义务教育资金申请(双面打印).doc

南海区免费义务教育资金民办学校学生申请表（2014年）

所在学校全称： 佛山市南海区罗村实验小学 填表日期： 年 月 日
学生姓名

性别

出生年月
年 月
民族

籍贯

身份证号

申请免费义务教育资金标准
√小学 585元/学期
□初中 938元/学期
申请学期
2014 年 秋 季学期（春/秋）
现读班级
□小学 年级 班
□初中 年级 班
入学
时间
年 月 日
父母或法定监护人
姓名
身份证号
与学生
关系
工作单位

收款人银行账户及家庭情况
收款人
银行账户姓名

银行存折（卡）账号

开户银行

学生与收款人亲子关系
□本人； □父子；
□母子； □法定监护人
联系人姓名

联系人家庭电话

手机

现居住地家庭住址

户籍登记地址
（户口簿或身份证）

重要声明
本人提供的申请材料属实，如有虚假，愿意承担相关法律责任。

申请人（监护人）签名： 盖指模：
学校审核意见
我校已审核 同学提交的免费义务教育资金申请证明材料原件，同意申报。

审核人签名： 　 　　盖公章： 年 月 日
其它情况补充说明

备注：
1、本表双面打印，要求每人每学期填写一份申请表，交回所在学校审核后加盖公章存档备查。
2、民办学校免费义务教育资金要在每学期开学初的两个月内，由所在学校通过转账方式存入学生（或监护人）银行存折（卡）账户。
3、申请人如实填报本表，提供学生（或监护人）有效的银行存折（卡）账号、账户姓名和有效证明材料原件，并在申请免费义务教育资金标准和现读班级对应的“小学”或“初中”框内涂黑；如免费标准有调整，按当年相关文件规定执行。
4、学校要认真审核申请人的有效证件原件和复印件是否相符，由申请人和审核人在复印件上签名确认，并将学生本人的户口簿（或身份证、出生证）、收款人银行存折（卡）首页（账户名原则上为学生姓名）、银行账户名非学生本人姓名的再提供收款人与学生亲子关系的户口簿复印件和其它证明材料，粘贴在申请表背面的指定位置。
南海区免费义务教育资金民办学校学生申请表（背面）

所在学校全称： 佛山市南海区罗村实验小学 学生姓名：

申请免费义务教育资金的证明材料汇集

1、 学生本人户口簿（或身份证、出生证）复印件
（粘贴处）

2、 学生（或监护人）银行存折（卡）首页复印件
（粘贴处）

3、 银行账户非学生姓名时要提供收款人与学生关系的户口簿等其它证明材料
（粘贴处）

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