Wide-awake结合肌骨超声下腕管综合征针刀手术治疗的临床观察.pdf

32江西中医药大学学报 2023 年 10 月第 35 卷第 5 期JOURNAL OF JIANGXI UNIVERSITY OF CM 2023 Vol.35 No.5临床研究Wide-awake 结合肌骨超声下腕管综合征针刀手术治疗的临床观察 盛华荣 饶泉 严朝浪 刘佳 杨凤云（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）摘要目的：观察局麻无止血带技术（wide-awake）结合肌骨超声在腕管综合征（CTS）针刀手术中的应用效果。方法：选取江西中医药大学附属医院 2019 年 7 月2021 年 5 月收治的 CTS 患者 52 例，随机数字表法分为观察组（n=26）和对照组（n=26），观察组使用 wide-awake 结合肌骨超声 CTS 针刀手术治疗，对照组采用传统针刀手术治疗。比较 2 组视觉模拟评分（VAS）、出血量、Levine 腕管综合征问卷评分、肌电图指标和疗效，记录不良事件。结果：术前、术中和术后观察组患者 VAS 评分和术中出血量均显著低于对照组（P0.05）；术后 2 组 Levine 腕管综合征问卷功能和症状评分均明显降低（P0.05），且观察组显著低于对照组（P0.05）；2 组术后肌电图指标有显著改善（P0.05），且观察组明显优于对照组（P0.05）；观察组疗效优于对照组（P0.05）；观察组未见不良事件，对照组不良事件 1 例。结论：wide-awake 结合肌骨超声疗法疗效显著，可有效降低 CTS 针刀手术时患者的疼痛感和出血量，改善临床症状且安全性可靠。关键词局麻无止血带技术；肌骨超声；腕管综合征；针刀治疗中图分类号：R246.2 文献标志码：AApplication of Wide-awake Combined with Musculoskeletal Ultrasonography in Needle-knife Operation of Carpal Tunnel SyndromeSHENG Hua-rong,RAO Quan,YAN Zhao-lang,LIU Jia,YANG Feng-yunThe Affiliated Hospital of Jiangxi University of Chinese Medicine,Nanchang 330006,China.Abstract Objective:To observe the application of wide-awake local anesthesia no tourniquet(wide-awake)combined with musculoskeletal ultrasonography in needle-knife operation of carpal tunnel syndrome(CTS).Methods:A total of 52 patients with CTS admitted to the Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine were selected between July 2019 and May 2021.They were divided into observation group(n=26)and control group(n=26)by random number table method.Patients in the observation group were treated with wide-awake combined with musculoskeletal ultrasonography assisted needle-knife operation,while patients in the control group were treated with traditional needle-knife operation.The Visual Analogue Scale(VAS)scores,blood loss,Levine carpal tunnel syndrome questionnaire scores,electromyography parameters and overall curative effect were compared between the two groups.Adverse events were recorded.Results:The VAS scores before,during and after operation,and intraoperative blood loss of observation group were significantly lower/less than those of the control group(P0.05).After operation,the function and symptom scores in the Levine carpal tunnel syndrome questionnaire were significantly reduced,and the observation group had significantly lower scores than the control group(P0.05).After operation,electromyography parameters in the two groups were significantly improved,and these parameters in observation group were significantly better than those in the control group(P0.05).The total response rates in the observation group is better than control group(P0.05），具有可比性。1.2 纳入标准（1）符合 CTS 诊断标准4；（2）自愿参加本研究，依从性良好。1.3 排除标准（1）合并严重心脑血管疾病或肝肾等疾病者；（2）腕关节局部破损或畸形者；（3）对麻醉药物过敏者。1.4 治疗方法（1）对照组：行常规 CTS 针刀手术。0.75%盐酸布比卡因和 2%利多卡因 11 配成混合液。患者呈仰卧位，患侧手掌朝上平放于手术台，在腕横纹远侧桡侧腕屈肌腱的内侧缘定进针点，常规消毒铺巾，行臂丛神经阻滞麻醉，上臂绑气压止血带。麻醉起效后平行于鱼际纹尺侧约 0.5cm、自腕管出口至腕管近端作“S”形切口，针刀进针缓慢挑切腕横韧带，患者有触电麻木感，针刀下有松动感则松解完成，出针，缝合伤口；（2）观察组：行 wide-awake结合肌骨超声 CTS 针刀手术治疗。100mL 生理盐水+1mL 盐酸肾上腺素 8.4%碳酸氢钠注射液10mL 组成混合液，与 2%利多卡因 11 稀释配制成麻醉注射液。患者取仰卧位，术区常规消毒铺巾，患侧手掌朝上放在手术台上。22G 针尖抽取10mL 麻醉液作 wide-awake 麻醉。15min 后，术区肿胀苍白，麻醉显效。远腕横纹远端 2cm、平行鱼际纹尺侧 3mm 处作 23cm 弧形切口，切开皮肤及皮下组织，撑开显露掌腱膜，辨认及保护皮神经，切开掌腱膜及深筋膜，经 B 超探头引导进行每一步操作时，都要使探头纵向放在工作保护套上，并横向扫查以分辨支持带及深筋膜。正中神经（探头中间位置位于正中神经上方）置入工作保护套。将正中神经置于保护套桡侧，3mm 逆向可重复使用钩形针刀沿工作通道向远近端切开支持带及深筋膜。松解完成后，常规冲洗，4-0 线间断缝合，局部轻度加压包扎。术前常规 B 超探查腕管基底是否有痛风石、滑膜、囊肿等占位性病变，若有病变，扩大近端切口，切除占位性病变组织送病检。鱼际肌萎缩者向远端延长切口，探查正中神经返支，松解至正中神经返支入肌点。术后外贴敷料，抬高患肢消肿，保持切口清洁干燥。患者常规口服美洛昔康 1 次/d，7.5mg/次，持续 7d；甲钴胺片，3 次/d，0.5g/次，持续 30d。1.5 观察指标（1）视觉模拟评分法（VAS）5：评价术前、术中和术后的疼痛程度，分数越高表明痛觉越高。（2）术中出血量。（3）Levine 腕管综合征问卷6：评价手术前和术后 3 个月腕管功能，问卷由症状与功能两部分构成，每个问题分值为 15分，评分越高表明腕管功能受限越严重。（4）肌电图指标：包括感觉神经传导速度（SCV）、感觉神经动作电位波幅（SNAP）和末端运动潜伏期（DML）。（5）不良事件。1.6 疗效评价标准参照相关疗效标准7。（1）痊愈：临床症状体征消失，手指手腕活动恢复正常，屈腕伸腕试验阴性，或 Tinel 试验阴性。（2）好转：临床症状体征有明显改善，但手指感觉减弱，手腕劳累后无力，屈腕试验阳性，或 Tinel 试验阳性。（3）无效：临床症状体征无改善，屈腕试验阳性，或 Tinel 试验阳性。1.7 统计学方法使用 SPSS22.0 软件对数据进行统计学分析。计数资料以（%）表示，使用 2检验；计量资料以（xs）表示，使用 t 检验；等级资料使用秩和检验。以 P0.05 表示差异有统计学意义。2 结果2.1 2 组 VAS 评分、出血量比较 术前、术中和术后观察组患者 VAS 评分和术中出血量均显著低于对照组（P0.05）。见表 1。表1 2组VAS评分、出血量比较（xs，n=26）组别VAS 评分/分出血量/mL术前术中术后观察组2.980.74*0.00*1.720.86*4.020.97*对照组3.470.820.240.012.210.8317.432.51注：与对照组比较，*P0.05。2.2 2 组 Levine 腕管综合征问卷评分比较与手术前相比，术后 2 组 Levine 腕管综合征问卷功能和症状评分均明显降低（P0.05），且观察组显著低于对照组（P0.05）。见表 2。盛华荣等：Wide-awake 结合肌骨超声下腕管综合征针刀手术治疗的临床观察34江西中医药大学学报 2023 年 10 月第 35 卷第 5 期临床研究表2 2组Levine腕管综合征问卷评分比较（xs，n=26）分组别症状评分功能评分手术前手术后手术前手术后观察组2.940.881.080.07*#2.650.741.290.31*#对照组2.870.761.370.06*2.730.811.690.33*注：与本组手术前比较，*P0.05；与对照组手术后比较，#P0.05。2.3 2 组患者肌电图指标比较与手术前相比，2 组术后 SCV、SNAP 均明显升高，DML 明显降低，且观察组改善情况明显优于对照组（P0.05）。见表 3。2.4 2 组疗效比较 观察组疗效优于对照组（P0.05）。见表 4。表3 2组肌电图指标比较（xs，n=26）组别SCV/（ms-1）SNAP/mVDML/ms手术前手术后手术前手术后手术前手术后观察组38.435.1650.686.51*#7.591.159.941.52*#6.182.145.071.28*#对照组37.575.2443.315.83*7.621.238.731.81*6.272.075.861.31*注：与本组手术前比较，*P0.05；与对照组手术后比较，#P0.05。表4 2组疗效比较（n=26）例（%）组别痊愈好转无效总有效观察组20（76.92）5（19.24）1（3.85）25（96.15）*对照组14（53.85）9（34.62）4（15.38）23（88.46）注：与对照组比较，*P0.05。2.5 不良事件发生情况对照组发生 1 例手腕疼痛、皮下血肿，超声观察未见神经异常，第2天情况缓解；观察组无不良反应。3 讨论针刀疗法治疗 CTS 已经在临床得到广泛应用且有一定疗效，但传统针刀疗法在医师盲视下操作，有一定风险。传统手术多需要进行臂丛麻醉或全麻联合止血带操作，增加手术费用和麻醉风险。肌骨超声下肌肉、韧带等组织和病变情况清晰可见，可有效避免针刀手术损伤血管神经等组织。DonaldLalonde8首次提出 wide-awake 麻醉技术，目前在国内外内科手术中应用广泛，但少见 wide-awake 应用于 CTS 针刀手术的报道。本研究观察了 CTS 针刀手术中联合 wide-awake和肌骨超声的应用效果。术前、术中和术后观察组VAS 评分和术中出血量均显著低于对照组。术前 2组均有注射痛；术中观察组无痛感；肾上腺素可收缩皮肤黏膜毛细血管，可有效减缓药物吸收速度9，同时肾上腺素收缩血管可以促进血小板聚集，加速凝血，有止血作用10，因此观察组麻醉时间延长，术后痛感和出血量低于对照组，结论与周利申等11的报道一致。wide-awake 禁忌症少，对于麻醉不耐受的患者可以将麻醉风险降至最低12；手术过程不需要止血带，降低了手术成本，减轻患者经济负担；手术创口较小，利于患者恢复。观察组 Levine问卷评分和肌电图指标改善明显增高，原因可能在于传统疗法更多依靠医师的手术经验，可能损伤组织或松解不完全，因而影响疗效；而肌骨超声下医师能直观观察病变部位和范围，针刀能更准确的松解腕横韧带，增大腕管容量，解除神经压迫恢复神经滋养，减少损伤，从而缓解临床症状，提高疗效。本研究仅对照组发生 1 例不良事件，提示 wide-awake 联合肌骨超声治疗安全性较好。有报道提出wide-awake 需要注意肾上腺素配比，肾上腺素浓度过高可能导致皮肤坏死，过低则会影响止血效果13。综上所述，wide-awake 联合肌骨超声应用于CTS 针刀手术麻醉效果可靠，能有效降低手术疼痛，充分止血，缓解临床症状，提高疗效和安全性，创口小操作简便恢复快，降低患者经济负担，临床值得推广。但由于样本量较少和研究时间不足等限制，仍待更深入的研究以提供较全面的评价。参考文献1张开勇,杨洋,徐斯伟,等.针刀治疗腕管综合征的病例对照研究 J.中国骨伤,2018,31(6):497-499.2蒋龙龙,张伯宇,于海龙.基于文献研究的针刀不良事件分析与对策 J.中国针灸,2018,38(9):1007-1012.3周晓玲,李学渊,俞淼,等.全清醒无止血带局部麻醉技术在腕管综合征手术中的临床应用及分析 J.中华手外科杂志,2021,37(2):84-86.4李锋,冯建书,聂喜增.骨科疾病诊断标准 M.北京:科学技术文献出版社,2009.5佚名.行为医学量表手册 J.中国行为医学科学,2008(8):485.6LevineDW,SimmonsBP,KorisMJ,etal.Aself-administeredquestionnairefortheassessmentofseverityofsymptomsandfunctionalstatusincarpaltunnelsyndromeJ.JBoneJointSurgAm,1993,75(11):1585-1592.7孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准 M.2 版.北京:人民军医出版社,1998:390-392.8LalondeDH.Wide-awakeflexortendonrepairJ.PlastReconstrSurg,2009,123(2):623-625.9王刚,白晓冬,刘振宇,等.肾上腺素联合利多卡因在锁骨骨折内固定术中的应用效果 J.重庆医学,2021,50(15):2630-2633.10Yun-ChoiHS,ParkKM,PyoMK.Epinephrineinducedplateletaggregationinratplatelet-richplasmaJ.ThrombosisResearch:AnInternationalJournalonVascularObstruction,HemorrhageandHemostasis,2000,100(6):511-518.11周利申,宫可同,王佳乐.完全清醒无止血带局部麻醉在腕管综合征小切口手术中的应用 J.实用手外科杂志,2019,33(1):108-111.12夏江,李兵,朱辉,等.无止血带完全清醒局部麻醉技术在腕管松解术中的应用 J.中国骨与关节损伤杂志,2020,35(5):542-544.13秦宏玖,夏江,马涛.完全清醒技术在腕管综合征手术中的应用 J.中国骨伤,2020,33(7):659-661.（收稿日期：2021-11-01）编辑：万崇毅