新化县新型农村合作医疗实施细则.doc

新化县新型农村合作医疗实施细则

发表单位：新化县新型农村合作医疗管理办公室 作者：佚名
发表时间：2012/9/25 点击数：2377
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第一章 总 则
第一条 为全面推进我县新型农村合作医疗(简称合作医疗)制度建设，规范合作医疗办事程序，保障我县合作医疗制度的健康发展，根据《新化县新型农村合作医疗暂行办法(试行)》(简称暂行办法)，特制订本实施细则。
第二条 实施细则是合作医疗运行中管理和监督的依据，经办机构、定点医疗机构、参合人等单位和个人都必须认真遵守。
第三条 在合作医疗运行年度中，新化县合管局可根据全县合作医疗运行过程中的实际情况和问题，及时向新化县合管委作出补充、修改建议，批准后按补充、修改规定执行。
第二章 定点医疗机构
第四条 合作医疗的医疗机构实行定点制度。参合人患病住院的，原则上在定点医疗机构治疗。
第五条 定点医疗机构
(一)县内定点医疗机构：
1、各乡镇中心卫生院；
2、城区定点医疗机构：县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县二人民医院、红十字医院。
(二)县外定点医疗机构：
湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省人民医院、省肿瘤医院、省儿童医院、省妇幼保健院、省脑科医院、省中医学院附一医院、娄底市中心医院、娄底眼科医院、 娄底康复医院(新化分院)、株洲恺德医院、长沙星灿医院、安化梅城医院、冷江市人民医院、锡矿山中心医院、冷江市妇幼保健院、冷江市中医院。
第六条 县内定点医疗机构要按照卫生行政部门规定的统一标准和我县合作医疗定点医疗机构基本标准进行规范化建设，按照县合管局制定的规章制度和工作职责 开展合作医疗各项工作(见附件1)。
第七条 新化县合管局定期和不定期对县内、外定点医疗机构进行检查和监督，行年度综合目标管理考核。对农民满意、医疗费用控制较好、合作医疗补助规范的定 点医疗机构进行表彰和奖励。对滥用药、滥检查、乱收费、虚报、假报住院医疗费用等违规行为进行监督和查处。
第三章 就诊规定
第八条 参合人员患病在新化县境内住院，可自由选择县内任何一家定点医疗机构。参合农民住院时须携带合作医疗证、身份证，户口簿。
第九条 参合人在县内定点医疗机构门诊或住院诊疗后，根据病情确需转诊到县外定点医疗机构住院治疗的，由该医疗机构提出转诊意见，出具转诊证明，报县合管局批准。
第十条 确因病情需要须转县外非定点医疗机构住院治疗的，患者或家属须带病历资料、转诊证明到县合管局办理报批手续，经合管局同意后方可享受补助。
第十一条 在娄底市、长沙市区务工、就学、探亲访友的参合人员因急诊需住院的，患者病人或亲友及其他相关人员须在入院后3个工作日内向县合管局报告。报告内容包括：患者的详细家庭住址、户主及患者姓名、性别、年龄、所患疾病情况、住院医疗机构联系电话。如在非定点医疗机构住院，其医疗机构必须是规范的，能提供住院病历、费用清单、住院票据且为非营利性县级及县级以上医院。
第十二条 在娄底市、长沙市市区以外急诊住院的，必须就近在县(市)级以上非营利性疗机构就诊，并在入院后3个工作日内向县合管局报告，报告内容同第十一条。

县
内
定
点
医
院
各乡镇中心医院
100元
55%
县二人民医院
红十字医院

300元

50%
县妇幼保健院
市康复医院新化分院

300元

45%
县人民医院
县中医院

500元

45%

县
外
定
点
医
院
市眼科医院
500元
45%
株洲恺德医院
长沙星灿医院
安化梅城医院

600元

45%
冷江市人民医院
锡矿山中心医院
冷江市中医院
冷江市妇幼保健院

700元

40%
娄底市中心医院
700元
35%

县
外
定
点
医
院
湘雅一、二、三院
省人民医院
省肿瘤医院
省妇幼保健院
省儿童医院
省脑科医院
省中医学院附一院

1000元

35%

县外非定点医院
2000元
30%

第四章 住院补助
第十三条 合作医疗补助标准(本标准可根据年度基金运行与定点医疗机构管理情进行调整，具体调整标准以发行文件为准)

每人每年累计医疗补助最高限额1万元。
计算方法：(总住院医药费用一不属合作医疗补助范围的费用一起付线)x补偿比例
备注：桑梓镇的满竹、洪潮、栗溪桥村、新冷界、田庄、向云、石窑、云玉、集云等9村，温塘镇的晏家、农科、郭家、袁家4个村，石冲口镇的高庄、狮子岭、晓云、丛岭、六湘等5个村的参合农民到冷江定点医院住院，可按起付线500元，补偿比例45％核报。
第十四条 参合人在县内定点医疗机构的医疗费用补助实行“即付即补、先付后补”相结合的原则。
参合人在乡镇卫生院住院时，先交款，出院时凭合作医疗证、身份证或户口薄、村委会证明、出院小结、住院发票、用药清单到乡镇合管办办理补偿核报手续。经经办人员审核、负责人签字后即可兑付。
参合人在县级定点医疗机构住院时，凭前款有关资料到县级医疗机构合作医疗窗口直接办理补偿手续。
第十五条 乡镇合管办在“即付即补”时，住院医疗发生费用最高限额不超过1000元，超过1000元(含1000元)者，经办人员须持患者病历、费用清单及相关资料到县合管局审核无误后，方能予以兑付。
城区县级定点医疗机构合管办在“即付即补”时，住院医疗补偿费用最高限额不超过1000元，超过1000元(含1000元)者，经办人员须持相关资料到县合管局审核无误后，方能予以兑付．
第十六条 所有县内定点医疗机构须于每月上旬和每年元月上旬向县合管局上报上月和上年所发生的住院医疗费用补助情况，及时上报月报和年报表。
第十七条 各定点医疗机构须在每月上旬张榜公布上月合作医疗补助兑付情况。公布内容包括住院人姓名、年龄、性别、详细地址、所患疾病、住院费用、补偿兑付金额等。
第十八条 在定点医疗机构所发生的合作医疗住院医疗费用补助款，由经办人员每月到县合管局审核结算一次。
第十九条 合管办经办人员向县合管局审核结算已付补助兑付费用时，应提供下列材料：
①补偿清单绿联(或复印件)；②诊断证明；③出院小结；④住院审批表；⑤合作医疗证复印件(目前未到位的情况下，以村委会证明、基金收据复印件或乡财政所证明代替)；⑥身份证、户口簿复印件；⑦准生证、出生证(或婴儿死亡证)复印件；⑧费用一日一清单；⑨特殊检查、特殊治疗审批表。
第二十条 定点医疗机构向县合管局提供住院病人住院医疗费用补助的规定材料必须齐全、真实，否则不予确认。
第二十一条 定点医疗机构必须加强医疗服务行为与医疗费用管理，严格控制不合理费用增长。县级医院、中心卫生院、防治型卫生院须分别按照床日平均费用与平均床日数控制指标严格执行，否则，将扣除当月核报补偿费用5％一10％作为风险金。
第二十二条 参合人跨运行年度发生的住院医疗费用，如下运行年度已参合者，其住院医疗费用补助可在出院时一次办理。如下年度未参合者，其住院医疗费用补助按参合运行年度时间界限分别计算，即参合运行年度部分按住院医疗费用补助规定执行，未参合年度部分不予补助。
第二十三条 定点医疗机构和经办人员必须熟练掌握《新化县新型农村合作医疗基本用药目录》(附件2)、《新化县新型农村合作医疗住院病种目录》(附件3)和除外责任。如发生补助错误，由定点医疗机构及其经办人员承担相应责任。
第二十四条 参合人在县外定点医疗机构或非定点医疗机构住院，出院后三个月内须持本户合作医疗证、户主及本人身份证(或户口薄)、诊断证明、出院小结、用药清单、住院发票到县合管局办理住院医疗费用补助兑付。合管办不得代办．
第二十五条 合管办办理住院医疗费用补助时，应留有原始住院票据及相关资料。同时参加商业保险的参合人如办理商业保险报帐手续，可持住院票据复印件办理，合作医疗经办人员应予提供复印件。
第二十六条 符合计划生育规定的参合人住院分娩补助标准为每例200元，由定点医疗机构办理兑付。经办人员凭医疗证复印件、户主和分娩产女]的身份证(或户口薄)复印件、准生证、出生证或婴儿死亡证明、住院发票、参合人补助申请表到县合管局审核结算。
第二十七条 参合产妇符合剖官产指征，以及发生产前、产时、产后并发症的病理产科，按住院医疗费用补助标准执行(附件4)，但不再享受200元的住院分娩补助。
第二十八条 参合人入出院标准、平均住院日标准依照卫生部部颁标准执行。根据病情应当出院，经住院医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自通知之日起，一切费用由参合人自付。应当出院而医疗机构未通知参合人出院的，则医疗费用补助部分由医疗机构负担。
第二十九条 参合人出院需要带药巩固治疗的，其带药量急性病不得超过3天，慢性病不得超过7天。若疗程确需增加的，须经合管局同意后方可适当增加带药量。
第三十条 县合管局对定点医疗机构的补助检查项目要按《湖南省医院分级管理标准评审细则》进行定期或不定期检查，其辅助检查项目阳性率不得低于规定标准。
第五章 除外责任
第三十一条 有责任方的住院医疗，自费医疗项目和自费药品均为除外责任。合管办要严格审核，不得将除外责任的住院医疗费用纳入合作医疗补助范围。
第三十二条 下列属合作医疗除外责任
(一)发生医疗事故争议且责任方已予赔偿的(发生医疗事故争议未下结论的暂不予补助；结论且医方无责任，参合人未得到医方赔偿的，按住院医疗费用补助规定执行)；
(二)符合《湖南省新型农村合作医疗不予补偿的诊疗项目范围》的；(附件5)
(三)符合《新化县新型农村合作医疗不予补助的医疗器械项目》的；(附件6)
(四)不合理的一般辅助检查，未经审批同意的CT、彩超等费用昂贵的特殊检查；
(五)《实施办法》规定的除外责任。
第六章 附 则
第三十三条 本《实施细则》由新型农村合作医疗管理办公室负责解释。
第三十四条 本细则自2006年元月1日起执行。