上消化道出血病人入院护理评估.doc

上消化道出血病人入院护理评估
一、 病情介绍：
二、 评估
护：xx（称呼）您好，我是您的责任护士我叫张莹，您可以叫我小张。请问您可以告诉我您的名字吗？
患：您好，小张,我叫张XX。
护：张大爷，您好，您以后的护理工作将主要有我为您执行，为了进一步了解您的病情更好的为您服务，我将为您做一个简单的护理体检，大约需要20分钟时间，希望您能配合一下，好吗？
患：好的。
护：那我们现在开始好吗？
患：好的。
（现病史）
护：你这次来主要是那里不舒服呢？从什么时候开始的呢？.
患：我两天前就觉的不舒服了。昨天晚上开始呕血，而且大便发黑。
护：您吐了几次，量多吗？
患：不多。吐了两次。
护：那您的大便颜色发黑、发紫还是鲜红色的？
患：大便颜色发黑。
护：您这次有什么原因或诱因吗？
患：几天前家里来亲戚喝了一点酒。
护：您感觉现在病情加重了还是减轻了？
患：加重了。
护：您还有其他不舒服的吗？
患：我感觉上腹部不舒服，又闷又胀，浑身没劲，不想动。
护：这次来我们医院之前有去其他医院治疗过吗？或者自己用过什么药吗？
患：没有。
既往史
护：您有支气管扩张、肺结核等病史吗？
患：没有，但我有慢性肝炎病史。
护：哦。那您以前有过呕血现象吗？这次与以前有不同的吗？
患：以前从来没有吐过血。
护：您最近做过拔牙、扁桃体摘除等手术吗？
患：没有。
护：您最近服用过猪血或铋剂等引起大便发黑的食物或药物吗？
患：没有。
护：你生病过程中生活可以自理吗？
患：不能。浑身没劲。
护：您生病多久了？
患：我慢性肝炎近20年。
护：做过什么手术吗？
患:没有。

过敏史
护：您以前对食物或药物有过敏的吗？
患：没有。
家族史
护：您的父母、兄弟姐妹中有这类疾病的吗？
患：没有。
五方面（饮食、休息与睡眠、排泄自理能力和保健措施 、 嗜好、心理社会）
护：您平时吃饭怎么样？
患：最近一个月食欲减退。
护：最近休息好吗？
患：不好。呕血了心里紧张，害怕，就睡不好了。
（宣教）
Xx，您这要注意合理饮食：食物以稀软、易消化、无刺激、富有营养及少渣食物为宜，多吃富含维生素的蔬菜、水果等；忌粗糙、坚硬、辛辣、油煎食品。少吃或不吃产酸产气的食物，如红薯能使胃酸增加，萝卜、蒜苗等易引起胀气等；饮食要细嚼慢咽、少食多餐，不过饱为宜。而且应注意休息，做到力所能及、劳逸结合。提倡做一些舒缓的运动，不宜做快跑、急走等剧烈的运动。

护：这次生病之前二便正常吗？
患：以前正常。就昨晚解了两次黑便。
护：您平时生活中注意锻炼身体吗？
患：没有，也不怎么锻炼。
护：您吸烟饮酒吗？
患：不吸烟。有时喝点酒。
护：一般喝多少？
患：看心情。有时半斤，有时二两，不一定。
（宣教）
护：您对肝炎了解多少？
患：没什么概念，感觉不舒服就来医院看看。
护：现在知道在治疗期间要注意些什么吗？
患：不了解。
护：你担心什么？
患：担心预后不好。
护：平时生病谁照顾您？孩子们忙吗？
患：都是老伴照顾的。孩子都在外地工作，忙，没时间回来。
护：你的住院费用有报销吗？
患：农合。担心费用问题。家里条件不是太好，这病也花了不少钱。
护：您觉得您的性格怎么样？
患：内向。
宣教：应注意调节情绪，保持心情愉快、豁达，用乐观、积极态度对待疾病、对待人生，往往能收到事半功倍的效果，所以在重视疾病、积极配合治疗的同时，也要培养乐观、积极向上的心态对疾病的恢复和预防是很有必要的。

好的，谢谢你的配合，对你的病情我有了大概的了解了，现在我将对你进行一个简单的体格检查，这个过程没有痛苦，不要担心。
1.测量生命体征：
体温 脉搏 呼吸 血压
2.观察病人：发育良好，皮肤粗糙，水肿，体型消瘦，苔光滑，甲床苍白，身高174cm，体重50kg，意识清醒，精神萎，面色晦暗黝黑，自主体位。
皮肤和粘膜（包括口腔、鼻腔及痔核）常出现瘀点、瘀斑、血肿及新鲜出血。
3.体格检查：
（1）仔细地检查鼻咽部，以排除来自鼻咽部咽下的血液。
（2）腹部触诊的内容
　　腹壁紧张度：腹软
　　压痛及反跳痛：无
脏器触诊：肝脏：可有触痛与叩击痛。可有脾肿大
（3）叩诊：肝浊音界扩大
移动性浊音
叩诊方法：采用间接叩诊法。被检查者取仰卧位，检查者由脐部开始向左侧叩诊，叩诊音由鼓音变为浊音后，板指固定不动，嘱患者右侧卧，继续叩诊变为鼓音，表明浊音移动。为避免腹腔内脏器或包块移动造成移动性浊音的假象，可用同样方法向右叩诊，叩诊变为浊音后，嘱患者左侧卧位，以确定浊音是否移动。
4.感觉系统检查：
5.实验室化验检查
血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、嗜中性粒细胞计数；
肝功能试验(胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶〕；
凝血功能（血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间）；
血液生化：3／4的上消化道大出血病人，数小时后血中尿素氮常可升高＞11.9mmol／L

附：护理诊断与护理措施