有线宽频客户入网受理登记表.docx

有线宽频业务客户登记表

第一联 公司留存（白联）
客户编号: 第二联 客户留存（黄联）
客户名称

有线电视编码

安装地址
区 路/街
通讯地址
£同上
邮政编码

个人客户
移动电话

住宅电话

传 真

联 系 人

联系电话

移动电话

单位客户
经 办 人
姓 名

办公电话

移动电话

传 真

证件名称

证件号码

发证单位

用户类别
□单位 □个人
IP 类型
£动态IP £静态IP
申请IP地址数

产品类型
£有线Modem £ e家游(无线) £e版 £其他
收费类别
□包月 □其他：
开户银行

银行帐号

开户人名称
(代付款客户)

服务密码
（6位数以上）

兹声明：以上所填内容属实。本人（本单位）已认真阅读并同意本登记表内容及背面的《有线宽频服务协议》（代银行托收协议）及《互联网信息安全承诺书》，现予以确认并签署。

个人客户申请人签名：
代办人签名： 单位客户经办人签名:
代办人身份证号： 单位盖章:
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

以上资料已核实。

发展人：

收表日期： 年 月 日

同意受理。

深圳市天威视讯股份有限公司

开户银行（盖章）：

日期： 年 月 日
下栏由天威公司填写
申请优惠
£套餐A(半年) £套餐B(壹年) £套餐C £套餐D £其他
缴费情况
安装
调试费
元
设备押金
元
预交使用费
元(使用[ ]月)
合计
元
备 注

特别提示：备注仅包含提示性信息，不构成本登记表及其附属协议的一部分，并对其无约束力。
深圳市天威视讯股份有限公司 网址： 服务电话：83060666
印刷时间：2006年3月 文件编号: T-R-OP/PR13-13 版本号：TB14