不同手术方式治疗基底节区脑出血的比较.pdf

基层医学论坛 2023 年 10 月第 27 卷第 28 期不同手术方式治疗基底节区脑出血的比较刘永杰孙建彬马先贵*钟景阳（潍坊市中医院，山东 潍坊 261041）【摘要】目的对比开颅血肿清除术、立体定向血肿穿刺引流术、神经内镜血肿清除术治疗基底节区脑出血患者的效果，总结不同术式的优缺点，为手术方式的选择提供参考。方法回顾性分析 2018 年 1 月2021 年 12 月于潍坊市中医院行手术治疗的 134 例基底节区脑出血患者临床资料，依照手术方式分为开颅血肿清除组（开颅组）54 例、立体定向血肿穿刺引流组（微创引流组）53 例、神经内镜血肿清除组（内镜组）27 例，比较手术时间、术中出血量、术后血肿量、血肿清除率以及并发症发生情况并评价预后情况。结果开颅血肿清除组手术耗时最长、术中出血最多；立体定向血肿引流组手术耗时最短、术中出血最少。血肿清除率开颅血肿清除组最高，立体定向血肿引流组最低。肺部感染发生率、病死率开颅组最高，颅内感染发生率、术后再出血发生率微创引流组最高，差异均有统计学意义（P0.05），见表 1。1.2病例选择纳入标准：发病 24 h 之内，经颅脑 CT 检查证实的有手术适应证且进行了手术治疗的患者；年龄 1875 岁；既往有高血压病史；患者及其家属同意手术并签署同意书；病例资料完整齐全。排除标准：明确或怀疑继发性脑出血患者；已知有晚期老年痴呆症或脑卒中后遗症等影响预后分析的患者；凝血功能障碍，明确手术禁忌证者；存在多发脑内血肿者；脑疝形成，生命体征不稳定者。1.3治疗方法所有研究患者均根据 中国脑出血诊疗指导规范 进行医疗管理。（1）开颅血肿清除术。取患侧额颞或颞部开颅，显微镜下经侧裂-岛叶或皮层入路，清除血肿，充分止血，缝合硬脑膜，关颅，视患者术前状况和术中颅内压情况决定是否去骨瓣减压。（2）立体定向血肿穿刺引流术。局麻下安装安科头架，行 CT 扫描，根据 CT 定位确定穿刺靶点，安装立体定向仪，靶点位置行直切口，颅钻钻颅，血肿腔穿刺，抽吸血肿并冲洗止血，留置血肿腔引流管，缝合关颅，术后血肿引流并动态复查颅脑 CT，视情况将尿激酶注入血肿腔内，促进血肿排空。（3）神经内镜血肿清除术。采取 Kocher 点小骨窗开颅，经额中回置入内镜工作通道，内镜直视下沿血肿长轴清除血肿，血管电凝止血，留置血肿腔引流管，修补硬脑膜，还纳骨瓣，关颅。术后监测生命体征，控制血压，个性化脱水降颅压，给予止血、营养支持、预防癫痫、维持电解质稳定、控制血糖、加强气道管理、预防感染等治疗。复查颅脑CT，了解术后脑水肿情况、观察血肿变化，计算血肿清除率等。1.4观察指标收集患者的年龄、性别、术前GCS、发病时间、血肿体积、中线移位情况、是否破入脑室、出血半球（右或左）、手术操作时间、术后残余血肿量、术后 24 h 再出血发生率、术后并发症发生率（颅内感染、肺部感染、术后再出血、死亡）、病死率等资料。1.5统计学方法应用 SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以xs表示，采用单因素方差分析进行组间比较；计数资料以百分比表示，采用字2检验进行组内及组间比较；P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1手术情况比较比较 3 组患者手术时间，其中开颅组患者的手术时间最长，随后为内镜组，立体定向引流组手术时间最短，差异具有统计学意义（P0.05）。3 组患者术中出血量比较，开颅组患者术中出血量最多，立体定向引流组出血量最少，内镜组介于表 13 组患者一般临床资料比较项目开颅组（54例）微创引流组（53例）内镜组（27 例）年龄（岁，x依s）57.368.4756.6010.5659.608.24男性/女性（例）30/2428/2516/11血肿部位左/右（例）24/3025/2810/17破入脑室（例）131311术前 GCS 评分（分）8.882.339.282.899.922.81起病到手术时间（h）10.123.8911.764.2610.604.51术前血肿量（mL）64.927.1957.0112.7559.914.03表 23 组患者手术情况资料比较（xs）项目开颅组（54 例）微创引流组（53 例）内镜组（27 例）F值P值手术时间（min）196.0032.9187.649.01121.0865.1946.6740.022术中出血量（mL）387.2080.6038.4018.64131.0767.3341.7520.031术前血肿量（mL）64.927.1957.0112.7559.914.030.9140.187术后血肿量（mL）5.293.1018.565.5411.774.9232.1790.027血肿清除率（%）91.856.6667.448.6582.637.1518.6520.019表 33 组患者并发症及预后评价比较项目开颅组（54 例）例数发生率（%）微创引流组（53 例）例数 发生率（%）内镜组（27 例）例数发生率（%）字2值P值颅内感染（是/否）96.7430.001肺部感染（是/否）92.1310.001术后再出血（是/否）110.3780.001死亡（是/否）72.9820.0014/507.4141/1375.932/523.709/4516.678/4515.0927/2650.947/4613.216/4711.323/2411.1115/1255.563/2411.113/2411.11临床与实践20基层医学论坛 2023 年 10 月第 27 卷第 28 期开颅组与引流组之间，差异具有统计学意义（P0.05）。3 组患者术后血肿量比较，开颅组患者术后血肿残留最少，立体定向引流组血肿残留最多，内镜组介于开颅组与引流组之间，差异具有统计学意义（P0.05）。3 组患者血肿清除率比较，开颅组患者术后血肿清除率最高，立体定向引流组血肿清除率最低，内镜组介于开颅组与引流组之间，差异具有统计学意义（P0.05），见表 2。2.2并发症及预后3 组患者颅内感染发生情况比较，开颅组患者 4 例（7.41%），微创引流组 8 例（15.09%），内镜组 3 例（11.11%），其中微创引流组感染发生率最高，其次为内镜组，开颅组感染发生率最低，差异有统计学意义（P0.05）。3 组患者肺部感染发生情况比较，开颅组患者 41 例（75.93%），微创引流组27 例（50.94%），内镜组 15 例（55.56%），其中开颅组肺部感染发生率最高，其次为内镜组，微创引流组感染发生率最低，差异有统计学意义（P0.05）。3 组患者术后再出血发生情况比较，开颅组患者 2 例（3.70%），微创引流组 7 例（13.21%），内镜组 3 例（11.11%），其中微创引流组再出血发生率最高，其次为内镜组，开颅组发生率最低，差异有统计学意义（P0.05）。3 组患者病死率比较，开颅组 16.67%，微创引流组 11.32%，内镜组 11.11%，其中开颅组病死率最高，其次为微创引流组，内镜组病死率最低，差异有统计学意义（P0.05），见表 3。3讨论脑出血是一种严重的脑血管急症，多见于 4565岁的中年人，好发于基底节区，由于急性脑出血对周围脑组织和血管的压迫，从而导致一系列不可逆的病理改变3。大于 30 mL 的脑出血和继发性水肿具有显著的占位效应，脑损伤的面积比血肿本身所占据的面积要大得多，会诱发原发性和继发性损伤3。通过外科手术清除脑内血肿，特别是大体积血肿，可降低颅内压，改善周围脑组织的灌注，减少血凝块分解产生的细胞毒性物质所引起的继发性神经毒性水肿，产生良好的疗效及预后4。开颅血肿清除术是在显微镜直视下操作，能够快速清除血肿，减少血肿的机械性压迫，有效地降低颅内压。然而，开颅血肿清除术耗时长，术中出血量较多，存在对脑组织的牵拉、电凝热损伤、吸引器吸力控制不当的损伤5。该手术方式创伤大，术后肺炎发生率、术后病死率高于其他 2 组，但血肿清除效果好，术后再出血的概率小。对于高龄、有基础病的患者，手术创伤反应更为明显，预后欠佳。立体定向血肿穿刺引流术在手术耗时、术中出血量等方面存在优势，适用于体质较差不能耐受大手术的患者，该术式需血肿稳定，术中无法清除全部或大部分血肿，快速减少占位效应、降颅内压的效果有限，存在脑肿胀及脑疝的风险，术后需药物控制颅内压6，术中不能有效止血，术中抽吸及术后引流等过程中再出血的发生率较高7。穿刺引流术不能从根本解决脑疝发生，对于出血量较大、脑组织受压明显、存在脑疝发生风险的患者不宜选择该手术。该手术术前需要行安装立体框架术，行颅脑 CT 扫描，建模，确定穿刺靶点，术前耗时较多，总的手术时间并不占明显优势。术后要保持引流管通畅，脑内注入尿激酶促进引流，尿激酶的用量及尿激酶本身对脑组织的损害目前仍无定论，向脑内注入尿激酶必然增加颅内感染及再出血的风险8。神经内镜下血肿清除术可多角度全方位地了解血肿情况，更清晰地显示责任动脉，能够确切发现出血点，精确操作，准确止血，减少对脑组织不必要的损伤，安全性及可靠性高于其他 2 种手术方式9。本研究显示神经内镜下血肿清除术在手术耗时、术中出血量等方面优于开颅血肿清除术，但术后预后情况仍需进一步研究。神经内镜血肿清除术也存在一些不足之处，如必须使用神经内镜、相关成像系统及特殊的手术器械和建立操作通道进行手术；术前需精准定位，保证工作通道穿刺过程中能一次性成功，避免多次穿刺带来的脑损伤；术者须进行较严格的内镜培训，能够熟悉操作内镜并适应显示器观察术野，对术中解剖熟悉10。另外神经内镜手术仅能够清除血肿，不能去骨瓣减压，是否适用于脑疝患者目前缺乏相关研究。总之，脑出血手术良好预后的最重要因素是尽快地清除血肿，降低颅内压，减少继发性脑损害，应妥善清除血肿并确切地止血，减小占位效应及额外的脑损伤。不同的手术方式均有其优劣，术前应充分考虑患者年龄、出血量、出血部位、发病时间、神经功能缺失情况、家属意愿等方面，个性化选择手术方式。参考文献1MAGID-BERNSTEINJ，GIRARDR，POLSTERS，etal.Cerebralhemorrhage：pathophysiology，treatment，andfuturedirectionsJ.Circ Res，2022，130（8）：1204-1229.2POON M T，FONVILLE A F，ALSHAHI S R.Long-termprognosis after intracerebral haemorrhage：systematic reviewand meta-analysisJ.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2014，85（6）：660-667.3卢佩林，刘晓红，姜绪涛，等.中等出血量的高血压性基底节区脑出血的显微外科治疗体会J.中华神经医学杂志，2020，19（2）：188-190.4MOROTTI A，BUSTO G，SCOLA E，et al.Association betweenperihematomal perfusion and intracerebral hemorrhage shapeJ.Neuroradiology，2021，63（9）：1563-1567.5CHO D Y，CHEN C C，CHANG C S，etal.Endoscopic surgery forspontaneous basal ganglia hemorrhage：comparing endoscopicsurgery，stereotactic aspiration，and craniotomy in noncomatosepatientsJ.SurgNeurol，2006，65（6）：547-555.（下转第 147 页）临床与实践21基层医学论坛 2023 年 10 月第 27 卷第 28 期（上接第 21 页）6REHMAN W A.Surgical outcome of spontaneous supra tento-rial intracerebral hemorrhageJ.Pak J Med Sci，2017，33（4）：804-807.7付战胜.微创与开颅手术治疗脑出血的安全性比较J.中国实用医刊，2018，45（1）：98-99.8KELLNERCP，SCHUPPERAJ，MOCCOJ.Surgicalevacuation of intracerebral hemorrhage：the potential impor-tance of timingJ.Stroke，2021，52（10）：3391-3398.9XUX，CHEN X，LIF，etal.Effectivenessofendoscopicsurgeryforsupratentorialhypertensiveintracerebralhemorrhage：acompari-son with craniotomyJ.J Neurosurg，2018，128（2）：553-559.10刘永杰，夏鹤春，孙健彬.神经内镜在幕上高血压性脑出血治疗中的应用进展J.中国临床神经外科杂志，2020，25（9）：642-643，647.（收稿日期：2023-07-07）后观察组优良率 100%，高于常规组的 81.08%（P0.05），提示微型种植体支抗治疗对青少年口腔畸形有较为明显的作用，与卢卫华6所报道一致。在卢卫华6的报道中，试验组治疗有效率为 100%，高于常规组的85.71%，与本研究结果数据相符。微型种植体支抗所用种植体体积较小，直径仅为 1.41.6 mm，基本不受植入空间的影响，适用范围广，可以植入颌骨任何需要的部位。微型种植体材质是具有一定生物相容性的钛钉，不仅能够很好地适应牙体，其钛钉螺纹设计还增大了摩擦力，一定程度地增加了支抗的稳定性。由于其支抗能力主要来自种植体的初始稳定性，无需达到完全的骨性结合，种植完成后即可加力负载。有研究显示，微型种植体种植完成后可立即施加负荷，并且种植体和骨质之间会有一层纤维化组织形成，可保持种植体的机械稳定性，能够减少种植体松动的概率，避免患者出现磨牙移位等，还可使矫治的反作用力转移到颌骨，避免由此导致的牙齿移位7。本研究中治疗后观察组正畸参数（磨牙位移，上中切牙凸距差，上、下齿槽座角等）均优于常规组（P0.05），咀嚼功能（咬合力和咀嚼效率）优于常规组（P0.05），说明与传统支抗治疗比较，微型种植体支抗治疗更有利于患者咀嚼功能的改善，与童庆华等8研究一致。这是由于微型种植体稳定性好，更有利于牙齿回到预期位置，增加了上下牙接触面积，进而增强了咬合力，提升了咀嚼效率。本研究中，观察组不良反应总发生率 2.70%，低于常规组的 21.62%（P0.05），表明微型种植体支抗治疗对降低患者不良反应总发生率有积极作用。微型种植体支抗植入过程简单，整个过程仅需 510 min，不会对患者造成太大影响。种植体取出无需麻醉，专用工具拧出即可，伤口小，可快速愈合，原有的骨组织亦会自动生长，避免了感染的发生。王婷等9认为，微型种植体相对稳定，不会对牙周造成刺激和损伤，同时在一般生理状态下还能保护牙体，抑制破骨细胞生成，避免牙周炎等不良情况的出现。韦颜芬10认为，微型种植体质量轻、刺激小，患者在植入初期会有轻微不适应，但适应后舒适度更好，同时微型种植体支抗治疗可改善患者牙周指数，保护牙周健康。综上所述，微型种植体支抗治疗可有效矫正青少年口腔畸形，并增强患者咀嚼功能，减少不良反应的发生。但矫正成功还依赖于术后保持良好的口腔卫生，故而需嘱咐患者养成良好口腔卫生习惯，以免影响正畸效果。微型种植体移动可伤及牙根、神经和血管等邻近组织结构，因此进行微型种植体种植时需远离上述组织，以减少损伤。参考文献1ABOU-ELMAATY N A，IBRAHIM S，MOHAMED M.Evalua-tion of anchorage loss during canine retraction using micro-implantas temporary anchoragedevice（a split-mouth compara-tive study）J.Al-Azhar Dental Journal for Girls，2020，7（1）：459-466.2邢少华，蔡倩，张双靖.微型种植体支抗在青少年口腔正畸治疗中的运用效果分析J/CD.全科口腔医学电子杂志，2020，7（5）：50，56.3吴渊，高杨.安氏类 1 分类患者前牙矫治过程中使用微种植体作支抗的效果研究J.中国美容医学，2019，28（11）：96-99.4刘明辉，沈悦，曾翠敏，等.锥形束 CT 在辅助种植体支抗植入及评价成人安氏类 1 分类（牙 合）畸形患者矫治效果中的应用研究J.中国美容医学，2019，28（4）：106-110.5石慧清.微型种植体支抗在口腔正畸治疗中的临床效果J.基因组学与应用生物学，2019，38（9）：4288-4292.6卢卫华.微型种植体支抗在口腔正畸治疗中的应用效果J.健康大视野，2020，49（增刊 1）：230-231.7胡蓉，荆璇，都冰丽，等.腭中部微种植体支抗的稳定性及临床应用J.实用口腔医学杂志，2020，36（1）：121-123.8童庆华，陈雨雪，方文静，等.微型种植体支抗治疗错（牙 合）畸形患者的效果及对其龈沟液中 CAM-1 及 MMP-2 水平的影响J.口腔材料器械杂志，2022，31（1）：21-27.9王婷，刘林，陈荟忆，等.微型种植体支抗在青年口腔正畸治疗中的应用效果分析J.西南国防医药，2019，29（7）：746-748.10韦颜芬.微型种植体支抗对口腔正畸患者牙周指数及咀嚼功能的影响J.哈尔滨医药，2020，40（6）：542-543.（收稿日期：2023-07-20）经验交流147