PDSA管理在住院病案回收中的应用.pdf

中华医学图书情报杂志 2022 年 12 月第 31 卷第 12 期 Chin J Med Libr Inf Sci，Vol.31 No.12 December，2022 75 姜桂环,王丽华,孙七强.PDSA 管理在住院病案回收中的应用J.中华医学图书情报杂志,2022,31(12):75-78.DOI：10.3969/j.issn.1671-3982.2022.12.012 医院信息管理 PDSA 管理在住院病案回收中的应用 姜桂环，王丽华，孙七强 摘要目的：探讨 PDSA 管理在提高病案回收率工作中的应用效果。方法：以山东省烟台市烟台山医院 2021 年 5-10 月的45 655 份出院病案为对照组，对 2021 年 11 月至 2022 年 3 月 38 132 份出院病案为观察组，采用 PDSA 循环管理，比较管理前后 2 个工作日内的回收率。结果：采用 PDSA 管理后 2 个工作日内，病案回收率明显提高，差异有统计学意义（P0.01）。结论：PDSA 循环管理可有效提高病案回收率，减少迟交病案，对加强病案管理工作具有促进作用。关键词PDSA 管理；病案；回收率 中图分类号R197.323 文献标志码A 文章编号1671-3982(2022)12-0075-04 Application of PDSA cycle in the archiving management of medical records JIANG Gui-huan,WANG Li-hua,SUN Qi-qiang Application of PDSA cycle in the archiving management of medical records JIANG Gui-huan,WANG Li-hua,SUN Qi-qiang（Yantaishan Hospital,Yantai 264003,Shandong Province,China）Corresponding author:WANG Li-hua AbstractAbstract ObjectiveObjective To explore the application of PDSA cycle in improving the archiving rate of medical records.Methods Methods Using a total of 45,655 discharged medical records from May to October 2021 from Yantaishan Hospital in Shandong Province as the control group,38,132 discharged medical records from November 2021 to March 2022 were managed by PDSA cycle and the archiving rates within 2 working days before and after management were compared.Results Results The archiving rate was significantly higher within 2 working days after PDSA management,and the difference was statistically significant(P0.01).ConclusionConclusion PDSA cycle management can effectively improve the archiving rate of medical records and reduce the possibility of late submission,which can contribute to strengthening the management of medical records.Key wordsKey words PDSA management;Medical record;Archiving rate 医院在住院患者出院后会将出院病案回收到病案管理科。病案回收工作是病案归档及后续工作的重要环节。病案回收不及时，将会影响病案的借阅、复印、编目、质控、统计，甚至影响医疗质控管理和医院科学管理水平。但实际工作中因多种因素，常出现病案回收延迟。为提高病案回收率，自2021 年 11 月开始，山东省烟台市烟台山医院（以下简称“我院”）病案管理科实施 PDSA 循环管理，旨在使病案回收工作更加规范化、精细化和科学化，使病案回收管理向良性循环的方向发展，进而不断提高病案回收率。PDSA 循环包括计划（plan）、执行（do）、学习（study）和行动（act）4 个阶段，被广泛应用于医疗领域的质量管理中1-3，但将 PDSA 用于病案回收管理的报道较少。基于三级公立医院绩效考核及 DRG 付费改革、医保结算清单病案上传时限要求等，提高病案回收率成了每个医院迫在眉睫的 作者单位烟台市烟台山医院，山东 烟台 264003 作者简介姜桂环（1974-），女，本科，副研究员，研究方向为病案管理。通讯作者王丽华（1964-），女，本科，主任护师，研究方向为护理学、病案管理。E-mail： 76 中华医学图书情报杂志 2022 年 12 月第 31 卷第 12 期 Chin J Med Libr Inf Sci，Vol.31 No.12 December，2022 任务。1 数据和方法 1.1 数据来源 选取我院 2021 年 11 月至 2022 年 3 月出院患者的 38 132 份病案作为研究对象，对这些病案回收与管理前 25 个工作日内的记录信息进行比较。出院病案在 2 个工作日内（含出院当日，以下简称“2 日”）回收到病案科（室）率95%，死亡病案在 7 个工作日内回收到病案科（室）率为100%4。1.2 方法 1.2.1 团队组建 由病案管理科牵头成立“病案管理委员会”，分管业务的院长任组长，病案管理科科长任副组长，临床科室主任、相关职能科室人员任组员，病案管理科负责开展具体工作，对工作流程进行相关研究细化，并分析现行工作中存在的问题，找出问题根源，制定对应的解决策略，不断调整、改进计划。1.2.2 PDSA 管理法 PDSA 管理包括计划（plan）、实施（do）、学习研究（study）、行动（act）4 个阶段。计划阶段。根据 2021 年 5-10 月出院病案回收流程及临床科室的反馈，对病案室未能及时回收病案的原因进行分析（图 1）。结合我院实际，对以上原因进行分析、评估，明确影响科室病案回收的相关因素，包括住院患者增多、工作人员法律意识不足及工作能力不强等；同时按照 山东省病案书写与管理基本规范（2020 版）中的住院病案要求书写病案。根据质量评价标准及住院病案首页数据质量评价标准，以及三级医院评审标准（2021年版）实施细则医疗机构病案管理规定医疗纠纷预防和处理条例等规章制度的要求加强质控力度，建立具体的奖惩措施。根据医院相关制度，将病案回收率纳入绩效考核中，制定出适宜的病案回收管理计划。以后每月根据病案回收情况，查找迟交病案原因，实施下一个 PDSA 工作计划。图 1 病案回收率低原因分析鱼骨图 实施阶段。以专业化为前提、信息化技术为助推剂，强调执行力，转变观念，提高规则意识。依据山东省病案书写与管理基本规范（2020 版）和 疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本（ICD-10）国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3）等编码规则对临床医师进行培训，提高病案书写质量、速度及准确性；熟练掌握电子病案系统的操作方法，信息科逐步优化电子系统操作，提高系统的可操作性；系统升级后及时对临床医护进行培训，使其熟练掌握电子系统的操作方法；全面实现电子签名，取代传统手签，进一步提高病案完成速度。各科室有专人负责与病案管理科相关工作人员一对一进行沟通，根据自身情况完善优化本科室病案提交管中华医学图书情报杂志 2022 年 12 月第 31 卷第 12 期 Chin J Med Libr Inf Sci，Vol.31 No.12 December，2022 77 理流程，定期进行科内培训，科主任、护士长做好督导并跟进上交执行情况。病案管理回收小组配备专门病案人员，通过下科室、电话、微信等方式与临床医师及时进行沟通，加强交流，提高临床医护人员对病案回收工作的重视程度，充分认识及时送交病案的重要性；病案回收人员每周对各科室病案回收情况进行汇总，对回收率差的科室及时进行催交；科室质控人员定期组织科室人员学习病案相关规章制度与法律法规，增强其法律意识，使其充分认识病案相关的法律责任，提高思想认识。每月在内网公示全院病案回收情况，对科室病案回收率95%的科室进行处罚，奖惩措施落实到个人，确保工作执行有计划、有目的、有法可依、有章可循，从而提高病案回收率，提高医疗质量，保障医疗安全。学习研究阶段。2021 年 11 月至 2022 年 3 月期间，对每月出院病案 25 日回收率数据结果进行汇总、分析、反馈，并将结果在内网公示。行动阶段。该阶段是 PDSA 循环的最后一环，即通过学习研究阶段的数据分析结果判断干预效果及是否需要重新启用新的循环5。本文学习研究阶段结果显示，采用 PDSA 管理后，出院病案 2日回收率明显提高。1.3 数据结果指标 将实施 PDSA 管理前后全院出院病案 25 日回收率进行比较，判断 PDSA 管理在病案回收工作中的效果。其中，2 日回收率=出院 2 个工作日内回收到病案管理科病案数/出院病案总数；3 日回收率=出院第 3 日回收到病案管理科病案数/2日内未交病案数；4 日回收率=出院第 4 日回收到病案管理科病案数/3 日内未交病案数；5 日回收率=出院第 5 日回收到病案管理科病案数/4 日内未交病案数。1.4 统计学处理 汇总实施 PDSA 管理前后全院每月出院病案2 日回收率。采用 SPSS 18.0 软件处理分析，组间比较进行2检验。P0.05，说明差异具有统计学意义。2 结果与分析 2021 年 5-10 月出院病案 2 日回收率分别为28.28%、21.67%、24.28%、25.02%、37.78%、56.61%，2021 年 11 月至 2022 年 3 月出院病案 2 日回收率分别为 72.44%、90.04%、94.56%、94.60%、96.71%。PDSA 管理实施前，病案 2 日回收率最好的月份是 56.61%；实施 PDSA 管理后病案 2 日回收率逐月提升，开始实施时只达到 72.44%，经过两轮PDSA 管理后达 94.56%，继续两轮 PDSA 管理后达到 96.71%。临床反馈出院病案实际回收率为 95%，这是因为信息系统将死亡病案归类到出院病案中所致（死亡病案 7 天归档4），与信息科沟通改进优化系统。将2021年5-10月与2021年11月至2022年3 月出院病案的 25 日回收率进行比较（2值分别为2.9104、2.3103、1.3103、285.72，P0.0001、0.001、0.001、0.001），说明这些数据对应的是组内管理前或后的组间比较差异有统计学意义。2 日回收率明显提升，迟交病案的数量明显减少。3 结论与讨论 病案是医护人员系统记录患者疾病发生、发展、诊断、治疗过程中的文字、符号、图表、影像、切片等信息，经过归纳、分析、整理而形成的档案资料，是患者全生命周期健康资料的重要组成部分，是患者个人的健康档案6。国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见（以下简称“国考”）明确要求，三级公立医院要加强临床数据标准化、规范化、同质化管理，按照国家统一规定规范填写病案首页，加强病案首页质量控制和上传病案首页数据质量管理，确保考核数据客观真实7；同时确保数据稳定性、统一性、准确性和简洁性的原则7。“国考”56 个考核指标中有 26 个指标由国家卫生健康委员会监测，其中 7个指标来源于病案首页8；在国家现行 DRG 医疗付费方式医保结算清单中，95 项医疗付费信息都能及时上传，充分体现了病案在医院管理、医疗质量、技术水平、服务能力的重要作用。本文的研究结果显示，基于 PDSA 循环管理，病案回收质量量化指标和评价指标对临床病案回收工作具有导向和促进作用，决定着病案回收行为的调整和效果，具有科学性和先进性。随着社会服78 中华医学图书情报杂志 2022 年 12 月第 31 卷第 12 期 Chin J Med Libr Inf Sci，Vol.31 No.12 December，2022 务性能的增多，病案不仅是商业保险理赔的重要依据，而且是工伤申请办理及医疗纠纷处理等法律事件的重要证据，出院病案的及时回收为相关部门在处理医疗法律事件上提供了法律依据。临床科室若不及时提交病案，病案回收不及时，不但影响病案管理科后续的整理加工和病案的完整性，而且影响终末病案质量管理控制及疾病诊断、手术编码质量，甚至导致病案不能及时归档。延迟归档会影响病案的借阅、复印、统计等，尤其是癌症患者大病、用药审批工作；会直接影响病案首页数据上报的准确性，关系到“国考”对医疗水平的评价；甚至会影响医院的医疗质控管理和科学管理水平。4 结语 本文基于 PDSA 循环管理，充分运用病案回收质量量化指标和评价指标，对病案回收情况进行分析、反馈、公示，并不断完善病案回收管理制度，提高病案回收质量管理水平，培养临床医师对病案回收的规则意识，形成良好的专业行为，具有较强的实用性，值得病案管理者推广应用。但由于该项目研究时间短，只进行了 4 轮 PDSA 循环，今后还需要进行多轮、多中心的研究。【参考文献】1 Newcombe J，Fry-Bowers EImproving postoperative neonatal nutritional practices in an intensive care unit using the PDSA cycleJJournal of Pediatric Health Care，2018，32(5)：426-434 2 DeAnda R Stop the bottleneck：improving patient throughput in the emergency departmentJJournal of Emergency Nursing，2018，44(6)：582-588 3 Kumar A，Cariappa M P，Marwaha V，et al Improving medical stores management through automation and effective communicationJ Medical Journal，Armed Forces India，2016，72(1)：61-66 4 常艳群，王红艺山东省病案书写与管理基本规范（2020 年版）M济南：山东科学技术出版社，2020 5 Chen J K，Wu K S，Lee S S，et alImpact of implementation of the World Health Organization multimodal hand hygiene improvement strategy in a teaching hospital in TaiwanJ American Journal of Infection Control，2016，44(2)：222-227 6 国务院办公厅国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见Z 国办发201755 号，2017 http:/ 7 国务院办公厅国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见Z国办发20194 号，2019.http:/ 8 国家卫生健康委办公厅国家三级公立医院绩效考核操作手册(2022 版)Z国卫办医函202292 号，2022http:/ 收稿日期：2022-10-02 本文编辑：刘 娜