基层医疗机构医疗服务范围调查表.docx

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基本医疗服务范围调查表《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）党的十七大将提出，“人人享有基本医疗卫生服务”作为新时期卫生工作发展的目标，将基本医疗卫生制度作为公共产品向全体人民提供。基本医疗卫生服务包括基本医疗服务和基本公共卫生服务。，目前基本公共卫生服务范围已比较明确，而基本医疗服务却缺乏明确的界定与实施路径。为了进一步调查全国基本医疗服务病种的范围，根据研究的需要现由卫生部医改办牵头组织开展乡镇卫生院与社区卫生服务机构住院与门诊病人的情况调查，为基本医疗服务的界定及其实现路径提供依据。以下是机构基本情况与医疗服务现状的调查表，请各机构协助统计组织人员根据调查需要对2010年与2011年1-10月门急诊与住院医疗服务的相关数据进行统计，并填写附表。我们将对各机构的资料进行汇总分析，并对相关资料实行保密，非常谢谢您对调研查工作的大力支持！卫生部基本医疗服务范围界定及其实施路径医改办二○一一年十月三十日项目组一、基本情况调查表机构名称省县（市）乡（区）（机构名称）是否城镇职工医疗保险定点机构是否是否城镇居民医疗保险定点机构是否是否新农合定点医疗机构是否年份 2010年 2011年1-10月在岗职工数(人) 其中：卫生技术人员编制床位(张) 实有床位(张) 总收入(万元) 其中：门诊收入住院收入门诊人次数(人次) 急诊人次数(人次) 出院人数(人次) 床位周转次数病床使用率(%) 注：1、在岗职工数应包括临聘人员 2、床位周转次数是指在一定时期内每张床位的病人出院人数其公式为：床位周转次数＝一定时期内的出院人数×时期内的实际天数（1年按 365天机天计算）÷出院病人占床总天数。 3、病床使用率＝一定时期内实际占用总床日数÷时期内实际开放总床日数二、门急诊诊疗人次调查 1、门诊服务: 疾病名称 2010年就诊人次 2011年1-10月就诊人次上呼吸道感染　　支气管哮喘　　支气管炎　　慢性阻塞性肺病　　急性气管支气管炎　　肺炎　　高血压　　冠心病　　关节病　　心律失常　　心功能不全　　心肌病　　慢性胃炎　　妊娠　　消化性溃疡　　腹泻　　急性胃肠炎　　肝炎　　结膜炎　　肝硬化　　脂肪肝　　便秘　　胆石症和胆囊炎　　泌尿系结石　　月经失调　　泌尿系感染　　肾小球疾病　　阴道炎　　脑血管病　　前列腺增生　　腹痛　　糖尿病　　肺部感染　　高脂血症　　甲状腺功能异常　　咳嗽　　骨折　　痛风　　骨质疏松　　贫血　　急性扁桃体炎　　紫癜　　面神经麻痹　　帕金森病　　癫痫　　牙周炎　　颈椎病　　偏头痛　　失眠　　眩晕和晕厥　　痔　　软组织损伤　　软组织感染　　乳腺增生　　甲状腺肿　　头痛　　宫颈炎　　荨麻疹　　牙髓炎　　鼻炎　　前列腺炎　　咽炎　　带状疱疹　　皮炎　　白内障　　肾功能不全　　幽门螺旋杆菌感染　　痤疮　　焦虑(抑郁)状态　　反流性食道炎　　足癣　　盆腔炎　　发热　　结肠炎　　胆囊炎　　胃溃疡　　妊娠中止　　子宫肌瘤　　肝损害　　小叶增生　　龋齿　　腰背痛　　注：1、表格中所列疾病为必须填写病种，“无”填0。 2、按本院病种就诊人次填写。如以上病种累计患者人数未达到总人次数的80%，则需将其他病种依次填入空白行，以保证所填病种累计患者人数达到就诊总人次的80%。空余行添加其它尚未列入，但就诊人次数的其他关数据进行统计，我们将对各机构的资料进行汇总分析，同次数排位在总人次数的80%范围内的病种。 2、急诊服务疾病名称 2010年就诊人次 2011年1-10月就诊人次头痛　　头晕、眩晕和晕厥　　支气管炎　　意识障碍　　休克　　急性胃肠炎　　外伤　　腹痛待查　　骨折　　气道、消化道异物　　发热待查　　心律失常　　急性脑血管病　　急性扁桃体炎　　胸痛胸闷　　肺部感染　　出血（呼吸、消化、生殖道、盆腔）　　急性传染性疾病　　感染性疾病　　呼吸道感染　　软组织损伤　　感染性发热　　腹痛　　急性中毒　　肺炎　　冠心病　　腹泻　　急性气管支气管炎　　泌尿道感染　　脑梗塞　　支气管哮喘　　高血压　　咽喉异物　　呕吐　　急性咽炎　　咳嗽　　结膜炎　　动物咬伤　　皮炎　　胆囊炎　　糖尿病　　注：1、表格中所列疾病为必须填写病种，“无”填0。 2、按本院病种就诊人次填写，如以上病种累计患者人数未达到总人次数的80%，则需将其他病种依次填入空白行，以保证所填病种累计患者人数达到就诊总人次的80%。注：1、表格中所列疾病为必须填写病种，空余行添加其它尚未列入，但就诊人次数的其他关数据进行统计，我们将对各机构的资料进行汇总分析，同次数排位在总人次数的80%范围内的病种。 2、急诊服务包括两种情况：对于没有设置急诊室的机构指门诊正常下班后提供的诊疗服务，设置急诊室的机构包括急诊室提供的服务以及急诊室下班后提供的诊疗服务。 3. 住院服务（1）2010年住院服务情况疾病名称出院人次数治愈率% 平均住院日平均住院费用（元）平均自付费用（元）肺炎　　　　　正常分娩　　　　　高血压　　　　　糖尿病　　　　　骨折　　　　　创伤　　　　　脑出血　　　　　颈椎病　　　　　脑卒中及后遗症　　　　　冠心病　　　　　心肌病　　　　　上呼吸道感染　　　　　支气管炎　　　　　新生儿支气管炎　　　　　慢性阻塞性肺病（含肺气肿）　　　　　胆结石及胆囊炎　　　　　急性阑尾炎　　　　　泌尿系结石　　　　　疝　　　　　病毒性肝炎　　　　　气管、支气管、肺恶性肿瘤　　　　　白内障　　　　　乳腺增生　　　　　子宫平滑肌瘤　　　　　子宫内膜异位（含子宫腺肌症）　　　　　癫痫　　　　　青光眼　　　　　椎间盘突出　　　　　剖宫产　　　　　异位妊娠　　　　　手术后恢复　　　　　肠梗阻/肠套叠　　　　　心律失常　　　　　肾小球疾病（肾炎、肾病）　　　　　胃恶性肿瘤　　　　　流产（人工/稽留流产/葡萄胎）　　　　　消化道炎症（胃、肠炎、反流性食管炎）　　　　　盆腔炎　　　　　泌尿系感染　　　　　前列腺增生　　　　　胃及十二指肠溃疡　　　　　再生障碍性贫血△ 　　　　　肝和肝内胆管恶性肿瘤　　　　　结核病（包括传染性肺结核※）　　　　　急性胰腺炎　　　　　上消化道出血　　　　　乳房恶性肿瘤　　　　　哮喘　　　　　支气管扩张症　　　　　女性生殖器官恶性肿瘤　　　　　白血病△ 　　　　　食管恶性肿瘤　　　　　类风湿性关节炎　　　　　耳鼻喉科炎症（鼻、鼻窦、扁桃体、中耳炎）　　　　　直肠乙状结肠连接处、直肠、肛门和肛管恶性肿瘤　　　　　乳房良性肿瘤　　　　　主动脉炎、闭塞性动脉炎　　　　　结肠恶性肿瘤　　　　　卵巢良性肿瘤　　　　　甲状腺良性肿瘤　　　　　甲状腺肿　　　　　泌尿道恶性肿瘤　　　　　心力衰竭　　　　　中毒　　　　　痔/瘘　　　　　系统性红斑狼疮　　　　　膝关节病变　　　　　息肉（生殖道／消化道）　　　　　先心病　　　　　肺心病　　　　　肝硬化　　　　　大隐静脉曲张　　　　　短暂性脑缺血　　　　　椎管狭窄　　　　　紫癜　　　　　尿毒症　　　　　新生儿黄疸　　　　　胸膜、胸腔及纵隔疾病　　　　　声带和喉部肿物　　　　　视网膜脱离　　　　　鼻咽恶性肿瘤　　　　　脑恶性肿瘤　　　　　皮肤良性肿瘤　　　　　骨、关节软骨恶性肿瘤　　　　　子宫颈原位癌　　　　　强直性脊柱炎　　　　　黄体或卵巢破裂　　　　　血友病△ 　　　　　痛风　　　　　脑动脉瘤　　　　　面神经麻痹　　　　　门脉高压　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（2）2011年1-10月住院服务情况疾病名称出院人次数治愈率% 平均住院日平均住院费用（元）平均自付费用（元）肺炎　　　　　正常分娩　　　　　高血压　　　　　糖尿病　　　　　骨折　　　　　创伤　　　　　脑出血　　　　　颈椎病　　　　　脑卒中及后遗症　　　　　冠心病　　　　　心肌病　　　　　上呼吸道感染　　　　　支气管炎　　　　　新生儿支气管炎　　　　　慢性阻塞性肺病（含肺气肿）　　　　　胆结石及胆囊炎　　　　　急性阑尾炎　　　　　泌尿系结石　　　　　疝　　　　　病毒性肝炎　　　　　气管、支气管、肺恶性肿瘤　　　　　白内障　　　　　乳腺增生　　　　　子宫平滑肌瘤　　　　　子宫内膜异位（含子宫腺肌症）　　　　　癫痫　　　　　青光眼　　　　　椎间盘突出　　　　　剖宫产　　　　　异位妊娠　　　　　手术后恢复　　　　　肠梗阻/肠套叠　　　　　心律失常　　　　　肾小球疾病（肾炎、肾病）　　　　　胃恶性肿瘤　　　　　流产　　　　　消化道炎症（胃、肠炎、反流性食管炎）　　　　　盆腔炎　　　　　泌尿系感染　　　　　前列腺增生　　　　　胃及十二指肠溃疡　　　　　再生障碍性贫血　　　　　肝和肝内胆管恶性肿瘤　　　　　结核病（包括传染性肺结核）　　　　　急性胰腺炎　　　　　上消化道出血　　　　　乳房恶性肿瘤　　　　　哮喘　　　　　支气管扩张症　　　　　女性生殖器官恶性肿瘤　　　　　白血病　　　　　食管恶性肿瘤　　　　　类风湿性关节炎　　　　　耳鼻喉科炎症（鼻、鼻窦、扁桃体、中耳炎）　　　　　直肠乙状结肠连接处、直肠、肛门和肛管恶性肿瘤　　　　　乳房良性肿瘤　　　　　主动脉炎、闭塞性动脉炎　　　　　结肠恶性肿瘤　　　　　卵巢良性肿瘤　　　　　甲状腺良性肿瘤　　　　　甲状腺肿　　　　　泌尿道恶性肿瘤　　　　　心力衰竭　　　　　中毒　　　　　痔/瘘　　　　　系统性红斑狼疮　　　　　膝关节病变　　　　　息肉（生殖道／消化道）　　　　　先心病　　　　　肺心病　　　　　肝硬化　　　　　大隐静脉曲张　　　　　短暂性脑缺血　　　　　椎管狭窄　　　　　紫癜　　　　　尿毒症　　　　　新生儿黄疸　　　　　胸膜、胸腔及纵隔疾病　　　　　声带和喉部肿物　　　　　视网膜脱离　　　　　鼻咽恶性肿瘤　　　　　脑恶性肿瘤　　　　　皮肤良性肿瘤　　　　　骨、关节软骨恶性肿瘤　　　　　子宫颈原位癌　　　　　强直性脊柱炎　　　　　黄体或卵巢破裂　　　　　血友病　　　　　痛风　　　　　脑动脉瘤　　　　　面神经麻痹　　　　　门脉高压　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注： 1、所有病人根据以上疾病病种分类按住院人次数进行统计，同一病人同种疾病多次住院应分别统计； 2、按本院病种住院人次填写，如以上住院病种累计患者人数未达到总人次数的80%，则需将其他病种依次填入空白行，以保证所填病种累计患者人数达到住院总人次的80%。表格中所列疾病为必须填写病种数据，尚未包括的人次数排位在80%以内的病种数据请在空栏中添加。 4、具有一定公共卫生服务性质的门诊服务病种 2010年就诊人次 2011年1-10月就诊人次鼠疫※ 　　伤寒和副伤寒※ 　　人感染高致病性禽流感※ 　　麻疹※ 　　肺炭疽※ 非自愿住院医疗精神疾病※ 传染性非典型肺炎※ 艾滋病※ 注：表格中所列疾病为必须填写病种数据，尚未包括的病种数据请在空栏中添加。填表时间：填表人/负责人：单位负责人：负责人联系电话：单位盖章：

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