抗结核药品固定剂量复合制剂(FDC)使用管理办法.doc

抗结核药品固定剂量复合制剂（FDC）使用及管理办法（试行）
抗结核固定剂量复合制剂（以下简称FDC）是将两种以上抗结核药物按一定的剂量配方制成的一种复合制剂。使用FDC治疗结核病患者，可以促使患者联合、足量、规范服药，可以提高患者治疗的依从性，减少产生耐药结核病，为此，十二五期间，国家将全面推广使用FDC替代抗结核板式组合药，并作为国家规划抗结核病药品。
为切实提高结核病防治工作质量和效果，降低结核病危害，根据《中国结核病防治规划实施工作指南（2008版）》及国家相关规定，特制定本管理办法。
一、FDC药品的使用对象和剂量
（一）治疗对象
全区范围内发现的所有初治涂阳、复治涂阳、初治涂阴、重症涂阴等符合国家结核病防治规划免费治疗条件的活动性肺结核病患者（包括流动人口）。
（二）用量及用法
1、初治活动性肺结核，包括初治涂阳、初治涂阴及重症涂阴肺结核。
化疗方案：2HRZE∕4HR
强化期：使用4联固定剂量复合制剂（R150㎎、H75㎎、Z400㎎、E275㎎）每日一次，2个月，共60次。
根据患者的体重确定每次药品用量
患者体重（㎏）   30-37     38-54     55-70     ≧71
片数            2         3         4         5
继续期：使用HR，每日服药一次，4个月，共120次。
可选择使用三种规格：
H100㎎、R150㎎；  H150㎎、R300㎎；  H75㎎、R150㎎
体重＜50㎏的患者，建议使用H100㎎、R150㎎，3粒；
体重≧50㎏的患者，建议使用H150㎎、R300㎎，2粒，或H75㎎、R150㎎，4粒；
注：涂阳肺结核如患者治疗到2个月末痰菌检查仍为阳性，则延长一个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变，第三个月末增加一次痰涂片检查，如果第三个月末痰涂片仍然呈阳性，从第四个月开始继续期方案治疗，方案为3HRZE∕4HR。初治方案治疗失败患者使用复治方案治疗。
2、复治涂阳肺结核
化疗方案：
强化期：2HRZE∕6HRE，每日服药，2个月，共60次
继续期：每隔一日服药，6个月，共180次
全疗程共计240次。
FDC的用量、用法见上。
注：因故不能使用链霉素的患者，延长1个月的强化期，即3HRZE∕6HRE；如复治涂阳肺结核患者治疗到第2个月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗的患者则应延长一个月的强化期方案治疗，继续期方案不变，即3HRZE+3S∕6HRE；未使用链霉素方案的患者则应延长一个月的强化期，继续期方案不变，即4HRZE∕6HRE。
二、抗结核药品固定剂量复合制剂（FDC）的选择、采购和供应程序
三、对FDC药品使用和储备剂量的测算
    抗结核FDC年度需求测算方法主要有两种：消耗量测算法和患者数量测算法。
四、板式抗结核病药品过渡到FDC药品的使用和管理
五、对FDC药品运输及存储
（一）药品运输
在运输过程中要防止药品的丢失、挤压、破损和雨淋。严禁与易燃易爆品一起运输。
（二）药品出入库管理
1、根据上级单位的“药品发货通知”或“药品出库单”，重点核对药品的名称、数量、包装、批号和有效期等。同时要检查药品的质量：片剂，应注意是否有压碎、变色的情况；胶囊应注意是否有泄露；链霉素应保持干燥且没有杂质；注射用水应注意安瓿是否有破裂；注射包装是否有漏气。
2、药品经查验符合要求，则登记入库，同时将未通过验收的药品单独摆放，并上报相关领导。
3、各级结防机构的药品交接手续必须齐全，上级单位应开具“药品出库单”，下级接收单位应开具“药品入库单”（详见附表1）。
（三）药品的贮存
FDC所需要的库存空间较以往应增加25%，同时对温度的要求较板式组合药更严格，如不按照规定的温度储存，将可能生成新的物质，增加患者用药风险，因此改善库房的硬件设施是推广使用FDC的重要条件。具体要求如下：
1、库房设置要求
（1）保证房顶不漏雨，库房内墙壁和顶棚表面光洁密封，地面平整，无缝隙，门窗结构严密；
（2）库房内有温、湿度计和必要的调节温、湿度的设施，使温度保持在0-20℃，相对湿度保持在45%-75%；
（3）保证库房清洁，定期打扫卫生，防水、防火、防鼠、防虫、防盗，照明和避光等设备齐全。
2、药品存储摆放的要求
（1）药品存储宜设立专库或专区，要与机电设备、办公用品（如登记本）、易燃易爆易挥发物品分开存放；
（2）保持药品与地面的间距不小于10cm，可用适当材料做成药品底垫，以防药品受潮或被水浸泡；
（3）药品堆垛间应留有一定距离，药品与墙、屋顶（房梁）、库房散热品或供暖管道的间距不小于30cm；
（4）药品堆放不宜超过2米，以防止压垮底部的纸箱，也有利于人员搬运并减少可能造成的伤害；
（5）不同批号的同类药品分开摆放，储存药品时要把标签和有效期显示在外面，便于先发放接近失效期的药品。
3、库房管理的要求
（1）建立健全药品存储管理的规章制度，明确药品管理人员及其责任，并悬挂在库房显著位置；
（2）结防机构在免费抗结核药品的接收、发放和库存发生变化调整时，都要在“免费抗结核药品出入库登记本”（见附件2）上进行登记。同种药品不同批号要分开登记，登记记录药品的发放情况，做到日清月结，并定期盘库；
（3）严格执行“先到期先发放”的原则，杜绝药品过期情况的发生；
（4）国家发放的免费抗结核药品，任何单位和个人不得出售或挪用或丢失；
（5）保证药品存储安全，不进行药品出入库时锁上库房，钥匙由库房管理人员保管。
（四）药品的申请和发放
1、药品的申请分为常规申请和紧急申请两种。在每个药品供应周期的最后一天，向上级单位提出常规药品申请，申请数量为最大库存水平和现有库存水平的差值。药品管理人员在药品供应周期期间定期检查库存，当发现库存水平底于最小库存水平时，应及时向上级单位提出紧急药品申请。
2、上级单位收到下级单位（或同级定点医疗机构）提出的“药品领取（调出）申请单”（详见附件3）后，应根据其现有库存、患者发现情况评价申请的数量，决定发放的数量并尽快回复。
（五）药品的发放程序
县级疾病预防控制机构（结防机构）必须严格按照国家规定的化疗方案向病人发放药品。具体发放程序为：
1、医生（含定点医院）对已确诊为免费治疗的患者开具专一（不与其它药品混开）的免费抗结核药品处方单。
2、病人持医生处方单到指定药房取药，药房管理人员核对处方上的患者姓名、需发放的药品，登记在“免费抗结核药品发放登记本”（详见附件4）上。
3、患者在登记本中的“取药人签字栏”签名或盖私章（手印）后，将药品发放给患者（家属可代签）。
4、免费抗结核药品处方单及“免费抗结核药品发放登记本”必须保存完整，以备药品发放统计、审计和上级督导检查。
5、每日汇总患者处方，填写“门诊药房明细帐”（详见附件5），做到日清月结。
五、使用FDC药品出现的不良反应及处理
（一）药品不良反应严重度分类：
将抗结核药品不良反应分为轻、中、重度3类。
轻度：即病人可耐受，不影响治疗进程，不需要特别处理，对病人康复无影响。
中度：需要对症处理或需停换药者。
严重反应：指以下5项中至少出现一项者：
1、引起死亡；2、致癌、致畸、致出生缺陷；3、对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；4、对器官功能产生永久损伤；5、导致住院或住院时间延长。
（二）治疗方案调整
1、调整原则：患者出现中度及严重不良反应时应停用FDC，改用散装药。
(1)保证调整后治疗方案的有效性：
强化期至少3种药，至少2种为杀菌药；
继续期至少2种药，至少1种为杀菌药；
如果继续期只含一个杀菌药，继续期应延长2-3月；
不能组成有效方案的病人，可考虑暂时停用抗结核药物，不良反应纠正后再恢复治疗。
（2）初治肺结核患者原则上在一线抗结核药品范围内调整，尽量避免使用二线抗结核药品；
（3）初治患者治疗疗程为6个月，新调整方案的疗程应根据化疗原则及所调整方案用药情况确定；
2、调整指证
（1）头痛、末梢神经炎，症状轻但经对症治疗不好转，症状较重或服药过程中出现癫痫、精神症状时；
（2）谷丙转氨酶升高，超过正常值3倍时,应及时停用全部抗结核药，待肝功能恢复后，调整方案或重新治疗；
（3）出现严重过敏反应，如过敏性休克、喉头水肿、气道阻塞、疱性皮炎等，应及时停用全部抗结核药品，立即住院治疗，调换药品；
（4）胃肠道反应，可将药品分次服用及给予对症治疗，仍不缓解或严重反应者，应停用并更改治疗方案；
（5）出现视力损害症状应进行眼科检查，若确定为乙胺丁醇引起的视力损害，应及时更换药品；
（6）出现关节疼痛，经对症治疗未见好转者或症状严重者，应调整治疗方案。
3、治疗方案调整方法
（1）不能用异烟肼
可用链霉素或乙胺丁醇代替治疗。
方案2HRZE/4HR调整为2SRZE/6RE ；
若不能用SM代替时，可用9RZE方案治疗；
不能用链霉素的患者可用氧氟沙星或左氧氟沙星替代INH治疗；
（2）不能用利福平
可用链霉素或乙胺丁醇代替治疗。
将方案2HRZE/4HR调整为2SHZE/6HE
不能用链霉素的患者也可用氧氟沙星或左氧氟沙星替代利福平；
（3）不能用吡嗪酰胺
可改为9个月方案；
（4）不能用乙胺丁醇
换用链霉素代替治疗,如可将方案2HRZE/4HR调整为2HRZS/4HR 。
4、使用FDC制剂的注意事项
⑴禁忌
1）对利福平、吡嗪酰胺、异烟肼、盐酸乙胺丁醇或任何辅料过敏者；
2）用药前肝功能不正常者、胆道梗阻者、3个月以内孕妇、痛风患者、精神病、癫痫病患者、糖尿病有眼底病变者、卟啉症；
3）严重肾功能不全患者
⑵特殊人群
1）使用FDC治疗有视力方面缺陷的患者时，建议在开始使用使用过程中定期做眼部检查。
2）孕妇及哺乳期妇女用药：禁用于妊娠前3个月的孕妇。利福平，异烟肼，吡嗪酰胺和乙胺丁醇能进入乳汁，服药期间建议不要进行哺乳。
3）儿童结核患者治疗，按照公斤体重用药。
4）老年患者应按肾功能调整用量。