比较视野下泸州市长期护理保险制度构建研究.pdf

17 声 音 区域治理 VOICE 比较视野下泸州市长期护理保险 制度构建研究 张洁，钟婷 西南医科大学 摘要：老龄化程度不断加深且伴随着基数大、高龄化及失能化严重等特征，如何为老年人提供高效优质的长期护理服务，减轻家庭护理负担的同时满足老年人养老护理服务需求成为亟待解决的社会问题和民生问题。本文从比较视角出发，一方面通过比较分析美国、德国、日本、新加坡以及韩国五个国家长期护理保险制度的实施模式，发现各国的长期护理保险制度模式都和本国的社会保障模式紧密联系。另一方面，通过比较国内上海、成都、青岛等地区长期护理保险制度典型试点，发现各地均依托医保统筹基金，采取多元主体共同出资的形式筹集长期护理保险资金。在比较借鉴的基础上，本文结合泸州市现实情况和实际需要，对泸州市长期护理保险制度构建提出建议并构建出泸州市长期护理保险制度框架。关键词：比较分析；老龄化；长期护理保险制度 中图分类号：D820 文献标识码：A 文章编号：2096-4595(2023)24-0017-03 作者简介：张 洁，生于 1991 年，女，汉族，四川宜宾人，硕士，助教，专任教师，研究方向为养老保障、老年社会工作、农村社会政策；钟 婷，生于 1999 年，女，汉族，本科在读。基金项目：1、全国大学生创新创业训练省部级立项项目：泸州市长期护理保险制度优化研究（项目编号：S202110632171）；2、西南医科大学社科联项目：泸州市智慧医养结合养老服务模式探索（项目编号：SMUSS202222）；3、该成果系四川省第二批“三全育人”综合改革试点院（系）项目“三破、三拓、四提升”，创建伞形立体育人模式研究成果。一、问题的提出 2020 年第七次全国人口普查数据显示，与 2010 年相比，我国 60 岁及以上人口比重上升5.44 个百分点，老龄化程度进一步加深。伴随人口老龄化，老年人身体机能退化，不同程度的失能随之而来。北京大学一项人口学研究显示，到 2030 年，我国失能老人规模将超过 7700 万，失能老人将经历 7.44 年的失能期。失能人口基数庞大且失能期长，如何保障失能老年人获取高质量的护理服务，更有尊严、更加快乐地度过晚年生活，成为一个亟待解决的社会问题和民生问题。长期护理保险（Long Term Care Insurance,LTCI）是指被保险人因为年老、严重或慢性疾病以及意外伤害，生活无法自理，需要接受专业护理机构服务或者在家中接受护理，对由此产生的服务费用进行补偿的一种健康保险1。其特点在于保险金给付有持续性，一般从三年到终身不等。长期护理保险制度是缓解老龄人口看护问题的必然选择。伴随着长期护理保险制度试点范围扩大化，泸州市获批试点之后，坚持“一城一策”，结合泸州市实际情况制定泸州市开展长期护理保险试点工作意见（征求意见稿），为泸州市长期护理保险制度实施路径选择指明了方向。第七次全国人口普查数据显示，泸州市 60周岁以上老年人口达 97.8218 万人，因年老和疾病造成的失能人数不断增加，面临巨大的养老护理压力。因此建立健全泸州市长期护理保险制度对回应失能老年人护理问题，构建老年友好型城市具有重要意义。二、长期护理保险制度模式比较分析“他山之石，可以攻玉”，由于我国长期护理保险制度研究和实施起步较晚，因此要充分借鉴他国经验，本文通过在实施模式、参保对象、资金筹集、给付方式、服务种类以及经办管理几个方面将美国、德国、日本、新加坡以及韩国五国长期护理保险制度实施模式进行比较分析，发现长期护理保险制度实施共性和差异。一是各国长期护理保险制度实施模式紧密贴合本国的社会保障模式，如美国采取商业保险模式，实施市场化运作；二是各国的长期护理保险筹资均注重多方筹资，在保障筹资水平的同时减少单个主体的缴费压力；三是给付方式以现金、服务给付为主，并向居家护理服 18 声 音 区域治理 VOICE 务给付倾斜；四是参保对象各国差异较大，大部分国家采取年龄限制参保，鲜少国家实施全民覆盖；五是注重失能等级的评估，提供差异化护理服务。我国自 21 世纪初引入长期护理这一概念以来，伴随着老龄化、失能化与日俱增的现象，国家高度重视，致力于推动长期护理保险成为社会保障体系的“第六险”。2022 年，国务院印发“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划明确要求稳步推进长期护理保险制度试点和推广。截至 2021 年末，全国长期护理保险试点城市达 49个，通过部分试点城市比较分析发现国内长期护理保险制度实施存在诸多共性：一是试点城市均纳入了城镇职工；二是试点城市长期护理保险筹资来源都依托于医保统筹基金，广州甚至是唯一的筹资来源；三是失能评估依据大部分采取本地自行制定评估标准；四是对于不同失能等级的老年人给付方式存在差异化，主要给付方式是现金给付和服务给付（具体见表 1）。通过国际比较和国内试点模式比较分析，发现当前国内长期护理保险制度存在以下问题：一是在长期护理保险资金筹集上虽然多是秉承“责任分担”的原则，多方筹资，但是主要资金来源还是比较单一；二是保障对象大部分是选择性对象而非全覆盖，对于部分失能失智老年人、农村老年人没有纳入保障，但这部分人对于长期护理实际需求是非常高的；三是对于失能评估缺乏统一性、精细化的标准，导致失能评估缺乏精准性，对于轻度、重度、重度失能划分不精准，护理服务供给缺乏针对性；四是给付水平整体偏低，无法满足失能老人护理服务需求。三、泸州市长期护理保险制度构建 据泸州市第七次全国人口普查公报（1-6 号）显示，全市常住人口中，60 岁及以上人口为978218 人，占泸州市总人口22.99%，其中 65 岁及以上人口为 750754 人，占 17.65%。7 个区县中，65 岁及以上老年人口比重超过 14%的区县有 6 个，这标志着泸州市已经进入了深度老龄化社会。而第一代独生子女组成的“421 家庭”模式加重了子女的养老照护负担，弱化了家庭养老失能护理照看功能，同时家庭成员对失能人员的照护及医疗服务也存在专业性不够，照料可及性不足的问题，如何科学建构泸州市长期护理保险制度成为有效回应老年人照护问题的重要内容之一。（一）泸州市长期护理保险制度构建策略 第一，坚持政府主导，注重高位推动，强化顶层制度设计，规范长期护理保险制度运行机制。发展泸州长期护理保险制度要强化政府主导，注重与“核心-边缘城市”良性合作，实现各级政府网络治理协同。参照四川省省本级职工长期护理保险制度实施办法，吸收借鉴成都等前期试点城市的经验，兼顾泸州地方实际制定短中长期制度建设规划。前期依托医疗保险统筹基金的基础上，逐步试点，后面探索建立独立的长期护理保险制度，进行单独筹资探索，制度建设上要理清与其他保障制度的关系。依据地方实际的基础上，制定符合泸州的失能综合评定量表，完善长期护理保险资格评定委员会人才建设及职责标准建设。同时鼓励社会力量发展商业性护理保险，完善长期护理保险体系，提供多层次、多样化的长期护理服务。第二，强调社会参与，注重政府+社会+个人三方筹资机制的建立。从现今我国长期护理保险试点地区筹资情况来看，一些试点地区以医保统筹基金为主要资金来源，多以医保统筹加个人加单位加政府补贴的多元化筹资方式进行资金筹集。长期护理保险作为老龄化社会下应运而生的“第六险”，应该更加强调社会公众的参与和社会公平。现有筹资制度对基本医疗保险有较大依附性，影响长期护理保险的支付和服务、运行，医保基金也面临支付压力。泸州市构建长期护理保险制度中，可建立“政府+社会+个人”多渠道筹资模式，独立运行，责任共担。政表 1 部分试点城市长期护理保险制度比较分析情况表 城市 青岛 成都 上海 昆明 重庆 广州 覆盖范围 筹资来源 筹资方式 失能评估依据 给付条件 给付方式 城镇职工及 城镇职工 城镇职工及 城镇职工及 城镇职工 城镇职工 城乡居民 城乡居民（60 岁以上）城乡居民 医保统筹基金+医保统筹基金+医保统筹基金 医保统筹基金+医保统筹基金+医保统筹基金 个人缴费+个人缴费+个人缴费+个人缴费 政府补助 政府补助 政府补助 比例筹资 定额结合比例筹资 比例筹资 比例筹资 定额筹资 定额筹资 Barthel 指数 本地自行制 本地自行制 本地自行制 未明 本地自行制 评定量表 定评价系统 定评价系统 定评价系统 定评价系统 中重度失能 重度失能 轻中重度失能 重度失能 重度失能 中重度失能 比例给付 比例给付 比例给付 比例给付 定额给付 定额给付 资料来源：作者根据文献资料自行整理所得 19 声 音 区域治理 VOICE 府进行财政补贴的同时，扩大福利奖金、福彩公益金的来源，加大社会慈善组织、宗教组织、非盈利机构对长期护理保险的筹资作用。强化参保单位、个人的缴费责任，提高个人费用意识。设计不同缴费档次与待遇给付，依据参保人意愿及实际个人与家庭的经济状况，自愿选择投保。加强社会参与，支持市场与社会力量参与照护服务供给，发展长期护理保险服务志愿者队伍。第三，先城市后农村、先易后难，逐步拓展对象、服务内容等覆盖范围。现今泸州长期护理保险制度规划的参保对象主要是城镇职工医疗保险参保人员，而广大城乡居民则未被纳入长期护理保险覆盖对象范围。农村地区老龄化水平高，失能数量较大，城乡倒置。养老，医疗保险对于慢性病的保障水平不高，五保户的医疗救助、老年人的福利支出有限。筹资上也面临困难，日常照料、护理服务、康复治疗服务提供有限，服务提供单一。泸州现行实施办法主要面向年老、疾病、伤残等导致长期失能，生活不能自理、需要长期护理，并经认定和评定的重度失能人员。泸州可先行探索城市职工长期护理保险实施发展细则，不断完善运行机制，先易后难，后期逐步探索城镇居民、农村居民长期护理保险发展路径，拓宽长期护理保险覆盖对象范围，使农村居民能够享受长期护理险带来的切实惠益。第四，完善资格认定、动态调整以及监督评估等相关机制建设，保证制度有效运行。强化与认定符合资格的第三方评定机构开展失能评定，采用申请审核程序进行身体和认知功能初级评估，后再经护理认定审查委员会进行审查，最终确定。充分发挥评估者与被评估者相互作用的优势，充分考虑利益相关方的思考与窘境，形成评估者与利益相关方的合作体系，构建统一协调的评估方案，不断加强信息收集与谈判协商，依据环境发展，构建形成政府-评估方-被评估方-服务享用者动态评价互动体系，充分考虑服务购买者、服务机构、评估对象不同需求制定评价体系。通过收集相关评估对象提交资料，查阅相关工作资料，以及实地社区查访形式，增强评估资料的科学性。同时强化评估结果后期信息反馈及失能评估动态调整。加强评估机构专业人才建设，吸收具有专业医学知识背景的人员作为评估人员。构建一条从政府制定评估标准，失能人员提交资料，第三方评估机构按照评估体系进行评估的评估路径构建。同时明晰政府与市场多元主体包括经办机构、第三方评定机构、服务供方、服务需方的多层次主体责任与义务，以行政条例或规范性文件方式，法律制度保障，进行制度监管，建立健全监督考核机制。以制度规范运行，确 保 长 期 护理 保 险 有 效安全运行。（二）泸州 市 长 期 护理 保 险 制 度构建 本 文 基于 比 较分 析视野和结合泸州实际需要出发，从政府主体，服务提供主体以及服务需求方三方入手，政策制定者应加强顶层设计，理顺体制机制，统一评估标准，强化应急管理，完善相关的法律条例，构建政策保障；失能等级评估的第三方鉴定机构应加强评估建设；服务提供者应注重服务内容多元化、服务地域社区化，加强服务智能信息化建设；服务的需求者应加强制度了解，提升实现长期护理保险实施获益性，泸州市长期护理保险制度具体构建思路见图 1 所示。四、总结 长期护理保险的试点和推广是缓解家庭养老压力，提升失能老人照护服务可及性的重要举措。泸州市在充分借鉴国际经验和国内实践成果的基础上，探索长期护理保险制度建构，必须坚持政府主导、高位推动，同时秉承“多元责任共担”的原则，拓宽资金筹集的渠道，实现长期护理保险制度实施的可持续性，同时必须在失能评估上更加精细化，逐步拓展保障范围，做到“应保尽保”。参考文献 1 郑军等.我国建立长期护理保险制度的原则设想J.卫生经济研究,2018(11):42-45.2 徐银波.论我国长期护理保险试点中的争议问题与理论回应J.西南政法大学学报.2021,23(02):17-32.3 王敏.四川省长期护理保险制度研究J.医保天地.卫生经济研究.2021,38(4):21-24.4 万琬婷.长期护理保险制度的国际比较J.劳动保障世界,2018(03):30-31.5 郭金龙,李红梅.人口老龄化加速迫切需要扩大我国长护险基于我国 28 个长护险试点方案的比较与思考J.价格理论与实践,2021(07):34-38.图 1 泸州市长期护理保险制度建构思路图