いなべ市-条例の一部を改正する条例をここに公布する.docx

様式第１号（第３条及び第５条関係）

受付番号
※

いなべ市介護予防・日常生活支援総合事業 指定事業者
指定
指定更新
申請書
年　　月　　日
　　いなべ市長　宛て
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　

　第１号事業者に係る指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

事業所所在市町村番号
※
申

請

者
主たる事務所の所在地
（郵便番号　　　－　　　　）

（ビルの名称等）
フリガナ

名　　称

連 絡 先
電話番号

ＦＡＸ番号

法人の種別

法人所轄庁

代表者の職名・
氏名・生年月日
職名

フリガナ

生年月日
年　月　日
氏名

代表者の
住　　所
（郵便番号　　　－　　　　）

（ビルの名称等）
指定を受けようとする
事業の種類
事業所等
の所在地
（郵便番号　　　－　　　　）

（ビルの名称等）
同一所在地において
行う事業の種類
実施
事業
指定申請をする事業
の開始予定年月日
既に指定を受けている事業の指定年月日
様式
訪問介護現行相当サービス

　年　月　日
年　月　日
付表１
通所介護現行相当サービス

年　月　日
年　月　日
付表２

介護保険事業者番号

（既に指定を受けている場合）
指定事業者番号

指定を受けている他の市町村名

医療機関コード等

(注)
１　※印の欄には、記入しないでください。
２　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」
「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
３　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を
記入してください。
４　「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、
該当する欄に○印を付けてください。
５　「指定申請をする事業の開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業の開始予定
年月日を記入してください。
６　「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業
者として指定された年月日を記載してください。
７　保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は訪問看護ステーションとして、既
に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを「医療機関コード
等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正し
て、そのすべてを記載してください。