肺部感染药历.doc

药历首页
建立日期:2007年11月11日 建立人：罗娅薇
姓名
李**
性别
女
出生日期

1949年11月28日
住院号
D0229529
住院时间：2007年11月10日
出院时：2007年11月24日
籍贯：江西南昌
民族：汉族
工作单位：江西南昌县塔城乡
联系方式：1376****911
身高（cm）：158cm
体重（kg）：52.5kg
体重指数：
血型：B型
血压（mmHg）：106/61 mmHg
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：无
既往病史：慢性贫血史

既往用药史：患者10余天前受凉发热、伴咳嗽、咳白色泡沫痰，当地诊所给予“先锋”抗感染治疗（具体不详）2007-11-07入我院急诊科留观，给予“莫西沙星”抗感染及相关支持治疗。

家族史：无

过敏史：无

药物不良反应及处置史：无
入院诊断：肺部感染

出院诊断：肺部感染
临床诊断要点：
诊断依据：1、发热、咳嗽10余天，体温最高达39.6℃，咳白色泡沫痰，无明显呼吸困难、无咯血、盗汗、晕厥。
2、查体：左上肺触觉语颤稍减弱，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。

3、辅助检查：白细胞 7.0×109/L N 94.1%;支气管镜示：炎症改变，刷片检查未见恶性细胞。
鉴别诊断：1、肺结核：支持点：有发热、咳嗽、咳痰症状，左上肺可闻及湿性啰音。不支持：痰中未找到抗酸杆菌，影像学检查及支气管检查均不支持。
2 肺癌：支持点：发热、咳嗽、咳痰症状，外院CT左上肺有高密度影；不支持点：
CT上气管通畅，无压迫，支气管镜检查不支持。

治疗原则：1.、针对易感菌给予“莫西沙星”抗感染治疗；

2、化痰止咳及相关支持治疗。

主要治疗药物：
通用名（别名或商品名） 每次用量 给药途径 日给药次数 起止
1、抗感染药：莫西沙星 0.4g iv gtt qd 11.10- 11.12
头孢吡肟 2.0g iv gtt Bid 11.13-11.24
丁胺卡那 0.4 iv gtt qd 11.13- 11.20
2、 化痰止咳: 盐酸氨溴索片 60mg PO Tid 11.10-11.13
小儿联邦止咳露 15ml PO Tid 11.14-11.24
贝莱口服液 15ml PO Tid 11.15-11.24
3、 促红治疗：重组人红细胞生成素 3000IU 皮下注射 2次/周 11.14

药 物 治 疗 日 志
2007-11-10
1、 首次病程记：
患者，女,58岁，因发热、咳嗽10余天于2007-11-10入院。患者约10天前受凉后出现发热，体温最高达39.6℃，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无明显呼吸困难，可平卧，无咯血、盗汗、晕厥。当地诊所给予“先锋类”抗感染治疗，症状无明显改善。11月6日在南昌第五医院行CT检查示：左上肺密度增高影，后于11月7日在我院急诊科拟“肺部感染”收留观治疗，给予莫西沙星抗感染及相关支持治疗，现病情好转，今入我科继续治疗，病程中，患者精神软，食欲差，睡眠一般，二便正常，体重无明显变化。
查体：T36.8℃ P93次/分，R21次/分，BP106/61mmHg,浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈软，气管居中，触觉语颤正常，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。
辅助检查：2007-10-07 血常规：WBC 7.0×109/L NEU% 94.1% RBC 2.76×1012/L PLT 48×109/L 痰找抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌 电子支气管镜:炎症改变,刷片未见恶性细胞. 心电图: 窦性心动过速.
2、用药情况：2.1、莫西沙星0.4 iv gtt qd
2.2、5%GS 500ml
VitC 2.0
氯化钾 10ml iv gtt qd
2.3、沐舒坦片 60mg PO Tid
3、用药分析：
3.1、患者入院诊断为肺部感染。在当地诊所治疗前即有发热及呼吸道症状，可诊断为CAP，根据CAP治疗指南，对于需入院治疗患者且当地给予“先锋类”无明显改善，常见病原体为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体、混合感染（包括厌氧菌）等。患者病原学检查未出前，给予初始经验治疗：首选二代头孢或氟喹诺酮类，患者“头孢类”治疗效果不佳，不能排外有耐青霉素肺炎链球菌感染可能，故选择氟喹诺酮类药物。
莫西沙星是四代喹诺酮类药，在C7位上的氮双环结构加强G+菌抗菌作用，在氟喹诺酮抗G+菌最强。C7位引入碳甲氧基加强抗厌氧菌作用，此外对非典型病原体、结核杆菌都敏感，常用于B-内酰胺类药物疗效不佳、社区获得性肺炎的一线治疗，故该患者选用莫西沙星抗感染，该药为浓度依赖性抗菌药。
3.2、患者咳嗽，有白色泡沫痰，故入院后给予氨溴索止咳化痰治疗。该药还可激活上皮Ⅱ型细胞合成表面活性物质，降低粘液附着力，改善纤毛与无纤毛区的粘液在呼吸道中的输送，利于痰液排出，保护且功能。盐酸氨溴索还能增加抗菌药物在肺部的浓度，增加莫西沙星的抗菌活性。
3.3、患者病起食纳差，给予VitC、氯化钾支持治疗 。
4、药学监护：
使用莫西沙星能够延长心电图的QT间期，导致室性心律失常包括尖端扭转型室速的发生危险增高。QT间期延长的程度随着药物浓度的增加而增加。患者窦性心动过速具潜在条件可以增加室性心律失常的危险，临床需密切关注患者心电图变化及体征变化。
2007-11-11
1、病程记录：
今患者仍有低热、咳嗽、精神软，食纳尚可，两便正常，查体：T37.7℃，双肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音，心率92次/分钟，律齐，各瓣膜听诊区示及病理性杂音。今副主任医师查房，继续完善相关检查，继用抗炎、化痰及相关治疗。
2、检查回报：腹部B超：肝、胆、脾、双肾未见明显异常。
3、用药情况：同前
2007-11-12
1、病程记录：
患者今无发热、仍有咳嗽，精神一般，食纳、睡眠尚可，二便正常，查体：T36.9℃，两叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音腹部B超正常。今副主任医师查房，患者诊断明确，继续抗炎、化痰及相关对症治疗。
2、用药情况：同前
2007-11-13
1、 病程记录：
患者今无发热、偶有咳嗽，精神一般，食纳、睡眠尚可，二便正常，查体：T36℃，两叩诊呈清音，听诊左上肺仍可闻及水泡音今查房，患者症状缓解，抗炎、化痰及相关治疗有效。患者为农村医疗合作对象，经济条件差，今停用莫西沙星改用头孢吡肟（先康）联用丁胺卡那抗感染治疗。
2、 检查回报：2.1、血常规：WBC 3.0×109/L RBC 2.27×1012/L HGB 68g/L PLT 135×109/L GRA% 81.9%;
2.2、肝、肾、心肌酶谱、电解质：谷草转氨酶 44u/L 总蛋白 54.1g/L 白蛋白 26g/L 白球比例 0.93;心肌酶谱:乳酸脱氢酶 337u/L a-羟基脱氢酶 310u/L;电解质:正常
2.3、大便常规+OB：OB+
2.4、小便常规：正常
3、用药情况： 3.1、DC莫西沙星0.4 iv gtt qd
3.2、NS 100ml
头孢吡肟 2.0 iv gtt Bid
3.3、NS 500ml
丁胺卡那 0.4 iv gtt qd
4、用药分析：
4.1、患者为新农合对象，因经济条件困难，诉莫西沙星费用昂贵，要求更换其它药物抗感染治疗，鉴于患者现无发热，临床症状明显好转，更换四代头孢类药物头孢吡肟联合氨基糖苷类药物丁胺卡那抗感染治疗。国产头孢吡肟药物经济学优良，且四代头孢对G+菌作用相当于二代头孢类，G-菌作用为头孢类最强，为广谱抗菌药物，但该药并不能覆盖非典型病原体和结核杆菌，患者病灶位于左上肺叶，也是结核好发部位，抗感染治疗同时并不能排外结核可能，故加用丁胺卡那抗结核杆菌治疗，并联合应用增强抗G-杆菌的作用。
4.2、丁胺卡那为浓度依赖性抗菌药，抗菌作用强弱取决于Cmax/MIC的比值，当Cmax/MIC≈8-10较为适宜。该药具有肾毒性、耳毒性副作用，但药物沉积于肾小管和耳引起毒性反应，在较小浓度达到饱和，增加药物浓度并不会增加其毒性反应，故现提倡氨基糖苷类抗菌药物每日一次集中静滴，比分次给药更为适宜，故该患者丁胺卡那0.4 iv gtt qd 给药。
5. 药师建议：
患者当地诊所“先锋类”抗感染，症状改善不明显，有PRSP感染可能，在考虑经济状况更换抗生素，选择孢吡肟+丁胺卡那抗感染，不如单用左氧氟沙星抗感染更为适宜。患者喹诺酮类药治疗效果肯定，可降阶梯选用对结核杆菌同样有效的左氧氟沙星治疗，而不需联合用药，可减少氨基糖苷类肾、耳毒性。
2007-11-14
1、 病程记录：
患者昨夜咳嗽厉害，无痰，食纳可，睡眠一般，无发热。患者昨口服沐舒坦感恶心、呕吐、吞咽困难，已停用。患者咳嗽厉害，今给予小儿联邦止咳露止咳治疗，患者血常规提示有贫血可能，患者既往有贫血史，今给予重组人红细胞生成素皮下注射，2次/周，余治疗不变。
2、用药情况：2.1、DC 5%GS 500ml
VitC 2.0
氯化钾 10ml iv gtt qd
2.2、DC沐舒坦片 60mg PO Tid
2.3、小儿联邦止咳露 15ml PO Tid
2.4、重组人红细胞生成素 3000u 皮下注射 2次/周
3、 用药分析：
患者诉夜间咳嗽厉害难以忍受，未服用沐舒坦片，因服后感呕吐、恶心不适，给予少量可待因的小儿联邦止咳露镇咳治疗。
患者近日食纳可，今停用VitC、KCL支持治疗。
患者急诊和入院后，血常规均提示贫血可能。今给予重组人红细胞生成素皮下注射，该药能与红系祖细胞表面受体结合，刺激红系祖细胞的分化、成熟。患者如有叶酸、VitB12缺乏，可延迟或减低EPO的疗效，故用药时应补充叶酸（或）维生素B12。
4. 用药指导：
补充EPO应确定患者为何种贫血，单用EPO主对肾性贫血有效，而对叶酸或VitB12缺乏、缺铁性贫血，应相应补充叶酸或VitB12和铁剂。
5、药师建议：
患者咳嗽厉害，在选择止咳药同时应确定有无痰，因选用含可待因的镇咳药，会抑制咳嗽反应中枢，使痰液不易咳出，加重肺部感染可能。
2007-11-15
1、 病程记录：
患者今咳嗽、有痰，不易咳出，嘱患者停用小儿联邦止咳露，改用贝莱口服液（盐酸氨溴索）化痰止咳治疗，今建患者复查胸部CT，复查肺部情况，继用头孢吡肟=丁胺卡那抗感染治疗，氨溴索口服液化痰止咳，余不变。
2、检查回报：
胸部CT：1、左肺斑块状影，纵隔旁不张肺组织伴淋巴结肿大影，建议增强扫描进一步分析。2、双侧胸腔积液。
3、用药情况：盐酸氨溴索口服液 15ml PO Tid
4、用药分析：
患者咳嗽较前好转，但感有痰不易咳出，患者口服盐酸氨溴索片有胃肠道不适感，今给予溶液剂较易口服，促进其化痰治疗。
2007-11-16
1、 病程记录：
患者今今无发热、咳嗽、咳痰较前明显好转，患者肺部影像学未见明显改善，今行胸部增强CT复查，抗炎、化痰止咳治疗不变。
2、检查回报：
胸部增强CT：1、左上肺部考虑感染；2、双侧胸腔积液。
3、用药情况：同前
2007-11-17
1、病程记录：
患者无发热、咳嗽，咳痰偶有，肺上部仍可闻及水泡音，胸部CT复查：肺部影像学未有改善，但患者临床症状较入院时明显改善，继抗炎、止咳化痰治疗，观察临床病情变化。
2、用药情况：同前
2007-11-18
1、病程记录：
患者生命体征稳定，无发热，偶有咳嗽，无痰，睡眠可，食纳可，二便正常，患者入院后给予广谱抗生素治疗，临床症状已改善，但肺部影像学未见好转，建患者行胸腔B超+胸水定位+肺部包块检查，以明确诊断。患者现状况不排外结核杆菌可能，继行痰找结核杆菌检查，余治疗不变。
2、 用药情况：同前。
2007-11-19
1、 病程记录：
患者今精神可，食纳、睡眠一般，今胸腔B超示：左侧胸腔少量积液，左侧肺部包块性质待定。今主任医师查房示：继抗炎治疗、痰找结核菌，必要时可行经皮肺穿刺检查明确诊断。
2、 检查回报：
胸腔B超+胸水定位+肺部肿块：左侧胸腔肋间角探及深约2.9cm液性暗区，左侧胸腔第4-5肋腋前线，可探及大小约3.3×1.8cm的低回声光团，形态尚规则。
3、 用药情况；同前
2007-11-20
1、 病程记录：
患者今无发热，偶有咳嗽，精神可，食纳、睡眠一般。患者用药一周多，肺部影像学吸收不佳，不排外结核可能。今痰找抗酸杆菌3次，提示阴性，继续抗炎、化痰、止咳治疗。
2、 检查回报：痰找抗酸杆菌3次：阴性
3、 用药情况；同前
2007-11-21
1、病程记录：
患者今无发热，偶有咳嗽，食纳可，二便正常，查体：生命体征平稳，两肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，无干湿性啰音，患者一般情况明显好转，但CT示病变未吸收，且胸腔积液产生，患者丁胺卡那已用一周，其肾毒性较大，今停用该药，继续先康抗感染治疗，同时复查B超，看胸水是否减少。
2、检查回报：
WBC 2.8×109/L RBC 2.65×1012/L HGB 84g/L PLT 219×109/L GRA% 87.2%、HCT 0.26L/L.
3、用药情况：DC NS 500ml
丁胺卡那 0.4 iv gtt qd
4、 用药分析：
患者入院后已无发热，偶有咳嗽，临床症状较前明显好转，氨基糖苷类药物具有肾毒性、耳毒性等不良反应，丁胺卡那已连用9天，患者症状好转，今停用该药，仍继续单用头孢吡肟抗感染治疗。
患者影像学吸收较少，但有效治疗首先表现体温下降、呼吸道症状改善，白细胞恢复和x线胸片病灶吸收一般出现较迟，故继续抗感染治疗，后再复查胸片比较。
2007-11-22
1、 病程记录；
患者今无发热，偶有咳嗽，食纳、睡眠尚可，两便正常，查体：生命体征平稳，双肺未闻及干湿性啰。患者胸腔B超示：左侧胸腔探及液性暗区2.4cm，提示左胸腔积液很少，不易胸穿抽液，继续抗炎治疗，复查胸部影像学。
2、 检查回报：
胸部B超：1、左侧肋膈下探及液性暗区2.4cm；右侧胸腔未及明显液性暗区。
痰涂片找脱落细胞：未见恶性细胞。
3、用药情况：同前。
2007-11-23
1、 病程记录：
患者今无发热，无咳嗽，精神佳，食纳、睡眠可，两便正常，查体：生命体征平稳，双肺未闻及干湿性啰音，今继续抗炎治疗，今复查胸片，观察影像学变化。
2、 用药情况：同前
2007-11-24
1、 病程记录：
患者今无发热，偶有咳嗽，食纳尚可，两便正常，查体：T36℃，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音稍粗，无干湿性啰音，心率80次/分钟，辅助检查：胸片提示病变吸收，复查B超胸水有所减少。今副主任医师查房，患者目前病情稳定，可回家继续抗炎治疗，今日出院。叮嘱患者防寒保暖、注意休息。
2、 检查回报：胸正位片：1、左上肺斑片状密度增高影，考虑感染可能，建议治疗后复查；
2、主动脉型心；
3、两肺未见明显异常。
3、 出院带药：左氧氟沙星片 2盒 出院带药
4、 带药分析：
患者因“肺部感染”入院治疗，住院期间经给予静脉滴注莫西沙星、头孢吡肟、丁胺卡那抗感染，因患者左肺上叶大片斑片影，复查后吸收较好，故出院治疗，给予口服制剂便于家中服用，序贯疗法口服左氧氟沙星片1片，3次/日。

药 物 治 疗 总 结
患者，女,58岁，因发热、咳嗽、咳痰入院。当地诊所给予“先锋类”抗感染治疗，症状无明显改善。在南昌第五医院行CT检查示：左上肺密度增高影。我院急诊科给予3天莫西沙星抗感染及相关支持治疗，后收入我科治疗。
根据CAP的临床诊断：1.患者有新近出现的咳嗽、咳痰症状。2.有发热 3.血常规提示:GRA% 94.1% 4.患者胸部CT:左肺高密度影。患者可诊断为“社区获得性肺炎”，但病灶位于左上肺，而结核的好发部位为：上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，故不能排外肺结核可能。在不能确诊肺结核的情况下先给予抗感染治疗，如在短期肺部病灶吸收，临床症状改善，可排外肺结核，因结核病灶的吸收和临床中毒症状改善需要很长的时间。
患者收入住院后药物治疗总结如下：
一、 抗感染治疗
患者症状较重，需入院治疗，当地诊所给予“头孢”疗效不佳，易感染菌可能为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体和混合感染（包括厌氧菌），但也不排外耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）感染可能，故收入呼吸科后继续延用四代喹诺酮类莫西沙星抗感染治疗。莫西沙星抗G+菌和厌氧菌作用是喹诺酮类药物最强。患者结核可能不能排外，莫西沙星对结核杆菌有效，也具抗非典型病原体作用。
因患者经济情况，在使用莫西沙星3日后，体温正常、临床症状改善，选用同时广谱且价廉的头孢吡肟联合丁胺卡那抗感染治疗，因丁胺卡那肾、耳毒性，患者也58岁，该药使用9天后停用，继续头孢吡肟单药抗感染治疗。
从患者血象和体温及咳嗽等临床症状，入院后3日症状明显改善，但用药一周复查胸部CT与老片比较，吸收不明显，从药物治疗学看，有效治疗首先表现为体温下降、呼吸道症状改善，血象恢复和X线胸片病灶吸收一般较前者迟出现，故患者继续抗炎治疗，治疗二周后复查胸片较原病灶吸收明显，证明治疗有效，建患者出院回家序贯治疗。
二、 止咳、化痰相关支持治疗
患者咳嗽厉害，咳白色泡沫痰，有时无，故入院给予止咳化痰药氨溴索和镇咳药小儿联邦止咳露治疗。
患者既往有贫血史，入院后血常规提示红细胞、血红蛋白均低，给予促红细胞生成素（EPO）治疗。