Swanson人工跖趾关节置换术治疗终末期第二跖趾关节病.pdf

足踝外科电子杂志 2023 年 6 月 第 10 卷 第 2 期9S w a n s o n人工跖趾关节置换术治疗终末期第二跖趾关节病纪霖锋1，张明珠1，张建中1，王显军1，杨云峰2，孙成宜1，王昊1，朱春霖1（1.首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科中心，北京 100730；2.同济大学附属同济医院骨科，上海 200065）摘要 目的 探讨 Swanson 人工跖趾关节置换术治疗终末期第二跖趾关节病的临床疗效。方法 分析 2009 年 1 月至2021 年 9 月首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科中心及同济大学附属同济医院骨科收治的第二跖趾关节病患者资料，应用 Swanson 可屈曲铰链式跖趾关节假体实施人工跖趾关节置换第二跖趾关节手术 36 例（共 36 趾）。采用美国足踝外科协会Maryland跖趾关节百分评分系统、疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分和美国足踝外科协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能评分对疼痛、功能及客观体征进行评分。结果 36例（36趾）获得随访，随访时间 18 86 个月，平均 38.1 个月。Maryland 评分术前为 43 78 分，平均 62.5 分；术后为 67 95 分，平均 91.8 分。优 26 例（72.2%），良 8 例（22.2%），可 2 例（5.6），手术优良率为 94.4%。VAS 平均评分从术前 8.4（6 9）分改善到术后 2.4（1 5）分，差异有统计学意义（P 0.05）。末次随访 AOFAS 评分为 86.5（73 92）分，较术前 56.3（42 68）分显著提高（P 0.05）。术后发生伤口延迟愈合 2 例及伤口感染 1 例，无假体脱位，无反应性滑膜炎。结论 Swanson人工跖趾关节置换术治疗终末期第二跖趾关节病的疗效较好，优良率高，可以保留跖趾关节功能，患者满意度高。关键词 跖趾关节疾病；关节置换；Freiberg 病；硅胶假体 中图分类号 R 6 8 7.4 文献标识码 ATreatment of late-stage second metatarsophalangeal joint disease using a double stemmed flexible silicone prosthesisJi Linfeng1,Zhang Mingzhu1,Zhang Jianzhong1,Wang Xianjun1,Yang Yunfeng2,Sun Chengyi1,Wang Hao1,Zhu Chunlin1(1.Foot and Ankle Surgery Center,Capital Medical University Affiliated Beijing Tongren Hospital,Beijing 100730,China;2.Department of Orthopedics,Tongji Hospital of Tongji University,Shanghai 200065,China)AbstractObjective To evaluate the clinical outcomes of double stemmed flexible silicone prosthesis for the treatment of second metatarsophalangeal joint disease in its late stages.Methods Between January 2009 and September 2021,36 patients(36 toes)underwent second metatarsophalangeal joint arthroplasty using the Swanson double stemmed flexible silicone prosthesis at the Foot and Ankle Surgery Center,Capital Medical University Affiliated Beijing Tongren Hospital and Department of Orthopedics,Tongji Hospital of Tongji University.The Maryland metatarsophalangeal joint score,visual analogue scale(VAS)pain score and American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)foot score were used to evaluate pain,function and objective signs.Results 36 cases involving 36 toes were followed up for a period of 18 to 86 months,with a mean follow-up time of 38.1 months.The Maryland score for these cases ranged from 43 to 78 points,with a mean score of 62.5 points.The mean postoperative Maryland score was 91.8(6795)points.Of the 36 cases,26(72.2%)showed excellent results,8(22.2%)showed good results,and 2 case(5.6%)showed fair results,the combined excellent and good rate was 94.4%.The average VAS score improved significantly from 8.4(69)points preoperatively to 2.4(15)points postoperatively(P 0.05).At the last follow-up,the AOFAS score was 86.5(7392)points,which was significantly higher than the preoperative score of 56.3(4268)points(P 0.05).Only two cases experienced delayed wound healing and one case developed wound infection,and there were no cases of prosthesis dislocation or reactive synovitis.Conclusion The double stemmed flexible silicone prosthesis is an effective treatment for late-stage second metatarsophalangeal joint disease,resulting in a high rate of excellent and good outcomes.This procedure preserves the function of the metatarsophalangeal joint and is associated with high patient satisfaction.Key wordsmetatarsophalangeal joint diseases;joint replacement;Freiberg disease;silicone prosthesis论著 基金项目 北京市百千万人才工程（2020A43）通讯作者 张明珠，E-mail：；杨云峰，E-mail：足踝外科电子杂志 2023 年 6 月 第 10 卷 第 2 期10第二跖趾关节病常引起关节疼痛、肿胀及关节僵硬，其病因包括关节炎、感染、Freiberg 病及创伤1，而第二跖趾关节骨性关节炎、类风湿关节炎及创伤性关节炎会引起关节软骨破坏，进而造成关节疼痛、僵硬和畸形1。1914 年，FREIBERG2报道了 6 例在活动时第二跖骨疼痛的患者，影像学显示跖骨头硬化变平，将该病命名为Freiberg病。该病在女性中的发病率是男性的 5 倍，好发年龄为 11 17 岁，10%的病例累及双侧，最常累及区域为第二跖骨头，占 68%，第三、四跖骨头累及的概率分别为27%及3%，第五跖骨很少累及3。SMILLIE4认为该疾病始于骨骺缺血，可进展为松质骨吸收、关节软骨塌陷，其根据影像学表现将该病分为 5 个阶段，即期，其中期和期被认为是终末期病变。对于终末期的第二跖趾关节病，常采用假体植入关节成形术，如Swanson人工跖趾关节置换术。Swanson硅胶假体最早于1967年得到应用5，随后，Swanson 人工跖趾关节被用于治疗僵硬等跖趾关节病，能重建关节活动、减轻疼痛，在国内外报道中均取得了较好的疗效5-8。本研究回顾性分析了 2009 年 1 月至 2021 年 9 月首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科中心及同济大学附属同济医院骨科应用 Swanson 跖趾关节假体实施人工跖趾关节置换手术治疗的终末期第二跖趾关节病病例，现报道如下。1 对象与方法1.1 对象 选择 2009 年 1 月至 2021 年 9 月首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科中心及同济大学附属同济医院骨科收治的终末期第二跖趾关节病患者作为研究对象，使用 Swanson 可屈曲铰链式跖趾关节假体实施人工跖趾关节置换第二跖趾关节手术。纳入标准：年龄 18 岁；终末期跖趾关节炎或 Freiberg 病期及期；接受Swanson 人工跖趾关节手术。排除标准：年龄18 岁；伴有中枢或外周神经疾病；有足趾手术史；合并糖尿病足；存在足部慢性感染。最终纳入 36 例（共 36 趾），男 5 例，女 31 例，年龄 30 88 岁，平均 61.3 岁。其中类风湿关节炎3 例，骨性关节炎 13 例，趾僵硬 2 例，Freiberg 病 期及期 18 例。1.2 手术方法 患者经硬膜外麻醉后，取仰卧位。患足消毒铺巾，以第二跖趾关节为中心纵行切口，暴露关节囊，切开关节囊并暴露跖骨头，用摆锯切除病变跖骨头及近节趾骨基底部软骨，截骨面与跖列纵轴垂直。选用合适的尖锥扩大跖趾关节远、近端髓腔，安装假体试模。根据术中情况选择合适尺寸的假体植入关节间隙。安装后行跖趾关节检查，如关节屈伸正常、假体稳定，则可用生理盐水冲洗，逐层关闭伤口，并用无菌敷料包扎切口（图 1）。此外对于研究纳入的 3 例类风湿关节炎患者行第一跖趾关节融合术。1.3 术后处理 术后患者卧床并用支具保护 1 周，早期行跖趾关节屈伸活动，术后 2 周拆线，接受足趾康复训练，术后 6 个月内禁止穿高跟鞋。1.4 观察指标 采用 VAS 评分9记录患者患处跖趾关节活动时的疼痛程度，采用 Maryland 评分及AOFAS 评分10评价关节功能。Maryland 评分11为百分制，其中疼痛45分、功能40分、外观10分、活动度5分。临床疗效：优，90100分；良，75 89 分；可，50 74 分；差，50 分。1.5 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件进行分析，用 Kolmogorov-Smirnov 对计量数据进行正态性检验，服从正态分布的计量资料采用（xs）描述，采用独立样本 t 检验，以 P 0.05 表示差异有统计学意义。2 结果本研究 36 例（36 趾）均获得随访，随访时间 18 86 个月，平均 38.1 个月。Maryland 评分术前为 43 78 分，平均 62.5 分；6 个月随访为75 90 分，平均 92.5 分；末次随访为 67 95 分，平均 91.8 分。Maryland 足部评分临床疗效优良率：优 26 例（72.2%），良 8 例（22.2%），可 2 例（5.6），手术优良率为 94.4%。VAS 评分术前8.4（6 9）分，6 个月随访改善到 2.7（1 5）分，末次随访改善为 2.4（1 5）分。6 个月随访 AOFAS 评 分 为 87.9（75 94）分，末 次 随访 AOFAS 评分为 86.5（73 92）分，均较术前56.3（42 68）分显著提高。第二跖趾关节背伸活动度由术前 4.3（1.9 6.4）改善至末次随访 14.8（11.5 17.2）。跖屈活动度由术前 5.1（2.2 7.6）改善至末次随访 13.5（10.7 16.4）。所有病例术后关节疼痛明显减少，活动度增加，足趾外观正常无短缩。末次足踝外科电子杂志 2023 年 6 月 第 10 卷 第 2 期11随访 AOFAS 评分、Maryland 足部评分及 VAS 评分较术前显著改善（P 0.01），见表 1。术后发生伤口延迟愈合2例、伤口感染1例，无假体脱位，无反应性滑膜炎，无转移性跖骨痛。3 讨论本研究纳入的终末期第二跖趾关节病主要为Freiberg 病，其病理表现为跖骨骨骺的无菌性缺血坏死，病因尚不明确，一般认为与创伤、动脉痉挛引起骨骺缺血、生物力学因素及基因等多种因素有关12-13，该病在女性中的发病率是男性的5倍，最常累及区域为第二跖骨头3。本研究中患者均无明显外伤史。女性例数为男性的 6 倍，累及部位均为第二跖骨头。Freiberg 病保守治疗主要是通过减少受累跖骨的负重来减轻症状，包括硬底鞋、石膏和鞋垫等12，保守治疗对于多数 Smillie 分期期的患者有效14。保守治疗无效的病例采用手术治疗，对于Smillie分期期的患者可采用关节保留手术，包括背侧闭合楔形截骨15及关节清理术16；然而，对于一些终末期的第二跖趾关节病，如 Freiberg 病Smillie 期及期，跖骨头破坏严重，无法使用关节保留术，可以使用关节牺牲手术。关节牺牲手图 1 行 Swanson 人工跖趾关节置换术的典型病例注：患者，女，52 岁，左足 Freiberg 病。A.术前 X 线片，可见 Freiberg 病位于第二跖骨头，跖骨头塌陷明显，分期为 Smillie 期；B.设计切口；C.显露第二跖骨头；D.用摆锯对第二跖骨头及近节趾骨基底进行截骨；E.用尖锥扩大跖趾关节远、近端髓腔；F.植入假体试模；G.放置假体；H.术中透视显示假体位置良好。表 1 Swanson 人工跖趾关节置换术前与术后相关指标比较（xs，分）指标术前末次随访tPAOFAS 评分56.32.186.52.555.427 0.01Maryland 足部评分62.51.891.82.458.713 0.01VAS 评分8.41.22.40.626.748 0.01ABCDEFGH足踝外科电子杂志 2023 年 6 月 第 10 卷 第 2 期12术包括间质填塞关节成形术、假体植入关节成形术、跖骨头切除术、关节清理软骨移植术及关节融合术等17。跖骨头切除术会短缩跖列，增加转移性跖骨痛的风险，同时还可加重外翻畸形18。间质填塞关节成形术常用于治疗终末期第二跖趾关节病，能有效减轻疼痛，但术后会引起第二跖列的短缩而影响美观，且远期随访可能出现关节僵硬。Swanson 人工跖趾关节置换术能保留跖趾关节活动及足趾长度，从而减少关节僵硬及转移性跖骨痛的发生，且足部美观，患者满意度高19。软骨移植需要从其他关节取移植软骨，手术损伤较大，较难被患者接受。1967 年，SWANSON 等5发明了单柄硅胶假体代替大趾近节趾骨基底用于提升 Keller 成形术的治疗效果。将单柄硅胶假体用于 Freiberg 病最早于 1977 年被报道8。1980 年有文献20报道了单柄硅胶假体较高的并发症发生率及失败率，包括滑膜炎、假体移位、骨溶解、肉芽肿及淋巴结病。Swanson 对假体进行多次改进，研制出了新一代的双柄铰链式硅胶假体，采用此假体行跖趾关节置换术能够有效重建关节活动，恢复关节对线，更好地减轻患处疼痛21。温建民等7利用 Swanson 假体治疗了13例Freiberg病患者，平均随访11.3个月，AOFAS评分达（77.54.99）分，其采用的Swanson 人工跖趾关节在基部设计安装了1个不锈钢垫片，以防止人工关节断裂。TER KEURS 等22报道了48 例（59 足）采用 Swanson 双柄铰链式硅胶假体进行第一跖趾关节置换的 9 年随访结果，显示95%的患者疼痛减少，77%的患者跖趾关节得到改善（30），而采用不锈钢垫片的患者术后局部出现反应性溶骨、影像学上透亮影等特点。本研究使用 Wright 公司最新一代的人工全硅胶跖趾关节，具有创伤小、放置简便等优点，术后患者的疼痛及活动度较术前显著改善。虽然术后跖趾关节活动度较术前显著改善，但不建议患者进行大范围的活动，以避免假体脱位，进而影响假体寿命。有研究23发现，Swanson 假体置换术后存在假体脱位、继发性滑膜炎以及感染等风险。如果出现假体脱位，可能是由于 Swanson 假体磨损，可能需要二期手术修复。在施行跖趾关节置换术之前应常规预防性使用抗生素，术后应积极关注伤口情况来避免感染。对于 Swanson 假体置换术后出现感染，应全身应用抗生素，必要时可能需要取出内置物。SHANKAR 等24通过对 40 例患者进行平均 110 个月的随访，发现 36%的患者末次随访时合并假体并发症，其中最常见的并发症为假体断裂失效。反应性滑膜炎以周期性疼痛、滑膜增厚、关节周围红斑和疼痛导致的活动范围受限为主要特征，是术后常见的并发症。假体硅胶材料的磨损颗粒是引起患者关节内肉芽肿性炎性反应的主要原因，最终可导致假体周围骨质丢失，造成假体失败25。对于 Swanson 假体术后出现继发性滑膜炎，可能需要二期手术取出硅胶假体，并切除炎性增生滑膜。本研究末次随访时，患者均未出现假体脱位、继发性滑膜炎等并发症，2 例患者出现伤口延迟愈合，与患者合并糖尿病相关，术后严密控制血糖，促进伤口愈合。1 例患者出现伤口感染，可能与伤口换药不及时有关，术后予静脉抗生素输注后伤口感染控制，未出现内植物周围感染。该研究平均随访时间较短，仍需进一步观察其远期疗效。该研究为回顾性病例系列，样本量较小，需要进一步大样本随机对照研究来确定 Swanson 人工跖趾关节用于治疗终末期第二跖趾关节病的 疗效。4 总结Swanson 人工跖趾关节治疗严重的跖趾关节骨性关节炎、类风湿关节炎、趾僵硬及跖骨头缺血性坏死的临床随访结果显示疗效较好，优良率高，可以保留跖趾关节功能，足部美观，患者满意度高。参考文献1 SHANE A,REEVES C,WOBST G,et al.Second metatarsophal angeal joint pathology and freiberg 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