温岭市全科医生签约服务规范.doc

温岭市全科医生签约服务规范（试行）
（征求意见稿）

一、签约服务对象
辖区内户籍城乡居民，2015年全科医生签约服务率达到15%以上。签约对象以60周岁及以上老年人、6周岁及以上儿童、孕产妇、残疾人、慢性病患者等重点人群为主，以后逐步向全人群覆盖。
二、签约服务主体
原则上由在基层医疗卫生机构执业，具有良好的专业素养和人际沟通能力的注册全科医生（或临床类别或中医类别通过全科医生岗位培训取得合格证书的执业医师或职业助理医生）为签约第一责任人。通过组建以全科医生为签约主体，社区护士、公卫医生、乡村医生等为成员的全科医生团队，为居民提供服务。
三、签约方式、协议要求
（一）签约方式
居民可在本辖区医保定点基层医疗卫生机构内，自主选择全科医生，与其签订一定期限的服务协议，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项。原则上一个签约周期不少于一年，协议到期后，双方需重新签订协议或续约，特殊情况下可变更全科医生进行签约。每位居民同期只能选择1名全科医生。
（二）签约原则
必须是在双方自愿、公平和诚信的原则下签订；签约医生（乙方）为签约对象（甲方）提供基本医疗卫生服务包，根据需要提供个性化医疗卫生服务包，并明确提供服务的方式、期限和相关的收费标准。
四、签约服务的内容
按照全市统一制定的基本服务包和各机构个性化服务包, 基本服务包主要包括：全科医生以需求为导向拓展服务内涵，为签约居民提供健康管理、基层医疗和双向转诊、健康监测和健康评估、健康教育与健康促进等四大方面的服务内容。个性化服务包主要根据需要，在符合相关规定和确保医疗安全的前提下，提供居家医疗、居家护理、居家康复、家庭病床等个性化有偿特需服务。个性化医疗服务可以多样化，签约主体根据签约居民个性化有偿服务的需求增加服务项目。
（一）基本服务包
1. 健康管理服务。全科医生及其团队为签约对象建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息；利用居民健康档案，为服务对象提供市级医院诊疗记录、体检记录和一对一咨询、预约服务。在条件成熟的前提下，逐步对签约服务对象开放个人健康档案，供其完善个人基本信息以及自主查阅诊疗、体检等相关信息。
2. 基层医疗和双向转诊服务。积极引导服务对象选择基层医疗机构就医，逐步建立基层首诊、双向转诊、分级诊疗。在中心、镇卫生院，街道社区卫生服务中心设置全科医生工作室，签约居民可通过预约方式优先获得全科医生门诊或出诊服务。因病情确需转诊的签约患者，可通过绿色转诊通道优先转诊至市级及以上医院，并可优先预约专家门诊、大型仪器设备检查、住院等。对经全科医生评估符合条件或由市内二级及以上医院下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床以及住院康复病床服务（限有住院条件的中心卫生院）。
3. 健康监测和健康评估服务。全科医生及其团队为签约的年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展随访、健康监测管理、健康指导服务，提高居民居家健康管理能力；对市级及以上医院下转的签约服务对象做好巡诊及后续健康管理工作；对重点慢性病患者优先提供目前免费发放的药物，做好病情的监测工作；对签约居民的健康状况进行体检和评估，针对其重要生命阶段和职业特点，实施健康监测并制定针对性的管理方案，定期跟踪评价。
4. 健康教育与健康促进。创新工作方式，建立签约对象短信群发系统及QQ群、微信群等网络服务平台，开展多种形式的健康教育活动，普及健康知识和技能，不断提高签约对象的健康素养。鼓励和协助签约居民参与社区自我健康管理团体活动，开展自我健康管理。
（二）个性化服务包
居家医疗和家庭病床服务，主要是全科医生根据签约服务对象的需要，在符合基层医疗机构家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，按照签约居民个性化有偿服务的需求增加服务项目，可提供上门居家医疗、护理、康复指导及心理干预等服务；为年老体弱、行动不便和重点慢性病病人开展巡诊、家庭病床诊疗、护理服务。
五、签约服务费用
全科医生为签约对象提供约定的基本医疗卫生服务，按年收取签约服务费。基础服务包签约服务费标准为10元/月·人，为民办实事阶段签约服务费由当市财政给予保障，并根据服务数量和服务质量相挂钩的补偿方式，经考核认定提供的有效签约服务每半年按实补助，保障此项为民办实事项目有效开展。进入常态化后，签约服务费原则上由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担，具体由市政府协调财政、人劳社保、卫生、民政、残联根据各镇街道卫生院医疗卫生服务能力、签约人群结构以及基本医疗保障基金和公共卫生经费承受能力等因素确定，并应尽可能降低签约居民个人承担比例。签约服务费主要用于对签约全科医生及其团队经考核认定提供有效服务的报酬，不纳入绩效工资和其他应得的奖补经费总额。
个性化医疗卫生服务按规定另行收取费用，纳入基层医疗机构医疗业务收入。
六、签约服务流程
明确签约服务中基层医疗机构和市内二级及以上医疗机构的分级诊疗职责；制定双向转诊技术规范，落实市内二级及以上医疗机构对基层转诊签约对象的优惠措施；各单位要明确签约服务路径，以“定点医疗—预约门诊—基层首诊—分级诊疗及双向转诊”为主要路径、载体和手段，有效实现“防治结合”的服务内涵。
（一）签约流程
辖区内户籍居民，凭身份证和医保卡到所在辖区的基层医疗机构或指定的地点办理签约服务手续，签约医生作为签约第一责任人，负责与签约对象签订服务协议，制订健康干预计划并实施。
(二)预约门诊
对管理的慢性病病人和需要提供便捷服务的社区居民、或需要提供个性化特殊服务（包括健康咨询、特殊检查、诊疗及一对一服务等）的社区居民，提供预约门诊服务。
工作流程如下：
1.签约居民与签约医生联系要求提供预约门诊；
2.签约医生或团队人员通过预约系统确定病人预约门诊时间，并告知签约医生和患者，必要时给予提醒；
3.导医台引导预约患者到签约医生处就诊。
（三）基层首诊
签约居民通过预约或直接到辖区内基层医疗卫生机构就诊，导医台负责引导其至签约医生处就诊，签约医生做到首诊负责，对其所接诊签约患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病情告知等医疗工作负责到底。
对前来就诊的慢病患者，全科医生助手或导医台利用候诊时间，引导其到“健康小屋”进行健康状况自助监（检）测或进行相关诊疗基本信息采集，相关数据录入或导入全科医生门诊系统和健康档案系统。就诊结束后，全科医生对其进行针对性的健康教育和生活方式指导，视情况与就诊患者预约下次复诊的时间，实现防治结合的有效管理。
（四）双向转诊
市内二级及以上医疗机构成立双向转诊办公室（基层医疗机构根据需要设立或指定科室），落实人员负责双向转诊事宜，对外公布双向转诊办公室或指定科室电话。制订便捷的转诊流程和相关制度，建立符合自身实际的可追踪、可调控、可监管的双向转诊平台。实行转出医疗机构负责制，对于需要转诊的患者，由转出医疗机构负责预约联系转诊事宜，转诊患者优先获得转入医疗机构的门诊与住院服务。对诊断明确、经治疗病情稳定、可在下级医疗机构进行治疗和康复的患者，经转诊平台转回下级医疗机构。
对符合上转指征（附件1）需转至上级医院进一步诊治的非急诊患者，签约团队或双向转诊科，通过预约转诊平台或上级医院的双向转诊科，为其按照预约门诊形式负责转诊事项。预约确定后，由签约团队通知患者相关预约信息（如就诊时间、地点、方式）。对于急诊患者需转上级医院的，可直接通过120转诊，一周内签约病人告知签约医生及其团队。
上级医院接诊医生根据病人情况进行门诊或住院治疗，待病情稳定符合转回社区的指征（附件1），门诊或住院医生通过转诊平台或双向转诊科，将转回社区的病人信息告知基层双向转诊科室或签约医生，并做好对接，签约团队安排时间一周内随访。
全科医生签约服务双向转诊流程图（附件2）。
（五）健康管理
全科医生及其团队根据国家和省基本公共卫生服务规范的内容要求和频次为签约对象提供健康管理服务。积极引导签约的慢性病人在全科医生门诊进行慢性病健康管理和随访。
全科医生及其团队对签约对象中的特殊人群，如老年人和慢性病人等，根据需要提供增加服务频次的个性化特需服务，应告知签约对象有关收费事项后落实相关服务。
（六）上门服务
签约医生对行动不便的签约对象，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，可以提供上门服务，如：老年人日常护理、社区康复、家庭病床、出诊等，并按国家规定收取相关费用。
1.申请。在签约对象行动不便的情况下，由其本人或家属（无家属的可以委托社区居委会）向签约医生提出上门服务书面申请，申请内容应包括患者的基本情况以及申请上门服务的理由。
2.评估。签约医生收到申请后，根据本单位的医疗服务能力，组织相关人员对病情进行评估，对符合家庭诊疗服务相关法律法规规定以及确保医疗安全的，经单位同意，以书面形式告知病人及其家属提供上门服务。
3.告知。签约医生向签约对象告知在家诊疗有关医疗风险和收费标准。如涉及特殊收费项目，由甲乙双方协商确定。
4.协议。双方达成一致意见后签订上门服务协议；在上门服务期间出现的动态变化，签约医生应重新进行评估，重新签订协议服务或中止服务。
七、签约服务考核
（一）签约服务概念
全科医生及其团队与居民签约后提供的服务，使签约对象达到规范化健康管理，到签约医生处和基层医疗卫生机构就诊率、经签约医生转诊率逐年提高，签约对象对全科医生及其团队的满意度达到较高水平（符合考核指标的签约服务）。
（二）考核评估和结果运用
把全科医生签约服务工作纳入对各镇街道卫生院绩效考核的主要指标，考核结果与签约服务费补助直接挂钩，对考核合格的单位按照签约数量和质量进行核拨。
各中心、镇卫生院，街道社区卫生服务中心将全科医生签约服务工作纳入本单位绩效考核的核心内容，考核评价全科医生及其团队对签约对象的服务质量、服务效果和任务完成率，重点考核签约对象的基层首诊率、签约门诊服务质量、慢性病控制情况及签约知晓率、满意度等指标，将考核结果与职工的签约服务补助分配直接挂钩，补助分配向提供有效签约服务的人员发放，具体分配办法由签约的中心、镇卫生院，街道社区卫生服务中心制定分配指导意见。团队考核分配方案由首席医生牵头，与服务团队成员商定，在团队内充分协商的基础上，制定考核分配方案，按所分担的工作任务及工作质量进行分配。
（三）考核指导指标
根据省、台州市确定的考核指导指标和当地工作进度，分阶段确定具体指标和指标值，也可由基层医疗机构扩展相关指标，起步阶段可选择其中3-4项指标用于考核。
1.签约居民知晓率：知晓签约居民数/签约居民总数×100%
2.签约医生知晓率：知晓签约医生居民数/签约居民总数×100%
3.建档知晓率：知晓已建立健康档案的签约居民数/签约居民总数×100%
4.基层首诊率：签约居民至签约医生就诊次数+转诊次数/（签约居民就诊次数+转诊次数）×100%
5.预约门诊率：预约门诊人次数/全年签约居民诊疗人次数×100%
6.预约到诊率：预约门诊到诊次数/全年预约门诊人次数×100%
7.转诊到诊率：签约医生成功转诊次数/签约医生转诊总次数×100%
8.慢病控制率：最近一次随访血压(空腹血糖)达标的慢病签约患者数/签约的高血压(糖尿病)患者总数×100%
9.健康知识知晓率：抽查的签约居民答对题目数/抽查题目总数×100%
10.满意度：调查满意的签约居民数/签约居民总数×100%
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附件1：
双向转诊标准（参考）

一、向上转诊标准
根据《浙江省分级诊疗服务规范（试行）》（浙卫发[2014]88号），符合以下任何一条的，应按向上转诊手续进行转诊：
1．临床各科急危重症，难以实施有效救治的病例；
2．不能确诊的疑难复杂病例；
3．重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；
4．疾病诊治超出核准诊疗登记科目的病例；
5．认为需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例；
6．其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。

二、向下转诊标准
根据《浙江省分级诊疗服务规范（试行）》（浙卫发[2014]88号），符合以下任何一条的，应按向下转诊手续进行转诊：
1．急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例；
2．诊断明确，不需特殊治疗的病例；
3．各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；
4．需要长期治疗的慢性病例；
5．老年护理病例；
6．一般常见病、多发病病例。

附件2： 温岭市全科医生签约服务双向转诊流程图
接诊符合双向转诊指征的患者

征求患方意见

双向转诊科与上级医院双向转诊科联系

签约医生

填写双向转诊上转单信息反馈签约团队

签约团队通知患者预约就诊时间、地点、方式等患者
交待双向转诊注意事项

患者持双向转诊单到上级医院就诊

上级医院医生接诊

病情需要直接联系，填写双向转诊单

患者需门诊诊治

患者需住院

患者进行门诊
诊治

可以转回社区

下级双向转诊科将信息反馈签约医生
安排转诊患者
住院治疗

明确诊断，确定治疗方案，完成门诊转诊

可以转回社区

患者病情稳定符合转回社区指征

住院医生填写出院小结，提出治疗意见并做好登记

门诊医生填写双向转诊下转单，提出治疗意见并做好登记

上级双向转诊科填写下转反馈单下级双向转诊科

注：实线表示上转过程；虚线表示下转过程
急诊需转上级医院
转诊后1周内签约团队随访
呼叫120（护士）

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