医案六则-医古文名主编-授学资料.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医 案 六 则,贺 松 其,教 授 医学博士,南方医科大学中医药学院,1,本课教学目的与要求,1,学习课文中的疑难字词，尤其注意成语典故（其出处、意义以及在课文中的作用）。,2,掌握课文中出现的实词活用及语序现象,3,熟悉医案,的,内容、形式及写作特点。,2,课文内容简介,一、医案概述,1,、医案的定义、内容及作用,2,、医案的发展史,二、具体医案分析,三、重点词、典故,四、课文内容串讲,3,一、医案概述,1,、医案的定义、内容及作用,定义：,古代称之为诊籍，亦叫脉案。它是中医治病过程的原始记录。,内容：,一般包括患者的姓名、性别、年龄、职业、住址、起病时间、疾病症状，医师对病因病机的分析和处方用药的情况，治疗后患者的反映、疾病预后转归等。,作用：,完整的医案不仅反映发病诊治的全过程，而且体现医师辨证论治的要点所在，进而探求其诊治规律，体会其学术思想。,4,2,、医案的发展史,医案雏形：,始见于,周礼,天官,：“岁终则稽其医事，以制其食，十全为上，十失一 次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。”可知当时就有诊断疾病与治疗结果的记录，以备年终考核与制定俸禄的需要。,最早的医案：,史记,扁鹊仓公列传,载有西汉名医淳于意的二十五则诊籍，涉及内、外、妇、儿各科病证，是我国也是世界医学史上最为古老与较为完整的医案。,5,3,医案的分类,叙事性医案：,自北宋设立和剂药局以后，出现了以叙事为主，兼夹议论的医案。清始舍弃这种叙事带议论写作方式的医案。其原因，诚如晚清名儒方耕霞在,王旭高临证医案,序,所云：“,虽有医案，皆因治疗效验笔诸于书，其文乃记事，非临证也。良以病多转变，方难一定，恐泥学者眼目，故作者恝置之,。”恝,(jia),置：置之不理。,临证医案：,内容一般由脉证、辨证与处方构成，文字短少，尤为切合临床。,6,现代病历,诊治全过程的客观记录。简明扼要地记述,症状、诊断、治疗过程、治疗结果，疑难病例,附有病例讨论、会诊记录、尸检报告、最终诊,断等。,注重记录的完整性科学性,亦叫“脉案”。旨在介绍临床经验、心得和教训，以此启发、指导或告戒读者。大都以叙事为主，兼夹议论。详于理法方药的分析，关键细节的描述，诊治过程中医者、病家、旁人的思考过程和矛盾冲突等，较生动。,注重介绍临证心得经验,古代医案,7,医家传记,医家,论著,医话,方书 本草,其他文史著作,宋,许叔微,伤寒九十论,现存最早的医案专集：,历代医案,一案一论,8,明清辑录医案之风大盛,医案大全：,搜罗精选历代名医验案，分类汇编，或加点评。,明,江瓘父子,名医类案,明以前医案,清,魏之琇,续名医类案,明以后为主，多温病医案,清,俞震,古今医案按,仓公至叶天士共六十余家，,1600,多案,9,个人医案集,明,薛己,薛氏医案,清,叶桂门人编集的,临证指南医案,清,吴瑭,吴鞠通医案,清,徐大椿,洄溪医案,清,喻昌,寓意草,清,周荣,王氏医案,10,数家医案集,清,柳宝诒,柳选四家医案,收：,尤在泾,静香楼医案,2,卷,曹仁伯,继志堂医卷,2,卷,王旭高,环溪堂医案,3,卷,张仲华,爱庐医案,24,条,可供研究某一医家,/,学派的学术思想和临床经验,11,二、具体医案分析,（一）侍医遂病,概述：,本则医案选自,史记,扁鹊仓公列传,，文章记述仓公淳于意诊断齐王侍医王遂“病中热”，所患系真热假寒证，劝告不可服用五石散（阳起石、钟乳石、灵磁石、空青石、金刚石），否则将导致邪气闭阻，爆发为疽。然而，王遂不听劝告，一意孤行，最后疽发于乳而死。,12,五,石,1,、石钟乳、石硫黄、白石英、紫石英、赤石脂,2,、礜石、钟乳石、紫石英、云母石、寒水石,3,、丹砂、雄黄、白矾、曾青、磁石,13,不肖：,不类似（其父）才德不及先人,不才（自谦之词）。,说文,：“肖，骨肉相似也。从肉，小声。不似其先，故曰不肖。,14,医论,1,：,“,中热不溲者，不可服五石。,”,论：即古代医学论著，已经亡佚。,中热：内热，即真热假寒。,溲：分前溲和后溲。即小便和大便。,课文用如动词，且偏指小便。,五石：丹砂、雄黄、白矾、曾青、,磁石。（阳石）,15,阴石,以,治阴病，,阳石,以,治阳病。,介宾前置,医论,2,：,扁鹊曰：“阴石以治阴病，阳石以治阳病。”,阴石：寒性矿物药。,阴病：阴虚内热之病。,阳石：热性矿物药。,阳病：阳虚内寒。,此为反治之法，宜于阳极似阴，阴极,似阳之证。,16,2 “,远”,训作：乖离、违背义。,如,方言,卷六：“伆、邈，离也。楚谓之越，或谓之远，吴越曰伆。晋代郭璞注：“谓乖离也。”,汉书，公孙弘传,：“故法不远义，则民服而不离；和不远礼，则民亲而不暴。”,颜师古注：“远，违也。”,17,今译：,以阴阳为准则，综合运用色脉、表里、虚实、顺逆等的诊断,方法，参考病人行动与脉息相应的情况。,起度量，立規矩，稱權衡，合色脈、表裏、有餘不足、順逆之法，參其人動靜與息相應,。,18,医论,3,：,“阳疾处内，阴形应外者，不加悍 药及镵石。”,阳疾处内：即内热或真热。,阴形应外：寒的症状表现于体表，即假寒或表寒。,悍药：性味凶猛的药物。,镵石：镵针和砭石。,19,“,辟,”,通,“,襞,”,训作,“,聚积、闭合,”,义。,如清代朱骏声,说文通训定声,辟部,：,“,辟，假借为襞。,”,本文之,“,辟,”,，唐代司马贞索隐：,“,辟，犹聚也，,”,庄子,田子方,：,“,心困焉而不能知，口辟焉而不能言。,”,陆德明,释文,引司马彪云：,“,辟，卷不开也。,”,20,“,宛,”,（郁）,训作,“,郁结,”,义，如篇：,“,病蛲得之于寒湿，寒湿气宛笃不发，化为虫。,”,南朝宋裴骃集解：,“,宛，音郁。,”,集韵,迄韵,：,“,慍，心所郁积也。或作宛。,”,灵枢,九针,：,“,凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之，邪胜则虚之。,”,21,二阴：,少阴，主寒水，指阴寒症。,一阳：,少阳，主相火，指虚热症。,“,二阴应外，一阳接内,”,表寒里热,医论,4,：,“二阴应外，一阳接内者，不可以刚药。”,二阴：即少阴肾经，肾水寒气被内热外逼，使患者出现假寒之证。,一阳：少阳相火为病，积热于中焦，使患者出现真热之证。,关于“二阴”与“一阳”,素问,阴阳类论,：“二阴为里”王冰注：“二阴，少阴也。”,素问，阴阳类论,：“一阳者，少阳也。”,22,为重困于俞,“,为,”,是连词，表顺承关系，相当于,“,则,”,。,清代王引之,经传释词,卷二：,“,为，犹则也,”,。,庄子,寓言,篇曰：,“,与己同则应，不与己同则反，同于己为是之，异于己为非之。为，亦则也。,”,“,俞,”,通,“,腧,”,。人体的穴位。裴骃集解引徐广曰：,“,音始喻反。,”,集韵，遇韵,：,“,腑，五脏腧穴，通作俞。,”,23,（二）辨治伤寒病,本则选自日本享保二十年（公元,1735,年）向井八三郎刊本,普济本事方,伤寒时疫上,，并参他本作了校勘。,作者许叔微（公元,1079,约,1154,年），字知可，曾任集贤院学士，又称许学士，真州白沙（今江苏仪征）人，南宋医学家。,24,类证普济本事方,，简称,普济本事方,或,本事方,，,10,卷。宋许叔微撰。书中按病类分为,23,类。收载证治方剂及针灸法，选方约,300,余首，方末附作者的验案及论述。,文章强调伤寒病的治疗须,“,循次第,”,，顾及病证的表里虚实。,25,烦：,说文,“,烦，热头痛也，从页，从火。”引伸为烦躁,/,烦闷。,伤寒论,第,35,条：,“,太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。,”,麻黄汤证,26,迟弱：,迟而无力，表明营血不足，虽有表证，禁用汗法。,伤寒论,第,50,条：,“,脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令,尺中迟者，不可发汗,，何以知然，以荣气不足，血少故也。,”,27,建中汤：,即小建中汤（桂枝汤倍用芍药加饴糖），有建中补脾，调和气血之功。,加当归、黄芪成,“,当归补血汤,”,，有补气生血之功效。,28,梁武帝萧衍（,464-549,年）：,南朝梁的建立者。公元,502-549,年在位。曾任齐雍州刺史，镇守襄阳。乘齐内乱，起兵夺取帝位。重用士族，大建,佛,寺，并三次舍身同泰寺。,公元,547,年接受东魏大将侯景的归降。后二年景引兵渡江，攻破都城，他饥饿而死。,长于,文学,，精,乐律,，曾创制准音器四具，名,“,通,”,；又制长短不同的笛十二支以应十二律，并善书法。,29,九锡之命：,古代帝王赐给有特殊功勋的诸侯大臣的九种器物，是最高的礼遇。,锡：,通,“,赐,”,公羊传,庄元年,何休注：,车马，衣服，乐则，朱户，,纳陛，虎贲，弓矢，鈇钺，秬鬯。,30,辨治伤寒病病案分析,病名：,伤寒病,症状：,發熱頭疼煩渴,。脉象：,脈雖浮數而無力，尺以下遲而弱。,病因：伤于寒而正气不足。病机：表寒里虚。,治法：,尺中遲者，榮氣不足，血氣微少未可發汗,；第一步：温中补虚，和里缓急。,第二步：辛温发汗解表。,方药：,1,建中汤加当归、黄芪。,2,麻黄汤。,31,范云之死,病名：,伤寒病,症状：,發熱頭疼煩渴,。,脉象：,脈雖浮數而無力，尺以下遲而弱。,病因病机：伤于寒而正气不足、表寒里虚。,错误治法：不顾表里、不待时日、取汗先期。,具体措施：,以火燒地，布桃葉，設席，置雲於,上。頃刻汗解，撲以溫粉。,预后：,“,不足喜也。,”,後二年果卒。,警示：,醫者隨情順意，鮮不敗事。,32,（三）朱丹溪治痢,本则选自,古今医案按,痢,，据光绪癸未（公元,1883,年）吴江李龄寿藏版排印。编者俞震，字东扶，号惺斋，嘉善（今属浙江）人，清代雍正、乾隆年间名医。,古今医案按,成书于公元,1778,年，选案谨严有当，按语注重论析。,文章系患者叶仪自述，说明朱震亨针对其病由，一反常规治法，采取“先补完胃气之伤，而后去其积”的先补后攻之法，治愈其痢疾的全过程。,33,滞下：,痢疾古名,内经,“,肠澼,”,伤寒论,金匮要略,“,赤白痢,”“,休息痢,”,等,备急千金要方,“,滞下,”,宋代,严氏济生方,正式启用,“,痢疾,”,之名：,“,今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。,”,北宋林亿等,新校（备急千金要方）例,：古之经方，言多雅奥。,以痢为滞下，以蹶为脚气，以淋为癃，以实为秘，以天行为伤寒，以白虎为历节，以膈气为膏肓，以喘嗽为咳逆，以强直为痉，以不语为癔。,34,既而困憊，不能起床，乃以,衽,席及薦闕其中，而聽其自下焉。,今译：,接着就困乏疲惫，不能起床，就把床席和垫子中间开个缺口，听任大便自己流下来。,衽席,谓床席。辽,释行均：,“,袄，卧席也。,”“,荐,”,谓垫席。,广雅,释器,：,荐，席也。,”,清代王念孙疏证：,“,释名,云：,荐，所以自荐藉也。,”,35,友生：,生，助词，无义。,诗经,小雅,伐木,：嘤其鸣矣，求其友声。,相彼鸟矣，犹求友生；,矧伊人矣，不求友生？,诗经,小雅,棠棣,：,“,虽有兄弟，不如友生。,36,去其旧而,新是图：,去旧而图新,霍然：,雨中群鸟飞声,迅速消散貌,喻病愈之速,“,敛衽,”,谓提起衣襟，表示恭敬。,战国策,楚策一,：,“,一国之众，见君莫不敛衽而拜，抚委而服。,”,37,朱丹溪治痢病案分析,病名：痢疾（滞下）,症状：主症：腹痛、里急后重、下痢赤白脓 血，日,下无 数次，（听其自下）,佐症：神疲乏力、不欲饮食。,病因：,与人接言多，中气虚,。,务竟已事，失之饥而伤,之饱。,病机：脾胃虚损，饮食积滞，气血阻滞化为脓血。,治法：分为二步：,先补胃气，以固根本。,去旧图新，通因通用之法。,38,方药：,补剂：人参、白术、陈皮、芍药等,服药结果：日服而病日增，痰窒咽如絮，呻吟亘昼夜。,泻剂：小承气汤（大黄、厚朴、枳实）,服药结果：所苦自上下，凡一再行，意冷然，越日进,粥而愈。,启示：打破治疗常规，标急治本。,39,（四）痢疾论,概述：,本则选自,医贯,痢疾论,，据,1959,年人民卫生出版社互校本排印。,医贯,作者赵献可，字养癸，号医癸闾子，鄞县（今浙江）人，明代著名医学家。赵氏对命门学说颇多发挥，于古方六味丸、八味丸的运用也多心得。,医贯,著于公元,1617,年，共六卷。此外尚撰有妇科专著,邯郸遗稿,。,文章系患者徐阳泰所写，叙述赵献可治愈其暴痢的经过，以及疗治其郁火及其妻喘逆、便血诸症的突出效果，并说明撰写文章的目的是“识明德”。,40,关于“冰盘”的书证,如唐代韩愈,李花,诗之一：“冰盘夏荐碧实脆，斥去不御惭其花。”,清代孙枝蔚,古别离,诗：,“别君六月中，冰盘浸碧藕”,41,感應丸：,百草霜,、杏仁、木香、丁香、干姜、肉豆蔻、巴豆组成。,功效：,温补脾胃，消积导滞。炮炙、组方复杂，详见,局方,。,“,委顿”,谓疲乏困顿。,三国志,高贵乡公纪,“,车驾亲率群司，躬行古礼焉”注引,魏名臣奏,：“臣老病委顿，无益视听。”,“一身历一岁间”,谓一身病痛经历一年。,徐阳泰自谓所患自“盛寒”至“尝蟹”之晚秋，故云。,42,八味湯：,吴茱萸、,炮姜,、木香、橘红、,肉桂,、丁香、人参、当归组成。功效：温补脾胃，顺气固涩。,主治：,脾胃虚寒，气不升降，心腹刺痛，脏腑滑泻。,杨氏家藏方,43,向：,如果当初,表假设时常与否定词连用,辨,咸知,向,方,向,来道边有卖饼家,向,非先生,乃悉焚弃,向,所习举子业,新撰者,向,数千百卷,44,逍遙散：,柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草（,局方,）。,功效：,疏肝解郁，健脾养血之。加丹皮、栀子，称,丹栀逍遥散,（,内科摘要,方），加地黄，称,黑逍遥散,（徐灵胎,医略六书,女科指要,方）,45,补中益气汤：,党参、黄芪、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡。,黑薑：,将干姜,烧存性,血证常用的炮炙法,46,荀子,非相,：,“,赠人以言，重于金石珠玉。,”,谖,xun,：,忘记 谖草（萱草）,忘忧草,书：,写,状：,描述,/,叙述,晚辈对上辈的用语,关于,“,明德,”,的书证,如,尚书,君陈,：,“,至治馨香，感于神明。黍程非馨，明德惟馨。,”,史记,五帝本纪,：,“,天下明德皆自虞帝始。,”,47,痢疾论病案分析,病名：暴痢（阴虚痢）,主症：腹绞痛、胀闷，三日泻下百余次，,红白相杂之冻子，无渣滓。,病因：（,1,）素体多火善渴（郁火证）。,（,2,）因热贪凉，过食生冷。,病机：火热伤阴血，血腐肉败。,治疗原则：温补脾胃，消积导滞，止痢。,方药：（,1,）参、术、姜、桂（,2,）感应丸。,（,3,）八味汤,48,赵献可高明医术表现在哪里？,喘证,徐 喘急 郁火,茱连丸泻火降逆,徐妻 喘逆 肝郁,逍遥散疏肝理气,便血,徐 赤白痢 虚寒夹湿,参术姜桂,/,感應丸,/,八味湯 健脾,通阳，,导滞固涩,徐妻 便血 气虚不摄血,补中益气汤加黑薑 温补脾阳，,升阳,益气,同病异治,49,痢疾分类,1,、湿热痢,症状：腹痛，里急后重，下痢赤白相杂，肛门灼热，小便短赤，苔腻微黄，脉滑数。,2,、疫毒痢,症状：发病急，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重较湿热痢为甚，或壮热口渴，头痛烦躁，甚则神昏痉厥，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数。,3,、寒湿痢,症状：痢下赤白粘冻，白多赤少，或 纯为白冻，伴腹痛，里急后重，饮食乏味，胃脘饱胀，头身重困，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。,4,、阴虚痢,症状：痢下赤白脓血，或下鲜血粘稠，脐腹灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，舌质红绛少苔，或舌光红乏津，脉细数。,50,5,、虚寒痢,症状：下痢稀薄，带白冻，甚则滑脱不禁，或腹部隐痛，食少神疲，四肢不温，腰酸怕冷，舌淡苔薄白，脉沉细弱。,6,、休息痢,症状：下痢时发时止，日久难愈，饮食减少，倦怠怯冷，嗜卧，临厕腹痛里急，大便夹有粘液或见赤色，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。,7,、噤口痢,症状：下痢不能进食，或呕不能食。,51,（五）吐血,本则选自,续名医类案,吐血,，据,1957,年人民卫生出版社影印信述堂藏版排印。编者魏之琇（公元,1722,1772,年），字玉璜，号柳洲，钱塘（今浙江杭州）人，清代医学家。,续名医类案,书于,1770,年，共六十卷。该书所收内容基本以明代以后为多，明代以前则收江瓘,名医类案,所未录者。清代著名医家王士雄曾辑录此书中的按语和单方，编成,柳洲医话,（又名,柳洲医话良方,），并附有发明。,文章详述沈明生医师洞悉病情，果断,“,舍症从脉,”,，以,“,血脱益气,”,之法,治愈因脾不摄血而致吐血的经过，并对医师,“,立意翻新，初无定见,”,所造成的危害发出感叹。,52,大造丸：,紫河车、熟地、杜仲、天冬、麦冬、,龟板、黄柏、牛膝。,滋阴养血，补益肺肾,（,景岳全书,卷七十五,古方八阵,）,料：,制作丸剂长期服时，配制一次所用的各种药物称作一料。,归脾汤：,白术、茯苓、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、甘草、当归、远志。,健脾益气，补血养心。（,济生方,）,53,“,敛手”,有缩手、拱手二义。,前者表示不敢妄为。如,史记,春申君列传,：“秦、楚合而为一以防韩，韩必敛手。,后者表示恭敬。如刘义庆,世说新语,贤援,“,桓宣武平蜀，以李势妹为妾”，南朝梁刘孝标注引,妒记,：“,(,郡主,),见李在窗梳头，姿貌端丽，徐徐结发，敛手向主，神色闲正，辞甚凄惋。”,“,噬脐,”,谓自啮腹脐，比喻后悔不及。,汉代扬雄,太玄赋,：,“,岂恃宠以冒灾兮，将噬脐之不及。,”,亦作,“,噬齐,”,左传,庄公六年,：,“,亡邓国者必此人也，若不早图，后君噬齐，其及图之乎,?,”,晋代杜预注：,“,若啮腹齐，喻不可及。,”,或作,“,噬脐无及,”,、,“,噬脐莫及,”,。,54,子南晨詣，慍形於色，咎以輕用河車，而盛稱此友先識，初不言曾服涼藥，且欲責效於師，必愈乃已。,今译：,孙子南一大早就去到沈明生那里，怨恨之情表现在脸色上，一方面用轻用河车的罪名责怪他，另一方面却大为称赞这位朋友的先见之明，从来没有说起曾经服用花粉、知母等凉药的事，而且要向医师求得疗效，一定要治愈才肯完事。,55,“,如鼓应桴,”,谓好像鼓桴相应，喻相应迅速。,语本,韩非子,功名,：,“,至治之国，君若桴，臣若鼓。,”,或省作,“,桴鼓,”,。,宋代罗泌,路史,后纪三,炎帝,：,“,教化兴行，应如桴鼓。,”,或作,“,桴鼓相应,”,。,“,系铃解铃,”,谓虎项金铃唯系者能解，比喻谁作的事有了问题，仍须由谁去解决。,典出宋代惠洪,林间集,卷下：,“,法灯泰钦禅师少解悟，然未为人知，独法眼禅师深奇之。一日法眼问大众曰：,虎项下金铃，谁人解得,?,众无以对。泰钦适至，法眼举前语问之，泰钦曰：,大众何不道系者解得。,由是人人刮目相看。,”,清代曹雪芹,红楼梦,九十回：,“,心病终须心药治，解铃还是系铃人。,”,56,簧鼓,：,因振动而发声煽动,/,鼓动,诗经,小雅,巧言,：,“,巧言如簧，颜之厚也。,”,“,速”,在古书中的常用义除了“迅速”、“急迫”等外，出现频率较高的还有招致、召请。此为“招致义。,诗,召南,行露,：“谁谓女无家，何以速我狱,?”,宋代朱熹集传：“速，召也。”,又,尚书,太甲中,：“欲败度，纵败礼，以速戾于厥躬。”,西汉孔安国注：“速，召也。言已放纵情欲，毁败礼仪法度，以召罪于其身。”,57,吐血病案分析,病名：血证（吐血）,主症：素体瘦薄，脉息迟微，春末吐血。,病因病机：脾胃气虚，气不摄血，血溢,脉外。,治疗原则：健脾益气摄血。,初诊：,归脾汤及归脾丸、河车大造丸。,治疗效果：血止。,另诊：,理由：“见血为热，不可温补”。,治疗原则：清胃泻火，化瘀止血。,方药：花粉、知母之属。,结果：血忽大来，势危。,结论：热毒已深，噬脐不及。,58,再诊：,主症：血大出、脉息较前转微。,病因：血之复来，寒凉速之。,方药：归脾汤倍用叁芪。二剂红止。,心得：（,1,）舍症从脉，血脱益气。,（,2,）立意翻新，初无定见。,（,3,）不失人情。,59,（六）遗精,概述,本则选自,薛生白,遗精,，据,1925,年上海世界书局石印排印。,作者薛雪，介绍见本书,内经知要,序,。文章论述治疗肾亏遗精使用攻标之法，而不取补本之法的道理。,60,遗精发挥,“,跋前踬后”,比喻进退两难。,诗,豳风,狼跋,：“狼跋其胡，载踬其尾。”,西汉毛亨传：“老狼有胡，进则阳其胡，退则踬其尾，进退有难。”,“风木适旺之候”,指春分前后。,因按照中医五行理论，风木属春。又，明末喻昌,医门法律,卷四,秋燥论,有“天道春不分不温”之说。,61,淋浊：,主症为小便淋沥不尽，尿色混浊，白如泔浆，排尿时并无疼痛。本病初起以,湿热,为多，属实；病久则脾肾虚亏。,“,缠绵”：,谓纠缠。晋代陶潜,陶渊明集,卷八,祭从弟敬远文,：“余尝学仕，缠绵人事，淹浪无成，惧负素志。”,62,病目且黄,遗精淋濁,膝胫肿痛,時時作嘔,肾主纳气肾为胃关,素体肾虚肝气上逆,上下极下,病位,63,剑关苦拒而阴平非复汉有,姜维苦守剑阁,主道，却被邓艾抄阴平小路直取成都灭蜀。,喻：,一味治本而忽略其他症状的危害,“,肾胃相关,”,素问,水热穴论,：,“,肾者，胃之关也。,”,明代张介宾注：,“,肾主下焦，开窍于二 阴。水谷入胃，清者由前阴而出，浊者由后阴而出。肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭。肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁，故曰,“,肾者，胃之关也。,”,64,言下之意：,急则治其标,65,遗精病案分析,病名：遗精,主症：上病目且黄,下遗精淋浊,极下膝胫肿痛不能行,脉象：左弦数，右搏而长。,病因病机：根本久亏，精关不固,治疗原则：直接治标，固涩止遗。,66,遗精综述,病因：情志失调、饮食失节、房劳过度。,病机：心肾不交、君相火旺，湿热下注、,疏泄失度，劳伤心脾、气不摄精，,肾虚不藏、精关不固等。,治则：上则清心安神；,中则调其脾胃，升举阳气；,下则益肾固精。,67,重点内容,字：,练炼、臃痈、宛郁、谓为、政正、贴帖、识誌、辨辩、钜巨。,词：,不肖、水火、远、审、息、辟、煎迫、是、促、滞下、衽席、荐、友生、亘、泠然、流、顾、完、一旦、霍然、敛衽、善、瓯、质、,自负、委顿、曩、向、室、矢、谖、侏儒、识、明德、敛手、噬脐、讼、责、桴、厉、致、系铃解铃、速、胜算、簧鼓、跋前疐后、均、戢。,68,重点内容,句：,夫悍药入中，则邪气辟矣，而宛气愈深。,时朱彦修氏客城中，以友生之好，日过视予，饮予药，但日服而病日增。,闻之善赠人者以言，其永矢勿谖者亦以言。不肖侏儒未足为先生重，窃以识明德云尔。,69,重点内容,句：,子南晨诣，愠形于色，咎以轻用河车，而盛称此友先识，初不言曾服凉药，且欲责效于师，必愈乃已。,素来扰亏根本，不特病者自嫌，即操医师之术者，亦跋前疐后之时也。,70,整篇翻译,齐王的保健医王遂患病，自己炼制五石汤服食治病。我淳于意前去探访他。王遂对我说：,“,我有病，希望您能给我诊治。,”,我就给他诊治，告诉他说：,“,您患的是内热病。,医论,的书里说：,内热小便短少，大便秘结的病人，不能服饮五石汤。,矿石炼制的药物精锐燥烈，你服用这种药不能正常地大小便，赶紧不要服用，从面色来看，您将要发生肿痈病。,”,王遂说：,“,扁鹊说：,用寒性矿物药来治疗阴虚内热的病，用热性矿物药来治疗阳虚外寒的病。,矿物药有柔与刚或寒与热不同性味的药剂。所以，内热就用寒性矿物药中平和的药剂治疗它；内寒，就用热性矿物药中刚燥的药剂治疗它。,”,我就对他说：,“,您的论说差错得太远了。扁鹊说的虽然就像这样，但是必须详细周密的诊断，依据医学的法度，确立治疗的规范，符合医疗的原则，综合望色和脉诊、表里、虚实、病情顺利和险恶的规律，参合病人动和静跟脉息变化相应的情况，才可以论治。医论著作里说：真热假寒的病，不用慓悍的药和针石治疗。如果慓悍的药入,71,内，那么邪气闭阻了，而郁结之气愈加深入内伏。诊断书上说：假寒真热的病，不能用刚燥之药。刚燥药侵入体内会扰动阳气，阴病就更加衰弱，阳病更加显著，邪气到处流行，因此困剧经俞中，暴发为疮疽。,”,我告诉他后，过了一百多天，果然在乳房长了疽疮，向上很快蔓延到缺盆部位，后来就死了。这就指出论治的大法，一定有规律法则。平庸笨拙的医生对这些有一点不熟悉，就在医理的领会和临床上阴阳寒热的运用上发生差错了。,72,一位姓叶的先生名叫仪，曾和朱丹溪一起跟白云许谦先生学习理学。他记述一次疾病说：癸酉年秋季八月，我患了痢疾，腹痛发作，一点也不能吃喝。接着就困乏疲惫，不能起床，就把床席和垫子中间开个缺口，听任大便自己流下来。当时朱彦修先生客居城里，因为同学的友情，每天来探访看望我，给我服药，只是每天服药而病情却日益加重。老朋友们大声地议论这件事，而朱彦修不加理睬。满十天，病情更加严重，痰液阻塞在咽喉中就像棉絮一样，痛苦的呻吟声日夜持续不断。我私自忧虑，就和两个儿子诀别，两个儿子放声痛哭，路上的行人互相传讯说我已经死了。朱彦修听到这个传闻，说：,“,唉！这一定是传话的人胡说。,”,第二天天刚亮，他来诊视我的脉象，煎小承气汤给我喝。药往下咽，感觉着使我痛苦的东西从上面往下泻，共排了几次大便，就觉得很轻妙。第二天，就能进粥食，病渐渐痊愈了。老朋友们于是就请问朱彦修的治疗方法。他回答说：,“,先前诊断患者的寸口脉虚，身体虽似结实，可是面色黄而微白。这是由于平时与人交谈多，说话多的人就中气虚弱；又因为他这个人平时总是,73,一定办完已经在做的事情，常常是错过餐时而饥饿，或者吃得过饱而被食伤胃，那就流变为积滞，积滞得久了就变成这种病证。痢疾这种病证，一般认为应该先排去原来的积滞，然后才能想吃新鲜的食物，而我却投用人参、白术、陈皮、芍药等补剂十多帖，怎么能不一天天加重病情呢？然而如果没有这满十天的补剂，怎么能承受住这两帖承气汤的猛烈的攻下之剂呢？所以先补益好胃气受到的损伤，然后排除他的积滞，那么病就忽然而痊愈了。,”,众人于是都提起衣襟，表示敬服。,我身体一向肥胖，多火多渴，即使是大寒天气，床头上一定要放茶碗，有时候一晚上会喝尽几碗茶，另外，又时常为喘咳急迫所苦。我就把这些症状去询问赵献可先生，他给我说这属于郁火的病证，让我常常服用茱连丸，就没病了。丁巳年（公元,1617,年）夏天，我在檀州避暑，天气非常酷热，早晚都坐在冷水浴盆里，或者饮用冷香薷汤，自恃来作为清暑良药。到七月，痢疾大为发作，初三日一天一夜泻痢一百多次，红血白脓相杂在一起，一点儿渣滓都,74,没有，腹部胀闷，绞痛得无法说。有人认为应该用大黄来下泻。但赵先生不予理睬，竟然用人参、白术、生姜、桂枝给我服用，渐渐痊愈。但还是白脓的积滞不止，服用感应丸才痊愈。后来稍微品尝了一下螃蟹，又大泻大下，身体十分疲乏困顿，就又服用八味汤以及补剂中多加生姜、桂枝才痊愈。一身经历的这一年之间，黄连苦茶，以前从不停口，而现在用纯热之药治愈了这个病。如果不是先生，或者投用大黄凉药下泻，不知道最后会出现什么样的后果。另外，妻子怀孕时生病，喘息气逆不能入睡，先生让服逍遥散立刻平安。又患了便血不止的病，先生让服用补中炮姜立刻就止住了，没有用第二剂药。以上种种奇妙的验例，很难详尽叙述完。唉！先生有隔着墙壁能看到人的天赋才能，何必要像扁鹊那样服饮上池之水才能做到呢？我听说过这样的话：善于赠给人礼物的人是用语言，那种永远发誓不能忘记的事情也是用语言。我很不才，不值得被先生厚爱，私下里用这篇文字来记录先生完美德性罢了。四明弟子徐阳泰顿首书写记述。,75,沈明生治疗孙子南媳妇的病，她天生的体质瘦弱单薄，脉息是迟微的脉象，春末时节患了吐血的病症。沈明生认为是脾脏虚弱不能调养血脉，就投用归脾汤，服了几帖，吐血就止住了。考虑到以后会复发，就取用丸剂方药调理，仍然用归脾料配合大造丸几味药给她服用。病人症状平复四五天以后，孙子南偶然遇到一个懂医的人谈到这件事，那个人就惊讶地说：,“,各种见血的症状都是热性病，怎么可以用人参、黄耆、河车这些性味温热的药来补呢？眼下血虽然止住了，不几天又会来了。,”,孙子南就请他去给媳妇看病，于是他就赶紧让停止服用那些温补药，而用花粉、知母这些凉性药让病人进下。病人服用了五六剂后，血忽大来，形势十分危险严重。这位自以为懂医的朋友于是就缩手不敢治疗了，认为是先前所服热药的毒性已经很深，后悔也来不及了。孙子南一大早就去到沈明生那里，怨恨之情表现在脸色上，一方面用轻用河车的罪名责怪他，另一方面却大为称赞这位朋友的先见之明，从来没有说起曾经服用花粉、知母等凉药的事，而且要向医师求得疗效，一定要治愈才肯完事。沈明生自己辩解说：,“,既然是热证，为什么先前用归脾汤温补,76,如同鼓声应着鼓槌那样灵验，现在只增加了河车一味药，哪里就会出现如此的祸害呢？而且一斤左右的药物中，干河车仅用了五钱，其中地黄、龟板这些滋阴的药反而占有大半，总共才服用了四五天，每次服三钱，累积起来计算它，河车不过一两左右罢了。,”,于是就不再详尽辩论，就去诊察病人的脉息，跟先前比较起来，脉象转微了，就笑着说：,“,无妨，仍然应当进行大补呵。,”,他们一家都觉得奇怪，然而认为解铃仍需系铃人，谁做事出了问题仍须由谁去解决，姑且听任他去用补药吧。沈明生于是就用归脾汤的药料，加倍用人参、黄耆，一帖药病人就熟睡了，第二帖药就血止了。从此才领悟到血的复来，是由于用寒凉药把它招来的。我于是感叹说：,“,医学的道理确实很难认识呵。我固然不敢以有见识的人自居，然而舍弃症状，依照脉象来治病的方法，是得之于古代贤人的格言；血脱了就要补气，也不是胡乱地卖弄自己主观的见解。现今的医生心中往往持有一个能够制胜别人计谋，那就是见到前面的人用凉药，就说：,这是寒证，应该用热药。,见到前面的人用热药，却说：,这是热证，应该用凉药。,因为用峻剂攻治它不,77,灵验，跟着就用缓剂补它；因为补它不见效，随接又用攻下药。总想翻个新花样，从来就没有一定的见解，怎么能够让主人、病人一个一个地都精通医道，洞察医理，而不被那些动听的语言动摇呢？在前面的医生，蒙受这种诽谤的害处是很小的；在病人，受到误治的害处就很大了。这就是张景岳,不失人情,这篇论文写作的原因。,”,素来对于亏损元精的病证，不只病人自己烦心厌恶，就是从事医师职业的人，也有左右为难的时候。时逢风木正旺的仲春二月，病人患眼疾，面色发黄，紧接着遗精淋浊，不久就又膝盖、小腿肿胀，疼痛不能走路。等到来诊病时，脉象左手弦数，右手搏而长，面色变得深紫，而且时时呕吐。静心思考其中的原因，前面众多的疾病，都是同一种病邪所致，分别造成三种疾病，依次缠绵在身，病久不愈，从上到下，从下到极下，由于元精久亏的身体，又蒸腾向上发为胃病，这是肾胃相关联的缘故。如果不稍微进行消除止息一两种病证，只是采取回阳返本的治法，我恐怕固守元气，病邪难除，就想采取直接治标的法则。因此我谨慎地拟定一法，略微仿效丹溪滋阴之术，不知怎么样。,78,课外阅读,宮詹前於乾隆丁未冬。自毗陵抱疾歸。證類噎隔。已瀕於危。予爲治之而愈。嘉慶乙丑。宮詹視學中州。病發召診。又爲治愈。案載初集及輯錄中。道光,乙酉秋。宮詹在都。前疾又作。初時尚輕。來書語狀。予輒憂之。慮其年愈花甲。血氣既衰。非前此少壯可比。末又云。幸得請假南歸。便圖就診。深爲之喜。,及至臘底。伊宅報中詳述病情。較前再發更劇。體憊不支。勢甚危篤。令姪子碩兄亟欲邀予入都診治。予雖老邁。誼不容辭。適迫歲暮。冰雪嚴凝。水陸舟車都難進發。道阻且長。恐其病不及待。子碩兄躊躇無策。再四相商。祇得酌擬一方。專足送去。冀幸得以扶持。即可回籍調治。另函致意。勸令速歸。回書云。手翰再頒。感淪肌髓妙劑服,之。不似昔年之應手。蓋衰憊日久之故。欲歸不得進。退維谷。負我良友。何以爲人。弟之心緒不可名狀。永別之慼慘劇難言。然奄忽而徂。勝於癡狂而活也。專泐敬謝。不能多寫。亦不知結草何時。南望故鄉。惟有悵結。未幾,79,遂,卒。悲夫。宮詹自訂年譜未竟。令弟時任乾州。續成之。譜末有云。兄病中嘗語人曰。吾生平患此疾。及今而三矣。丁未乙丑皆瀕於危。皆賴程杏軒治之而愈。今無杏軒。吾病殆不可爲矣。予閱及此。不禁泫然。（清,程文囿,杏轩医案,续录,噎膈,）,80,