CRRT的抗凝治疗(课堂PPT).ppt

,CRRT,的抗凝,浙江省人民医院 重症医学科,李茜,CRRT,抗凝很重要,CRRT,广泛应用,危重患者凝血功能异常,不同于常规血液透析,有效的抗凝：保证,CRRT,持续进行,CRRT,抗凝的目的和原则,目的,减少膜接触反应,维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性,使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生,原则,抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小,药物监测简便易行，副作用小,使用过量有相应的拮抗药,无抗凝,普通肝素,低分子肝素,其他：,阿加曲班,前列环素,水蛭素,全身抗凝,抗凝方法,普通肝素,枸橼酸盐,局部抗凝,前稀释方式，生理盐水冲洗,全身抗凝,肝素,肝素分子量,5-30ku,，不被滤器清除，通过肾脏代谢,；,它可与抗凝血酶,III,结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶；,静推肝素,3,分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用；,半衰期,1-1.5h,（肾功能不全时延长）。,肝素常规用法,先用含,12500U,的,1L,生理盐水预冲管路和滤器；,治疗开始后，先给负荷剂量，再予维持剂量，不同出血风险下推荐的不同剂量：,出血风险,负荷剂量,(U/kg),维持剂量,(U/kg/h),APTT,(sec),ACT,(sec),无,15-25,10-20,60,250s,，外周血,ACT180s,。,肝素,鱼精蛋白,枸橼酸局部抗凝,R,heater,枸橼酸,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,钙,抗凝方案选择,指南推荐,无出血风险的接受,CRRT,治疗患者如无枸橼酸钠禁忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是肝素抗凝。（,2B,）,有出血风险的接受,CRRT,治疗患者如无枸橼酸钠禁忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是非抗凝。（,2C,）,对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者,CRRT,期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（,2C,）,枸橼酸,分子式：,C,6,H,8,O,7,分子量,192,枸橼酸,-3,189,枸橼酸钙,-1,229,枸橼酸三钠,258,枸橼酸三钠,.2H,2,O 294,20,离解常数（25）：Ka1=7.410,-4,，,Ka2=1.710,-5,，Ka3=4.010,-7,通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐,1mmol,枸橼酸转化为,3mmol,碳酸氢盐,肝功能衰竭病人禁用,离子钙,是内外源凝血途径的重要因子,局部枸橼酸抗凝的原理,凝血过程需要游离钙参与；,枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢复；,枸橼酸钠可被机体充分代谢；,采用枸橼酸可以在,RRT,时进行局部抗凝,:,血液进入体外循环后即加入枸橼酸,血液进入体内前补充游离钙,体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常,通过测定游离钙监测抗凝,枸橼酸的代谢,枸橼酸,钙,枸橼酸钙,碳酸氢盐,(1:3),钙,代谢,超滤,低钙血症,代谢碱中毒,枸橼酸抗凝的一般路径,无钙的透析液,枸橼酸螯合游离的离子,Ca,2+,枸橼酸,废液,监测过滤器后,iCa,2+,以调整枸橼酸输注速率以确保抗凝效果,枸橼酸主要在肝脏内代谢为,HCO,3,-,，结合的,Ca,2+,被释放出来,输注钙溶液以补充在超滤液内丢失的,Ca,2+,回输的血液与体内的静脉血混合，使,iCa,2+,恢复正常并且防止全身抗凝,作用原理,用作局部抗凝（用于体外环路）,螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应，抑制凝血，导致滤器内严重低钙，,滤器离子钙水平的目标范围,=0.25,-,0.35 mmol/l,病人血清离子钙的目标范围,=1.1,-,1.3 mmol/l,枸橼酸抗凝在CRRT中的优缺点,优点：,1,.,抗凝作用仅局限于体外环路。,2,.,出血风险降低。,3,.,不会导致血小板减少症。,4,.,滤器使用寿命可能延长。,缺点：,1,.,劳动密集型（需要密切监测钙离子浓度，PH和电解质）。,2,.,枸橼酸会代谢为碳酸氢盐（代谢性碱中毒的风险）,3,.,枸橼酸内的高钠负荷高钠血症的风险。,4,.,枸橼酸中毒（没有被代谢的话）,临床适应证,出血风险增高,近期手术、创伤病史,活动性或近期胃肠道出血,颅内病灶,尿毒症性心包炎,严重糖尿病性视网膜病,恶性高血压,严重凝血功能障碍,肝素诱导性血小板减少症和血栓形成,高钙血症,禁忌证,严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低,严重肝硬化,枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒）,28,局部枸橼酸抗凝操作与监测,准备与连接,30,常规肝素盐水预冲,根据病情需要选择模式及参数设置,稀释方案,准备置换液,连接,准备,枸橼酸液,及输液泵，在最接近患者处，即血泵前,将输液管路与血滤管路的动脉端相连接,准备,Ca,剂,及输液器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端,枸橼酸抗凝置换,/,透析液要求,无钙：不含钙以最大限度地减少枸橼酸需要量,低钠：枸橼酸钠及氯化钠会补偿钠,低碳酸氢盐：枸橼酸代谢产生碳酸氢盐，减少碳酸氢盐负荷,32,枸橼酸液,商品ACD（枸橼酸,-,葡萄糖抗凝剂）,血液保存液,3%,枸橼酸,-,枸橼酸钠，,500ml,4%,枸橼酸,-,枸橼酸钠，,600ml,枸橼酸钠抗凝剂,4%,，,200ml,33,枸橼酸的初始剂量由血流速决定,以,3%,ACD-A为例泵入速度：为血流速的2.0-2.5%泵速,(ml/hr)=,2.0-2.5%,x60 xBFR(ml/min),=1.2-1.5 x BFR(ml/min),34,ACD-A,ACD-A,血流量,2%,2.5%,100ml/min,120ml/h,150ml/h,120ml/min,144ml/h,180ml/h,150ml/min,180ml/h,225ml/h,钙的剂量,“,钙剂量,”,定义为每升流出液中钙的毫摩尔数，和从病人体内清除的钙离子一致。,钙的输注和流出液成比例,钙输注自动根据流出液来调整,钙剂初始剂量,36,5%氯化钙,10%氯化钙,10%葡萄糖酸钙,5.8-7.2ml/h,2.9-3.6ml/h,8.8-11.0ml/h,3%枸橼酸泵速的4%,3%枸橼酸泵速的2%,3%枸橼酸泵速的6.1%,枸橼酸局部抗凝方案,举例说明,CRRT,血流速度为,150,ml/min,ACD-A,初始速度,=150 1.2=180,ml/h,10%,葡萄糖酸钙速度,=180 6.1%,=11,ml/h,5%CaCI,2,速度,=180 4%,=7.2,ml/h,监测方法：,在开始前：动脉血气、生化（,+Mg,）、肝功能、全血细胞计数、总,Ca,水平、血清,iCa,水平,开始后,1,小时：动脉血气、生化、血清,iCa,、滤器后,iCa,每隔,6,小时：动脉血气、生化、血清,iCa,、滤器后,iCa,动脉血气和生化检查的监测应该不少于,12,小时,1,次。,38,抗凝监测：,枸橼酸剂量调节由膜后游离钙离子浓度决定,静脉标本游离钙,从滤器后静脉取血部位取血,ACD-A,输注速度调整,0.50 mmol/L,增加,10 ml/hr,抗凝监测：,钙剂剂量调节由体循环内游离钙离子浓度决定,离子钙,5%氯化钙,10%葡萄糖酸钙,1.45mmol/h,减少 4ml/h,减少 6.1ml/h,1.21-1.45mmol/h,减少2ml/h,减少3.1ml/h,1.0-1.2mmol/h,维持不变,维持不变,0.9-1.0mmol/h,增加2ml/h,增加3.1/h,并发症,代谢性酸中毒或碱中毒,高钠血症,低钙血症,高钙血症,低镁血症,总 结,抗凝在,CRRT,治疗中很重要,常用的抗凝方法都有各自的优缺点，没有一种适合所有病人,根据病人情况和医疗条件选取恰当的抗凝方式,枸橼酸抗凝是高出血风险病人适用的抗凝方式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,放映结束,感谢各位的批评指导！,让我们共同进步,