有线电视站、共用天线设计、安装批准审核登记表.docx

西城区有线电视站、共用天线
设计、安装批准审核登记表
申请人名称

地 址

法定代表人

联系电话

委托代理人

联系电话

证照名称

证照编号

注册资金

经济性质

主管部门

成立时间

经营范围

邮政编码

填表说明：
1、所填写内容应真实有效并符合有关法规要求；
2、所有表格、资料均为A4纸规格并加盖单位公章；
3、申请有线电视站、共用天线设计、安装批准的单位，须具有独立承担有线电视工程设计的综合能力，有1名以上固定的电子专业高级工程师、4名以上电子专业工程师、1名以上经济师、若干熟练的工程技术和管理人员；申请有线电视安装施工的应有2名以上电子专业工程师、8名以上熟练的技术人员。

申请单位（签章）
年 月 日
后附资料：（均须A4纸规格，复印件须加盖相应单位公章并注明复印件与原件一致。）
1、法定代表人身份证复印件；
2、有关专业技术人员职称证书复印件；
3、《营业执照》副本复印件。

专业技术人员名单
（单位公章）
序号
姓 名
性别
专 业
职 称
证件编号

安装工具、仪器、设备表
（单位公章）
序号
设备名称
型 号
生产厂家
备注