人）机构领导成员（人）务高级副高级中级助理/师级员/士其它合计3.卫生技术人员和领导成员学位/学历学位/学历卫生技术人员（人）机构领导成员（人）博士硕士学士/本科大专及以下合计4.院（所）长或中心主任（正职）4.1学历__________（1）博士（2）硕士（3）学士/本科（4）大专及以下
4.2技术职称__________（1）正高级（2）副高级（3）中级（4）助理/师级（5）员级（6）其它，含待聘4.3专业______（可多选）（1）妇幼卫生（2）临床医学（3）预防医学（4）卫生管理（5）其它6
5.保健、临床科室工作人员情况（按机构管理办法划分保健与临床科室）
5.1保健科室人员______5.1.1其中：专/兼职从事群体保健工作人员______5.2临床科室人员______5.2.1其中：兼职从事保健工作人员______6.专业技术人员继续医学教育情况6.1继续医学教育费用总额________元6.2临床科室人员外出学习进修人次数_________人次6.3保健科室人员外出学习进修人次数_________人次6.4继续医学教育达标率_________%7
表3妇幼保健机构常见设备调查表数数设备名称设备名称量量智力测查工具
血球分析仪（全自动、半自动）
感觉统合训练器材
尿分析仪
语音训练仪原子吸收光谱仪
电脑验光仪
电解质分析仪
普通光学验光设备经皮测胆仪视力筛查仪（小儿屈光筛查仪）
胆红素测定仪
弱视治疗仪
生化分析仪（全自动、半自动）
视觉刺激仪
其中：全自动生化分析仪同视机全自动化学发光免疫分析仪裂隙灯时间分辨荧光免疫分析仪脑干电位测听仪染色体分析系牙科综合治疗仪
液基细胞检测设备
脑电图机
荧光pcr定量检测仪脑循环治疗仪b超脑电生物反馈治疗仪其中：便携式b超乳腺红外线透照仪多维彩色立体超声仪骨密度仪x光机妇科治疗仪其中：500ma以上x光机乳管内窥镜牙科x光机乳腺治疗仪钼钯x光机新生儿暖箱电视机新生儿复苏囊vcd/dvd新生儿喉镜数码照相机新生儿氧罩数码摄像机新生儿抢救台多媒体投影仪蓝光箱录音笔呼吸机
电脑（台式计算机、笔记本电脑）
麻醉机打印机婴儿呼吸机服务器8
统
中耳分析仪
显微镜
耳声发射仪
切片机
多普勒胎心诊断仪
网络设备（交换机、路由器）
胎儿监护仪
网络安全设备（硬件防火墙、vpn）新生儿心电监护仪
数据存储设备（磁盘阵列、磁带机）阴道镜
计算机房用ups电源宫腔镜计算机操作系统（服务器版）腹腔镜计算机病毒监控系统（网络版）羊膜镜数据库系统酶标仪医院信息系统（his）妇幼保健信息系统恒温培养箱co培养箱机动车辆2羊水培养箱其中：救护车9表4妇幼保健机构运营情况调查表1.门、急诊及院外医疗服务情况设置年诊疗人次数妇女保健门诊妇产科门诊儿童保健门诊儿科门诊其它门诊急诊门、急诊合计院外提供的医疗保健服务2.住院医疗服务情况有无住院服务：0无1有（如选无，则跳至机构经费收支情况）产妇人数_______分娩数_______活产数_________剖宫活产数
_________实实际开实际占出院者出医院感住院危入出院科室有放用占院手术染率病人抢诊断符设置床总床日总床日用总床人人次（%）救成功合率位数数日次率（%）（%）妇科产科儿科新生儿科其它科室合计注：儿科的nicu、picu均计入儿科，妇产科的micu计入妇产科。
3.机构经费收入情况（保留2位小数点）收入金额（万元）财政补助收入其中：财政专项补助收入上级补助收入医疗收入其中：门诊医疗收入住院医疗收入10
药品收入
其中：门诊药品收入住院药品收入其它收入
总收入合计保健收入占业务收入百分比（%）
4.机构经费支出情况（保留2位小数点）支出金额（万元）医疗支出
药品支出
财政专项支出
其它支出
总支出合计
人员支出（含医疗和药品两部分）其中：保健人员经费支出
其中：群体保健人员经费支出日常公用经费支出（含医疗和药品两部分）其中：群体保健工作支出5.收支结余________万元11表5妇幼保健机构服务提供情况调查表1.目前部分服务项目开展情况
有／服务项目
有／服务项目无
无儿童铅损伤防治1.1妇女保健
女童保健儿童神经心理发育测评
青春期保健其中：新生儿神经行为评定婚前保健神经运动功能评定夫妻学校儿童气质测评孕前保健智力测评儿童发展促进孕产期保健其中：常规孕产期保健其中：新生儿抚触新生儿游泳营养咨询亲子园心理咨询口腔保健儿童早期干预
其中：感觉统合评定及训练高危妊娠筛查语言训练孕妇学校（或家长学校）产后康复心理行为异常矫正障碍儿童（高危儿）个体训更年期保健练
儿童康复其中：营养指导
其中：儿童神经康复
心理咨询
激素测定高危儿管理
儿童眼保健骨质疏松诊断与治疗其中：屈光不正的筛查与治疗妇女心理保健妇女营养咨询弱视筛查与治疗儿童口腔保健乳腺保健其中：龋齿防治妇女病普查普治女职工保健畸齿矫正儿童听力保健1.
2儿童保健其中：新生儿听力筛查新生儿疾病筛查其中：先天性甲状腺功能低下听力障碍的诊断
验配助听器
苯丙酮尿症（pku）儿童常见病防治g6pd缺乏症（蚕豆病）地中海贫血1.
3产前诊断其中：神经管缺陷其它疾病体表缺陷儿童生长发育其中：儿童体格生长监测评估染色体病12
1.4生殖保健与计划生育儿童喂养指导
其中：优生咨询儿童喂养咨询儿童营养
遗传咨询
避孕咨询其中：营养评估与指导
计划生育手术儿童肥胖干预
微量元素失衡检测及干预
1.5辅助生殖技术
2.本年度新开展的保健服务项目新项目名称年提供服务人次收费标准（元）
13
表6妇幼保健机构辖区群体保健工作开展情况调查表
1.妇幼保健机构辖区相关情况（保留2
位小数点）1.1人均gdp________元1.2城镇居民可支配收入________元（省市区级机构填写）1.3农村居民人均纯收入________元（县级机构填写）1.4财政收入总额________万元1.5财政支出总额________万元1.5.1其中：卫生事业费________万元辖区1.5.1.1其中：妇幼卫生事业费________万元辖区1.6本年度辖区总人口数________万人1.7辖区育龄妇女人数________人1.8辖区7岁以下儿童数________人1.9辖区5岁以下儿童数________人
1.10辖区3岁以下儿童数________人1.11辖区活产数________人1.12流动人口（仅指流入人口）数________人
2.妇女群体保健工作
2.1孕产期保健管理2.1.1孕产期保健管理规范（制度、办法）0无1有2.1.2孕产期保健质量检查的医疗保健机构数占应检查的机构比例（%）______2.1.3孕产妇系统管理率_____%2.1.4孕产妇保健覆盖率_____%2.1.5住院分娩率____%2.1.6髙危孕产妇住院分娩率____%2.1.7髙危妊娠管理率____%2.1.8孕产妇急救网络0无1有2.2孕产妇死亡监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）
2.2.1辖区孕产妇死亡监测级别（市、县区级机构填写，填写最高级别）1国家监测点2省级监测点3市级监测点4无监测2.2.2孕产妇死亡人数_____2.2.3孕产妇死亡漏报率_____%2.2.4孕产妇死亡评审总例数_____2.2.4.1其中：可避免孕产妇死亡例数_____14
2.2.4.2不可避免孕产妇死亡例数_____2.2.52.3围产儿死亡监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）2.3.1辖区围产儿死亡监测级别（县区级机构填写，填写最高级别）1省级监测点
2市级监测点
3无监测
2.3.2围产儿人数_____2.3.3围产儿死亡人数_____2.3.4围产儿死亡漏报率_____%
2.3.5是否开展围产儿死亡评审0否
1是
2.3.6围产儿死亡评审总例数_____例2.3.7围产儿死亡评审结果分析报告0无1有2.4产科质量管理2.4.1产科质量检查方案0无1有2.4.2产科质量检查的医疗保健机构数占应检查机构的比例（％）______2.4.3产科并发症及剖宫产监测（报表或调查）0无1有2.5出生缺陷监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）2.5.1辖区出生缺陷监测级别（县区级机构填写，填写最高级别）1省级监测点2市级监测点3无监测2.5.2监测范围1以医院为基础监测2以人群为基础监测2.5.3出生缺陷监测方案
0无
1有孕产妇死亡评审结果分析报告
0无
1有2.5.4出生缺陷报告制度（上报上级业务管理部门或行政部门）0无1有2.5.5出生缺陷漏报率_____%2.5.6出生缺陷监测质量检查的医疗保健机构占应检查机构的比例（%）_____
2.6妇女病查治管理
2.6.1辖区妇女病普查率_______%2.6.2辖区妇女病患病率_______%2.7女职工保健管理2.7.1地区女职工健康管理办法0无1有2.7.2与企事业单位女工委员联系例会次数_____
2.8婚前保健管理
2.8.1辖区婚前医学检查率______%15
3儿童群体保健工作3.1.散居儿童保健管理
3.1.1散居儿童年度工作计划0无1有3.1.2本年度工作例会次数（市级、县区级机构填写）______3.1.3本年度质量检查次数（市级、县区级机构填写）______
3.1.46个月内婴儿纯母乳喂养率_____%3.1.53岁以下儿童系统管理率_____%3.1.67岁以下儿童保健覆盖率_____%3.1.75岁以下儿童体重
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