烟台市城镇居民医疗保险证.doc

烟台市城镇居民基本医疗保险政策指南（2011完整最新版）
烟台市城镇居民基本医疗保险政策指南
    我市城镇居民基本医疗保险自启动实施以来，政府补助标准进一步提高，参保覆盖范围不断扩大统筹基金医疗保障及互助共济能力进一步增强，为提高医疗保险待遇，减轻参保居民负担，政策完善如下：
    一、城镇居民基本医疗保险的参保范围
    主要是我市行政区域内城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围外的具有本市户籍的城镇居民：
    一是未成年居民，指中小学阶段学生(含职高、中专、技校学生)、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民；
    二是老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民；
    三是成年居民，指其他非从业城镇居民。
    四是驻本市内各类全日制普通高校(包括民办高校、科研院所)中接受普通高等学历教育的全日制本(专)科生、全日制研究生。
    未享受城镇职工基本医疗保险待遇的退休人员及领取失业保险待遇期满的城镇失业职工，也可参加城镇居民基本医疗保险。
    己参加新农合医疗的城镇居民(含村改居后的城镇居民)，可在当年新农合缴费年度期满后，参加城镇居民基本医疗保险。未参加新农合医疗的村改居城镇居民，可直接参加城镇居民基本医疗保险。
    二、城镇居民医疗保险的费用筹资标准及缴费办法
    (一)具体筹资标准
    1、一般未成年居民每人每年个人缴纳40元，低保和重残未成年居民每人缴纳10元，城市无劳动能力、无生活来源、无法定瞻养抚养人的未成年居民(以下简称"三无人员" )缴纳5元。
    2、老年居民按照每人每年个人缴纳150元，低保和重残老年居民每人缴纳36元，三无老年居民缴纳18元。
    3、成年居民按照每人每年个人缴纳280元，低保和重残成年居民每人缴纳36元，三无成年居民缴纳18元。
    对于符合城镇低保对象、重度残疾人及"三无人员"多重条件的，只按其中最低缴费标准进行缴费。
    (二)个人负担部分的缴费办法
    1、在校学生，由所在学校负责统一代收代缴。每学期初，学校按学籍代收参保学生下一年度的保险个人缴纳部分，医疗保险待遇自缴费期次月起开始享受。
    2、老年居民、成年居民以及非学生的其他未成年居民，由其户籍所在地的街道(乡、镇)劳动保障服务机构代收代缴。保险费按年度一次性缴纳，每年的8月1日至9月30日为缴费期。医疗保险待遇自缴费期次月起开始享受。
    对于己参保的老年、成年居民，居民只需携带《医疗保险证》或《身份证》前去缴费即可。但对于2008年符合参保条件未参保的居民以及新迁入人员或新生儿等新符合参保条件的居民，在办理参保登记手续时，需填写《城镇居民基本医疗保险参保人员信息登记表》，并需提供本人身份证、户口簿原件及复印件，一寸近期彩色免冠照片两张(1周岁以下的可不提供) ，集体户口的可携带集体户口簿原件及复印件，登记表一般由参保人或其供养、监护人填写，填写有困难的可由工作人员代填。填写完成后，参保人或其供养、监护人应在《登记表》上签字确认。
    低保、重残及"三无"人员还应携带《中华人民共和国残疾人证》、《山东省城市居民最低生活保障证》或《福利证》原件及复印件、领取失业保险待遇期满的城镇失业职工，需同时提供本人的《失业证》 ，如上述证件丢失，应由发证部门补发或出具证明，未及时提供补发证件或有效证明的，当年度不能按上述特殊人员缴费并享受待遇。
    3、符合参保条件未缴费或中断参保缴费的，在以后参保时，应一次性补缴以往应由个人负担的医疗保险费。医疗保险待遇从参保缴费次月起开始享受，补缴期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
    三、医疗保险待遇
    根据国家有关规定，城镇居民医疗保险重点解决住院和统筹病种门诊医疗费用支出，不建个人账户。我市在重点保障住院和统筹病种门诊医疗的基础上，对未成年居民适当兼顾意外伤害门诊医疗；对成年居民和老年居民适当兼顾普通门诊医疗。
    城镇居民医疗保险在支付待遇前设起付线，具体为：在一、二、三级定点医疗机构住院的，每次起付线分别为300元、500元、700元；统筹病种门诊起付线，一年300元；未成年居民意外伤害门诊起付线，每次100元；成年居和老年居民普通门诊起付线，一年700元(限药品费用)。在一个医疗年度内，住院及统筹病种门诊医疗费用，统筹基金最高支付限额为8万元。
    (一)住院医疗费的报销比例及报销办法
    一个医疗年度内，参保人员每次因病住院发生的符合规定的医疗费用，在起付线至最高支付限额内，统筹基金根据医院等级按标准支付：一级医院支付70% ，二级医院支付60% ，三级医院支付50%。
    城镇居民连续缴费(不含补缴年限)满五年以上的，住院费用支付比例提高5%。
    参保患者出院后，由定点医院在规定的时间内完成医疗费用结算工作。
    (二)门诊医疗费的报销比例及报销办法
    1、统筹病种门诊
    统筹病种患者治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊医疗费用，一个医疗年度内，在起付线标准至最高支付限额内，统筹基金支付50%。统筹病种患者发生门诊医疗费用，由定点医院负责结算。
    2、普通门诊
    (1)未成年居民。因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费用，超过100元以上的部分，由统筹基金支付80%，一个医疗年度内最高支付限额为600元。
    学生发生的医疗费，由学校负责按规定到所属的医疗保险经办机构结算；其他未成年居民，由居住地的街道(乡、镇)社区卫生服务中心负责结算。
    (2)成年居民和老年居民。在一个医疗年度内未发生住院和统筹病种门诊医疗费用的，在下一个年度发生的符合规定的普通门诊医疗费用(限药品费用)，超过起付线的部分，由统筹基金支付30%，一个医疗年度内最高支付限额不超过72元。
    参保患者发生的普通门诊医疗费用，由居住地的街道(乡、镇)社区卫生服务中心负责结算。
    四、住院管理
    (一)首诊住院管理
    为扩大参保居民就医选择权，方便就医，取消参保居民市辖区首诊二级以下(含二级)定点医疗机构住院限制，参保患者可根据病情需要合理自主选择定点医疗机构住院治疗。
    参保居民因病需要住院治疗，要自办理住院手续起的两个工作日内凭本人《医疗保险证》到定点医疗机构的医保办办理医疗保险登记手续，并将《医疗保险证》存放在所住病房的护士站，以备医保处工作人员稽查。
    (二)转诊住院治疗
    参保居民因病情需要市外转诊治疗的，必须由其就医的三级定点医疗机构副主任以上医师提出申请，填写《烟台市城镇居民基本医疗保险市外转诊审批表》 ，由分管院长签字及定点医疗机构医保办盖章后，报市医疗保险经办机构备案。转诊的医疗费用，由转诊的三级定点医疗机构代为报销。经批准异地转诊就医发生的符合规定的医疗费用，转往省内医院的，个人首先负担15%；转往省外医院的，个人首先负担20% ，剩余部分按《试行办法》(烟台市人民政府第109号市长令)的有关规定报销。异地转诊医疗费报销额的90%由医疗保险基金承担，10%由转诊医院承担。转诊的医疗费用，由本人或其代理人在患者出院15日内，持《烟台市城镇居民基本医疗保险异地转诊申请表》、住院病历复印件(须加盖医院印章)、发票原件、医疗费用明细清单等材料，到本人转诊定点医疗机构审核结算。
    (三)异地居住住院
    异地(五区以外)居住一年以上的参保居民，应到参保地医疗保险经办机构领取《异地就医登记表》一式二份，由本人或者亲属按要求详细填写，医疗保险经办机构、参保居民各执一份。异地医疗待遇计发时间以医疗保险经办机构备案时间为准。《异地就医登记表》所填内容发生变化时，参保居民或联系人应在15日内，以书面形式通知医疗保险经办机构。
    参保居民应在居住地的地级市范围内选择二级以下(含二级)和三级两所公立的定点医院作为异地就医医疗机构。所选定点医院原则上一年之内不得变更，如因居住地发生变化或因病情需要更改定点医院的，需重新办理异地就医手续。异地就医后，在烟台市辖五区发生的医疗费用不予报销。办理异地住院的参保居民因病住院后，应在三日内将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息，通知参保地医疗保险经办机构。出院后应在15日内持住院病历复印件(须加盖医院印章)、发票原件、医疗费用明细清单等材料报送街道(乡镇)社区卫生服务中心，由社区卫生服务中心负责到参保地医疗保险经办机构审核结算。
    (四)非定点医疗机构急诊住院
    需急诊抢救的参保居民可先就近住院，但必须在3个工作日内，将住院日期、医院名称、科室、床位号、疾病诊断等信息报参保地医疗保险经办机构备案，病情稳定后需继续治疗的，应及时转至定点医疗机构就医。出院后15日内，需持住院病历复印件(须加盖医院印章)、发票原件、医疗费用明细清单等材料，报参保地医疗保险经办机构审核结算。参保居民外出、探亲、旅游等期间，非急症在外地医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
    五、门诊管理
    (一)统筹病种门诊管理
    1、统筹病种范围(共16种) ：白血病、慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)、脑出血后遗症、颅内占位性病变、椎管内占位性病变、全身各系统恶性肿瘤、重度烧 伤、肝硬化失代偿期、慢性肺源性心脏病(肺、心功能失代偿期)、慢性心力衰竭(心功能E级以上)、糖尿病合并并发症、脑梗塞后遗症、系统性红斑狼疮、再 生障碍性贫血、股骨头坏死(行减压植骨手术后，3年以内或行全髓关节置换术前)、精神障碍(精神分裂症、偏执性精神病、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、 强迫症)。具体诊断标准按《烟台市城镇职工基本医疗保险门诊统筹病种认定细则》执行。
    2、统筹病种认定。除白血病、全身各系统恶性肿瘤及已进行透析疗法的慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)患者，经门诊确诊可提出统筹病种认定申请外，其 他病种患者因病在二级以上(含二级)定点医院住院，经过系统治疗，出院时仍符合统筹病种认定条件的，可由定点医院副主任以上医师提出统筹病种认定 申请，填写《统筹病种认定申请表》。参保患者持《统筹病种认定申请表扒出院记录(须加盖医院印章)、相关检查化验报告单、两张一寸彩色照片，报参保地医疗保险经办机构备案。当地医疗保险经办机构根据参保居民统筹病种申报情况，择期对申请统筹病种的参保人员进行统一体检；对符合统筹病种条 件的参保人员，由医疗保险经办机构统一发放《烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种专用病历》、《烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种专用处方本》。 医疗待遇计发时间以医疗保险经办机构确认时间为准。
    3、门诊就医。持《居民医疗保险证》、《烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种专用病历》、《烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种专用处方本》到户 口所在地或居住地的社区卫生服务中心就医。
    (二)普通门诊管理
    1、未成年居民发生意外伤害门诊时，应持本人《医疗保险证》就近到定点医疗机构就医，需急诊抢救的不受"定点"限制，可就近就医。未成年居民意外 伤害的需本人或监护木写明情况经过，由居住地街道(乡、镇)劳动保障服务机构或学校盖章加以证明，经医保经办机构调查取证后，属于统筹基金支付范 围的，给予报销。
    2、成年居民和老年居民普通门诊，需持《居民医疗保险证》 ，到户口所在地或居住地的社区卫生服务中心就医。由社区卫生服务中心建立成年居民和老年居民普通门诊台帐，范围内药品费用累计达到700元以上的部分，按规定结算。
    六、六区住院定点医疗机构范围
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    七、不予报销的范围
    (一)因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；
    (二)因违法犯罪、醉酒、斗殴、自杀、自残、他人伤害等发生的医疗费用；
    (三)因捐献肾脏、肝脏等人体组织、器官发生的医疗费用；
    (四)因妊娠、生育发生的医疗费用；
    (五)国家法律法规规定有责任归属及有责任保险赔偿的事故发生的医疗费用；
    (六)在国外和境外发生的医疗费用；
    (七)国家、省有明文规定不予从基本医疗保险基金开支的费用。