2013中国慢性便秘诊治指南PPT参考课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,2013,中国慢性便秘诊治指南,王鹏,消化内科,山东大学齐鲁医院,解读,1,3/9/2025,修订背景,近,10,年来,饮食结构改变,生活节奏加快,社会心理因素影响,生活区域,工作压力,文化程度,慢性便秘患病率上升趋势,4-6%,我国成人慢性便秘患病率,4%-6%,22%,60,岁以上患者上升到,22%,中国慢性便秘的诊治指南,(2013,）,2,3/9/2025,重视慢性便秘的危害,结直肠癌,肝性脑病,乳腺疾病,阿尔茨海默病,急性心肌梗死,脑血管意外,修订背景,中国慢性便秘的诊治指南,(2013,）,3,3/9/2025,慢性便秘常见病因,修订背景,功能性疾病,-,功能性便秘,-,功能性排便障碍,-,便秘型肠易激综合征,动力障碍性疾病,-,肠道神经,/,肌肉病变,-,先天性巨结肠,器质性疾病,-,肿瘤,-,炎症性肠腐,-,各种原因引起肠腔狭窄、梗阻,系统性疾病,-,内分泌疾病：甲状腺功能减退症、,糖尿病等,-,结缔组织病、淀粉样变性,-,脊髓损伤、帕金森病,药物因素,-,阿片制剂、精神类药、抗惊厥药、,钙通道拮抗剂、抗胆碱能药等,功能性疾病,功能性便秘,功能性排便障碍,便秘型肠易激综合征,器质性疾病,肠道疾病：结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、,巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠,脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合,征、痉挛性肛门直肠痛,内分泌,/,代谢性疾病：严重脱水、糖尿病、甲状腺,功能减退、甲状旁腺功能亢进、多发内分泌腺瘤,、重度金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低,钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症,神经系统疾病：自主神经病变、脑血管疾病、认,知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤,肌肉疾病：淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性,硬化,药物,-,抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、,抗精神病药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧,化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙,的抗酸药、钙剂和铁剂、止泻药、非甾体类消炎药,07,版,13,版,4,3/9/2025,功能性便秘机制尚未完全阐明,慢传输便秘,排便障碍型便秘,正常传输型便秘,肠神经元和神经递质异常,Cajal,间质细胞减少,肠胶质细胞减少,氯离子通道功能障碍,腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌失协调，直肠推进不足,感觉功能下降,多见于,IBS-C,多与精神心理异常有关,中国慢性便秘的诊治指南,(2013,）,5,3/9/2025,诊 断,要点解读,6,3/9/2025,便秘的分级诊断,13,版指南特点,基于症状的诊断,优化诊断标准,减少不必要的检查,一级,二级,三级,中国慢性便秘的诊治指南,(2013,）,7,3/9/2025,对功能性胃肠病进行基于症状的诊断,-,可靠吗？,CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:956962,最新的一项诊断,IBS,的随机试验（,302,名患者）表明,基于症状的诊断效果并不低于排除性诊断,(difference,0.64;95%confidence interval,-2.74 to 1.45),直接花费更低,症状诊断,$5075,VS.,一年随访期间，丹麦,$3160,排除性诊断,8,3/9/2025,诊断标准优化,1.,指南对便秘定义的修订,2.,功能性便秘的诊断借鉴罗马,III,3.,通过对便秘分型指导治疗,9,3/9/2025,便秘定义,排便次数减少,粪便干硬,排便困难,每周排便,40,岁,便血,/,粪便潜血阳性,贫血,消瘦,腹部包块,明显腹痛,有结直息肉史,结直肠肿瘤家族史,18.4%,20052008,年结直肠癌,45,岁以下所占比例,中国抗癌学会结直肠癌专业委员会,.,2011:1-10.,31246,例结直肠癌病人,15,3/9/2025,排除器质性便秘,功能性便秘,考虑,16,3/9/2025,诊断功能性便秘,-,依据罗马,III,1,.,必须包括下列2个或2个以上的症状：,a.,至少有25的排便感到费力,b.,至少有25的排便为块状便或硬便,c.,至少有25的排便有不尽感,d.,至少有25的排便有肛门直肠的阻塞感,e.,至少有25的排便需要人工方法辅助,f.,每周少于3次排便,2.,不使用泻剂时很少出现稀便,3.,不符合肠易激综合征诊断标准,Gastroenterology 2006,130:1480,1491,在诊断前6个月出现症状，最近的3个月满足症状标准,IBS-C,功能性便秘,1,2,符合,IBS,诊断标准和分型标准,17,3/9/2025,判断慢性便秘分型,慢传输型,排便障碍型,正常传输型,结肠传输延缓,排便次数减少，粪便干硬，,排便费力,功能性排便障碍，出口梗阻型便秘,排便费力，费时，排便不尽感，,排便时肛门直肠堵塞感，,混合型,结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍证据,IBS-C,，腹痛腹部不适与便秘相关,一级诊断中初步判断，二级诊断借助相关检查明确,18,3/9/2025,肠道动力、肛门直肠功能检测,肛门、直肠功能评估,便秘分型,治疗方法选择,疗效评估,目的,&,必要性,Notes,不是慢性便秘临床诊断和治疗所必须,适应于一级诊治无效的患者,二级诊断,中国慢性便秘的诊治指南,(2013,）,19,3/9/2025,结肠传输试验,肛门直肠压力和感觉功能,球囊逼出试验,排粪造影,功能学检查方法,20,3/9/2025,判断是否存在结肠传输延缓、,排便障碍,结肠传输试验,不透,X,线标志物,(20,个,),48,、,72h,腹平片、计算标志物排除率,停留结肠,72h:,肠传输减慢,停留直肠,乙状肠,:,排便障碍,Radioopaque markers,集中在右半结肠,Best Pract Res Clin Gastroenterol.Feb 2011;25(1):127140.,21,3/9/2025,结肠传输试验,不透,X,线标志物,(20,个,),48,、,72h,腹平片、计算标志物排除率,停留结肠,72h:,肠传输减慢,停留直肠,乙状肠,:,排便障碍,判断是否存在结肠传输延缓、,排便障碍,简易、廉价、安全,手术治疗时的术前检查,中国慢性便秘的诊治指南,(2013,）,22,3/9/2025,肛门直肠测压,判断肛门直肠的动力和感觉,排便时盆底肌收缩不良？,直肠压力上升不足？,缺乏肛门直肠抑制反射？,直肠感觉阈值改变？,高分辨,Best Pract Res Clin Gastroenterol.Feb 2011,正常,排便障碍,23,3/9/2025,球囊逼出试验,更简单、易行，可作为功能性排便障碍的筛查方法,反映肛门直肠对球囊的排出能力,健康人在,60s,内排出球囊,但结果正常并不排除盆底肌不协调收缩,1,1,Dis Colon Rectum.2011,排粪造影显示异常的患者中有部分球囊排出正常,24,3/9/2025,排粪造影,模拟生理性排便过程，动态观察肛门直肠功能，解剖学变化,Normal,Disorder,X,线法,Dis Colon Rectum.2011,25,3/9/2025,排粪造影,模拟生理性排便过程，动态观察肛门直肠功能，解剖学变化,磁共振法,分辨率高,软组织对比和多平面成像,提供全面的盆底结构及功能信息,无辐射，安全性好,中国慢性便秘的诊治指南,(2013,）,26,3/9/2025,三级诊断,针对二级诊治无效的患者,生活习惯，精神心理状态，直肠肛管结构和功能,再评估,心理科,外科,消化科,中国慢性便秘的诊治指南,(2013,）,27,3/9/2025,治 疗,要点解读,28,3/9/2025,目 的,缓解便秘症状,恢复正常肠动力和排便生理功能,29,3/9/2025,基于个体化综合治疗的原则,一般处理,膳食纤维和膳食纤维制剂,通便药,促动力剂,中药,生物反馈治疗,手术治疗,调整生活方式,药物治疗：泻剂、促动力药、促分泌药、灌肠药和栓剂,精神心理治疗,生物反馈治疗,其他：益生菌、中药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激治疗,手术治疗,特殊人群的治疗,13,版,07,版,完善,30,3/9/2025,13,版指南提出慢性便秘的,分级诊治,一级治疗,轻、中度慢性便秘患者 经验治疗,二级治疗,一级诊治无效的患者 根据客观检查分型治疗,三级治疗,二级诊治无效的患者 重新评估，多学科综合诊治,目的：根据病情严重性进行分级诊断，分层治疗,-,使诊治合理有效，减少不必要的检查,31,3/9/2025,经验治疗（一级诊治）,调整生活方式,认知治疗,慎用引起便秘的药物,按临床症状分型用药,32,3/9/2025,1.,调整生活方式,饮食 增加纤维素和水分摄入,建立良好的排便习惯,运动 久坐职业人群便秘发生率是普通人群的,3,倍,纤维素：,25-35 g/,日,提高粪便的含水量,促进肠内有益细菌的增殖,增加粪便的体积，加快肠道传输,增加排便次数,饮水：,1.5-2 L/,日,结肠活动在晨醒、餐后最为活跃,晨起或餐后,2,小时内尝试排便,排便时集中注意力，减少外界因素的干扰,中国慢性便秘的诊治指南,(2013,）,Whitehead WE,，,J Am Geriatr Soc,1989;,37,:423-429,笋，薯，芹，茄，绿叶菜，豆类,33,3/9/2025,2,.,认知治疗,胃肠功能障碍和情感障碍在中枢互为因果、形成恶性循环，形成了慢性便秘的,生物,-,心理,-,社会发病模式,“脑,-,肠轴”是将认知情感中枢、内分泌、肠神经、免疫功能联系起来的双向通路。,1/3,的功能性便秘患者有心理障碍,Merkel IS,Am J gastroentrto 1993,34,3/9/2025,2,.,认知治疗,13,版指南对认知、精神心理治疗给予足够重视,认为是便秘的基础治疗,适用于合并精神心理障碍、睡眠障碍,使患者充分认识良好心理状态和睡眠对缓解便秘重要性,心理障碍明显的患者应用抗焦虑抑郁药物,更严重的患者需接受精神专科治疗,35,3/9/2025,3,.,药物治疗,重点：通便药物的使用规范,遵循循证医学证据,安全性、药物依赖性、效价比,避免长期使用刺激性泻药,36,3/9/2025,治疗便秘常用的药物,证据等级和推荐水平,容积性泻剂,欧车前,II,级，,B,级,聚卡波非钙,III,级，,C,级,麦麸,III,级，,C,级,甲基纤维素,III,级，,C,级,渗透性泻剂,聚乙二醇,I,级，,A,级,乳果糖,II,级，,B,级,软化剂,磺基丁二酸钠二辛酯,III,级，,C,级,刺激性泻剂,比沙可啶,/,匹可硫酸钠,II,级，,B,级*,番泻叶,III,级，,C,级,其他,普芦卡必利,I,级，,A,级*,鲁比前列酮,I,级，,A,级*,利那洛肽,II,级，,B,级*,13,版指南更注重最新循证医学证据,37,3/9/2025,通便药物应用原则,容积性泻药,轻度便秘,服药时补充足够的液体,渗透性泻药,轻、中度便秘,注意避免过量应用引起电解质紊乱,刺激性泻药,不良反应较多,短期、间断使用,欧车前、,聚卡波非钙、,麦麸、,甲基纤维素,聚乙二醇,乳果糖、山梨醇,盐类泻剂,比沙可啶、,酚酞、,葸醌类药物、,蓖麻油,38,3/9/2025,容积性泻药,增加肠道内水份,增加大便容积和重量,缩短结肠传输时间,药物,剂型,剂量,注意事项,甲基纤维素,粉剂,1,匙,/,次，加入,200 ml,冷水中溶解，每日,1-3,次,起效较慢，服药后,12-72h,起效,治疗,7-10d,，根据反应调整剂量,可引起短暂的腹胀,注意禁忌症（肠梗阻等）,欧车前,（,恺司尔）,3.5g/,袋,1,袋,/,次，加入,200 ml,水中溶解，每日,1-3,次,小麦纤维素,（,非比麸）,粉剂,3.5g/,袋,1,袋,/,次，加入,200 ml,冷水中溶解，每日,2-3,次,聚卡波非钙,（,利波非）,0.5g/,片,2,片,tid,po,老年人注意高钙血症,39,3/9/2025,渗透性泻药,药物,剂型,剂量,注意事项,乳果糖,（,杜密克）,口服液,10g/15ml,初始：,30,ml,/天,维持：,10-25mL/,天,可能引起腹胀,2-10,小时起效,聚乙二醇,（,福松、舒泰清、和爽）,福松（缓泻剂）,舒泰清（,A+B,）,和爽（复方,-,肠道准备）,福松（,每次,1,袋，每天,1,2,次；或每天,2,袋，一次顿服,）,舒泰清（,A,、,B,两剂各一包，同溶于,125,l,温水中成溶液，,125ml,，,bid,）,24-48,小时起效,（,注意禁忌，肠梗阻，,IBD,，肠穿孔，消化道出血等,）,40,3/9/2025,盐类（泻盐）,高渗阻止肠内水份吸收,扩张肠道，刺激肠壁，促进肠道蠕动,CCK,，刺激肠液分泌和蠕动,导泻剧烈，主要用于清肠,药物,剂型,剂量,注意事项,硫酸镁,50%,口服液,2.5g,（,10ml,）,40mL/,次,每天,1-2,次,服药后需大量饮水（,5%,）,用于结肠检查前清洁肠道,服药后,0.5-3,小时起效,过量,-,高镁血症,-,肾损伤及儿童谨慎,禁忌症同其他泻剂,41,3/9/2025,刺激性泻药,刺激肠粘膜内神经末稍来增加肠蠕动,长期使用会导致药物依赖,长期使用会导致结肠黑变病,药物,剂型,剂量,注意事项,比沙可啶,5mg/,片,1-2,片,/,次,/,天，睡前服,起效时间：,6-10,小时,避免长期服用,可引起轻度腹部不适，胃肠胀气,酚酞：皮疹,番泻叶：结肠黑变病,酚肽,（果导、宁心宝）,100mg/,片,1,片,/,天，睡前服,番泻叶提取物（,车前番泻颗粒,）,片剂,2-4,片,/,天，睡前服,颗粒剂,1,袋,/,天，,1-2,次,/,天，晚餐后水冲服（,24-36h,）,芦荟,（复方芦荟胶囊）,粒,口服，一次,1,2,粒，一日,1,2,次。,蒽醌类，长时间服用可以导致结肠黑变病,尤其适合应用于暂时性便秘,42,3/9/2025,粪便软化剂,降低大便表面张力，使水份容易浸入粪便,如水份摄入不足，常常无效,药物,剂型,剂量,注意事项,多库酯钙,240mg/,胶囊,1-3,粒,/,次,/,日,有助于缓解排便时肛门直肠疼痛,起效时间：,12-72,小时,多库酯钠,100mg/,胶囊,1-3,粒,/,次,/,日,或分次口服,43,3/9/2025,润滑剂,口服或灌肠后，通过,润滑肠壁,、,软化大便,，使粪便易于排出,药物,剂型,剂量,注意事项,蓖麻油,油剂,15mL/,次,/,天,睡前服,大量使用会引起恶心、呕吐、水电解质紊乱,长期使用引起脂溶性维生素缺乏,液体石蜡,油剂,15,30mL/,次,/,天,睡前服,甘油,开塞露,20mL/,次,挤入肛内,44,3/9/2025,灌肠剂,刺激肠道，诱发排便反射,训练结肠定时排空,药物,剂型,剂量,注意事项,多库酯钠,0.12g/10g,灌肠剂,根据需要,1,瓶,/,次灌肠,起效时间：,5-20,分钟,磷酸钠,（意福）,磷酸二氢钠,根据需要,1,瓶,/,次灌肠,起效时间：,30,分钟,引起反射性排便,矿物油,一次性,灌肠剂,根据需要,1,瓶,/,次灌肠,起效时间：,30,分钟,引起反射性排便,45,3/9/2025,肛门栓制剂,刺激肠道，引起排便反射,用于肛门局部治疗,药物,剂型,剂量,注意事项,甘油、,开塞露（含甘油或山梨醇）,栓剂,一次,1,支（儿童一次半支）,起效时间：,15-60,分钟,比沙可啶,(,解泰,),10mg/,栓,上午塞入肛门,1,枚栓剂,复方角菜,酯酸（太宁）,栓剂,每次,1,枚，每天早晚各,1,次,46,3/9/2025,写进指南的新药,促动力药物,普芦卡必利（力洛）,-2013,年国内上市,促分泌药物,鲁比前列酮，利那洛肽,越来越多研究证实上述新药物对慢性便秘的良好疗效,47,3/9/2025,高选择性及特异性的,5-HT,4,受体激动,刺激肠蠕动反射,增强结肠收缩,降低粪便硬度,加速胃排空,起效快、不良反应相对少,欧美、亚太,期试验中，治疗便秘效果显著,Prucalopride was significantly more effective than placebo with 83(33.3%)vs 26(10.3%)patients having a weekly average of 3 SCBMs during the 12-week treatment(P 0.001),Asia-Pacific region,Western region,普芦卡必利,48,3/9/2025,明显改善患者的腹部不适、腹痛、腹胀及便秘等症状,较低的不良事件的发生率,lubiprostone,10.1%,17.9%,安慰剂,整体有效率,P=0.001,Drossman,D.A.,et al.,Aliment Pharmacol Ther,2009,选择性激活,2,型氯离子通道，提高肠上皮分泌、软化粪便,鲁比前列酮,49,3/9/2025,明显,加速慢性便秘患者的肠道转运，改善粪便性状,利那洛肽,GASTROENTEROLOGY 2010;138:886895,鸟甘酸环化酶C激动剂,促进肠道氯离子和碳酸氢盐分泌,50,3/9/2025,若经验治疗无效,进入二级治疗,中国慢性便秘的诊治指南,(2013,）,根据客观检查分型,结肠传输试验,肛门直肠测压,球囊逼出试验,初步心理评估,51,3/9/2025,中国慢性便秘的诊治指南,(2013,）,根据客观检查分型,结肠传输试验,肛门直肠测压,球囊逼出试验,初步心理评估,正常,慢传输型,排便障碍型,混合型,排便训练,生物反馈,容积性泻剂,渗透性泻剂,促动力剂,渗透性泻剂,感觉功能调节,溶剂性泻剂,渗透性泻剂,促动力剂,排便训练,生物反馈,二级诊治,52,3/9/2025,生物反馈,循证医学证实：盆底肌功能障碍所导致的便秘（,I,推荐，,A,级证据,持续改善便秘症状、心理状况、生活质量,慢传输型便秘不是反指证，有条件者可试用,混合型便秘可优先选择，治疗无效时加用泻剂,二级诊治,行为疗法基础上发展而来的一种新型心理治疗技术,可协调排便时腹肌、盆底肌及肛门括约肌的运动,中国慢性便秘的诊治指南,(2013,）,治疗慢性便秘,53,3/9/2025,三级治疗,二级治疗无效的患者，为难治性便秘,重新评估诊断和治疗的规范性、依从性及心理状况,多学科会诊,确定个体化综合治疗方案，必要时可考虑手术,中国慢性便秘的诊治指南,(2013,）,54,3/9/2025,关于手术治疗,真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数,症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗,一定要掌握好手术适应证,三级诊治,55,3/9/2025,其它治疗,中药,能有效缓解慢性便秘的症状，需更多循证医学证据,针灸,能改善慢传输型便秘患者的症状和焦虑抑郁状态,按摩推拿,可促进胃肠蠕动,骶神经刺激,治疗经保守治疗无效、无肛门括约肌解剖改变的顽固性便秘患者,益生,菌,改善肠道微生态环境，可降低肠腔内,pH,，能减少肠道内有害物质的吸收，使粪便软化而利于排便,Cheng CW.World J Gastroenterol.,2009;15:,56,3/9/2025,特殊人群便秘的治疗,老年患者,妊娠妇女,儿童,糖尿病患者,终末期患者,57,3/9/2025,老年人便秘,特点,缺乏运动,膳食纤维摄入不足,合并疾病,服用多种药物,直肠感觉功能减退,对策,遵从个体化原则,尽量停用致便秘药物,清楚嵌塞粪便,选择合适的通便药物,容积性泻药,渗透性泻药,刺激性泻药,首选,严重者短期,Camilleri M,et al.Neurogastroenterol Motil 2009;21:1256e117,中国慢性便秘的诊治指南,(2013,）,58,3/9/2025,妊娠妇女,增加膳食纤维，多饮水，适当运动,-,主要措施,容积性泻剂是孕妇最安全的泻剂,乳果糖、聚乙二醇安全性好，可选用,如果以上泻剂均无效，短期使用,比沙可啶,，但可致肠痉挛,避免使用,蒽醌类泻剂、番泻叶、蓖麻油,Cullen G,，,Best Practice 21:807818,中国慢性便秘的诊治指南,(2013,）,59,3/9/2025,儿 童,基础治疗,-,家庭教育、合理饮食和排便习惯训练,药物治疗,丙三醇（开塞露），温氯化钠溶液灌肠,容积性泻剂、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好,益生菌能改善患儿的便秘症状，但证据仍不足,患病率约为,7%,30%,Liem O,Curr Gastroenterol Rep 2007;9:214218,中国慢性便秘的诊治指南,(2013,）,60,3/9/2025,糖尿病患者,基础治疗,-,控制血糖,药物治疗,容积性泻剂、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好,少有特异性治疗措施,中国慢性便秘的诊治指南,(2013,）,61,3/9/2025,终末期患者,晚期癌症患者便秘的患病率高达,32%,87%,运动和液体、膳食纤维摄入的减少，药物的使用,(,阿片类药物,),预防性使用泻剂极为重要,刺激性泻剂联合渗透性泻剂,/,润滑性泻剂,中国慢性便秘的诊治指南,(2013,）,62,3/9/2025,难治性便密,长期功能异常导致直肠前突？,在直肠前突的基础上出现了不协调性排便,对难治性便秘患者注意合并形态结构的改变加重便秘、使药物治疗效果下降,63,3/9/2025,难治性便密,启动治疗,清除肠道梗阻,足剂量,备用药，应急措施,联合用药,足够疗程,保证纤维素和水的摄入,培养便意和规律排便习惯,逐渐减药，停药，必要时小剂量维持,64,3/9/2025,小 结,以症状为基础，明确诊断和分型、病理生理机制，指导治疗,治疗目标是恢复肠道正常动力和排便功能,个体化、分级、综合治疗,2013,版慢性便秘指南,65,3/9/2025,谢 谢,66,3/9/2025,