电子镇痛泵静脉泵注吗啡用于癌痛的自控滴定与维持.doc

电子镇痛泵静脉泵注吗啡用于癌痛的自控滴定与维持
宁波市第二医院麻醉科 王秋生
2011年7月份以来，卫生部医政司在全国范围内启动“癌痛规范化示范病房”创建工作，全国各大医院都在致力于癌痛的规范化治疗，给予癌痛患者更合理的治疗，以缓解他们疼痛，提高他们的生活质量。我院也不例外。对于一般患者，我们会根据“口服给药”优先原则采用口服用药途径。对于不能口服用药镇痛的或口服、外贴用药镇痛疗效差、副作用大的患者，我院采用电子镇痛泵静脉泵注吗啡对其癌痛进行自控滴定与维持，现分享如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共9例。男6例，女3例，年龄39-73岁，平均年龄（中位数）65岁，体重41-66kg，平均53.3kg。其中，腹腔不明来源恶性肿瘤疼痛1例，上颌窦癌疼痛2例，肺癌合并骨转移癌痛者2 例，前列腺癌骨转移疼痛2例，胃癌骨转移合并肠梗阻已行肠引流疼痛1例，胰腺癌疼痛1例。8例为阿片类药物耐受患者，均为已外贴芬太尼透皮贴剂镇痛患者，1例为初次应用阿片类药物镇痛患者。
1.2 方法
一般准备：静脉通路准备；征得患者及其家属同意，并签署知情同意书；告知患者及其家属如何进行疼痛评估，告知其家属如何进行自控操作及如何填写自控滴定表。
仪器准备：便携式电子镇痛泵（奥美输注泵，型号Auto Med 3500，韩国ACE公司），输注范围0-99.9ml/h，PCA范围0-50ml/h,输注精度±6%。
药物准备：根据之前应用阿片药物的剂量将200-1000mg吗啡针用生理盐水稀释至250ml注入电子镇痛泵药液袋，安装入电子镇痛泵内，连接好。
疼痛评估方法：参照《癌症疼痛诊疗规范（2011版）》内数字分级法(NRS),使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字。
图1 疼痛程度数字评估量表

疼痛评估、记录时间：使用自控按钮后15分钟；背景剂量调整后15分钟；疼痛程度改变且NRS评分超过3分时；NRS评分疼痛稳定于3分以下时4小时评估记录一次。
镇痛滴定步骤：① 设定参数 负荷剂量：即自控一次用药量。如之前未用任何阿片类镇痛药物的患者负荷剂量设定为2mg，已用过阿片类药物镇痛（包括弱阿片类药物曲马多）的患者按照以前用药量换算为静脉吗啡的量并减量四分之一。如本组腹腔不明来源恶性肿瘤患者之前已贴2.5mg芬太尼贴剂8贴每72h，另曲马多针每天平均需注射400mg左右，约折合口服吗啡每天520mg（2.5mg芬太尼贴剂相当于每天口服吗啡50mg，曲马多针100mg肌肉注射相当于口服吗啡30mg），按吗啡口服：静脉用药比例为1：3及吗啡静脉镇痛维持时间约为4小时计算，应给予28.9mg吗啡，减量四分之一后可设定负荷剂量为21.7mg。锁定时间：设为15分钟。背景剂量：设定为0mg/h。② 启动镇痛滴定 设定成功后连接患者静脉通道，启动镇痛泵。立即由患者自控给予负荷剂量一次并记录时间。③ 疼痛评估 自控用药15分钟后由患者自行评估NRS疼痛评分并按（表1）决定给药与否及呼唤医护人员与否。由患者家属记录或护理人员NRS评分，填写自控滴定表（表2）的NRS评分及自控给药栏。如NRS评分为7分以上，则由医护人员将负荷剂量调节为原来的两倍后再立即由患者自控给予负荷剂量一次。经一次或数次患者自控给药及医护人员调整，患者NRS 评分可达0-3分，此时可4小时评估记录一次（患者在睡眠时评估为0分），疼痛程度改变NRS评分达4分以上时嘱患者再按表1处理。滴定时疼痛评估时长24小时。④ 医护人员填写记录自控滴定表（表2）的给药剂量及副作用栏。
表1. 剂量滴定操作
NRS评分及副作用
剂量滴定操作
存在副作用
立即呼唤医护人员并记录NRS评分
7～10
立即呼唤医护人员并记录NRS评分
4～6
按自控按钮一次并记录NRS评分
0～3
记录NRS评分

表2. 自控滴定表（样表）
姓名： 性别： 床号： 住院号：
时间
NRS评分
自控给药
给药剂量
副作用
5月13日
8：00
6分
是
5mg
略有恶心
5月13日
8：15
2分
否
/
无
5月13日
11：30
5分
是
5mg
无
……
……
……
……
……

镇痛维持步骤：① 设定参数 背景剂量：即每小时的吗啡用药量。按评估时24小时吗啡的总用药量除以24小时得到。负荷剂量（解救剂量）：按评估时24小时吗啡用药总量的10%设定。锁定时间：设定为1小时。② 启动镇痛维持：设定成功后启动镇痛泵。③ 调整参数 如24小时内患者自控按钮有效按压3次以上则需调整参数，调整时把24小时自控给药总量平均摊派到原背景剂量上即可；如产生过度镇静、谵妄等精神异常，则考虑先把背景剂量下调30%。负荷剂量按新的24小时吗啡用药总量的10%设定。锁定时间不变。
毒副作用处理：主要观察患者滴定和维持过程中有无出现过度镇静、精神异常等吗啡过量或中毒类不良反应。如存在过度镇静及精神异常等，则需要减少吗啡剂量。恶心、呕吐则常出现在初用或加量应用吗啡的两、三天内，这个时间段我们同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，急性恶心、呕吐可予肌注。给予大黄苏打片预防便秘。但出现恶心、呕吐、便秘等副作用均不调整吗啡剂量。
3 结果
所有9例患者均顺利完成滴定和维持，治疗时间26-220天。镇痛滴定时负荷剂量2-25mg，中位数为3.6mg。滴定日吗啡总用量为12-175mg，中位数为。其中2例患者因NRS评分仍达7分以上调整过负荷剂量。镇痛维持时背景剂量0.5-7.3mg/h，中位数为1.3mg/h。
所有患者及家属对镇痛效果表示满意，所有患者均能安静入睡，生活质量改善，自觉舒适度提高。所有9例患者均通过2-3次负荷剂量NRS评分达到3分以下。维持期间7例患者均有一次或一次以上因爆发痛使用自控按钮超过3次而上调背景剂量；1例因出现谵妄下调背景剂量。维持期间所有患者NRS评分大于3分的次数均小于该患者的治疗天数，即所有患者的日平均按压自控按钮次数小于1次。
滴定期间，1例（上颌窦癌，初次应用阿片类药镇痛）患者出现恶心，但无呕吐，发生率11.1%；维持期间，1例（胰腺癌）患者出现谵妄，发生率11.1%。8例阿片类药物耐受患者的便秘情况均有改善。
4 讨论
电子镇痛泵用于癌症疼痛的维持镇痛已有报道，但用于滴定国内尚无文献报道。我国卫生部医政司发布的癌症疼痛诊疗规范指出：对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛。本组9例患者中，5例患者存在进食或消化通道的疾患，无法口服用药镇痛；3例患者则因芬太尼透皮贴剂出现剧烈呕吐，镇吐药物奏效不显而改用电子镇痛泵给药；1例患者则因为出现顽固性便秘，强烈要求使用电子镇痛泵给药。符合相关癌症疼痛用药原则及常规，符合相关规范及指南，甚至在某种程度上本组病人使用电子镇痛泵镇痛已是必须。
参数设定上，我们参照国内外相关规范性文件进行，主要参照癌症疼痛诊疗规范及。如滴定时负荷剂量的设定是参考ICCN成人癌痛指南疼痛评分降至4-6分时重复相同剂量；锁定时间则是参考给药15 分钟后再评估疗效和副作用及静脉注射吗啡15分钟即可达到镇痛峰效的药理学常规；镇痛维持背景维持剂量是根据滴定结果或维持调整计算而来，下调背景剂量依据为“如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30％,……”；负荷剂量的设定根据是“次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%”，故本组选用了10%的前24小时总固定量，锁定时间则是考虑安全性，避免急性中毒。
本组所入选的所有患者依据规范设定参数进行镇痛滴定和维持，均顺利完成镇痛治疗，且镇痛效果满意，副作用亦较之口服用药及外贴用药发生率低得多。从药理学知识推测，能达到这种效果应是与泵注吗啡其血药浓度稳定，无明显波峰波谷有关。
依据各相关规范和指南及本组患者的镇痛治疗实践，笔者认为电子镇痛泵静脉泵注吗啡用于癌痛的镇痛滴定与维持的适用范围是：1、不能口服或不接受口服、外贴用药的癌痛患者；2、口服或外贴用药副作用大的癌痛患者；3、尤其适用于生命预期不长（笔者认为半年以内）的癌痛卧床患者。其优势在于：1、镇痛效果确切、快速；2、副作用发生率小；3、易于操控，易于接受；4、患者自控可减少护士工作量；5、经济，患者及家属易于接受；等等。当然，它也存在不少缺陷：1、按照规定，针剂剂型类阿片类药物不能带出医疗机构外使用。已调整好背景维持用药出院的患者需要换吗啡药液袋时只能再次入院；2、电子镇痛泵药液袋内吗啡用量一般需满足患者7-10天的量，有时这个量会比较大，配药时常会因为各种原因存在一定困难，因此配药尚待合理化；药液袋内吗啡的管理亦尚待规范化；3、相关医护人员需经过培训才能熟练使用和调整电子镇痛泵；等等。
总之，电子镇痛泵静脉泵注吗啡用于癌痛的镇痛滴定与维持在规范上有依据，参数设定上有参考，实践上也是切实可行的，能解决相关癌痛病人的痛苦，值得推广，也尚待完善、规范。