甲状腺结节医学PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中华内分泌学分会,继续教育项目,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺结节的临床诊治,新沂市人民医院,内分泌代谢科,甲状腺,甲状腺相关疾病为临床常见病、多发病。,其中甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗涉及,内分泌学、普通外科学、核医学、头颈外科学,等多个临床学科，是一个典型的跨学科疾病。,为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，,2012,年,8,月，上述学科分会共同制定了,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,。,主要内容,概述,甲状腺相关辅助检查在甲状腺结节评估中的意义,分化型甲状腺癌的术后复查,概 述,甲状腺概述,-,解剖,（,1,）,人体内最大的内分泌腺,。,H,型、蝶型，重,20,30g,，主要由甲状腺泡构成。,（,2,）甲状腺在人体胚胎第,3,周就出现了，胎儿甲状腺在第,11,12,周就有浓集碘的功能。,（,3,）甲状腺在发育的过程中，从舌根部沿着中线往下到达颈前气管环前。,（,4,）血供丰富。,甲状腺概述,-,滤泡为基本单位,甲状腺滤泡上皮细胞,胶质,滤泡旁细胞,毛细血管,甲状腺概述,-,激素的合成、储存、释放,I,-,过氧,化酶,(TPO),I,o,TG,酪氨酸（,Tyr,）,碘化,MIT,DIT,缩合,偶联,MIT+DIT,DIT+DIT,T,3,T,4,TG,腺泡腔,贮存,合成,释放,活化,蛋白水,解酶,T,3,T,4,摄取,血液,甲状腺概述,甲状腺功能受下丘脑、垂体调节（,TRHTSHTH,），主要为合成甲状腺激素。,贮存在胶质中的甲状腺激素完全代谢约需,50-60,天,甲状腺激素主要经肝脏代谢,甲状腺主要功能：调节机体代谢,甲状腺相关辅助检查在甲状腺结节评估中的意义,甲状腺结节,定义,甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变,虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节,患病率,甲状腺结节很常见，一般人群中通过触诊的检出率为,3%-7%,借助高分辨率超声的检出率可高达,20%-76%,评估要点,甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别，其中恶性占,5%-15%,甲状腺结节的临床表现,大多数甲状腺结节患者没有临床症状。,合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。,部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸,/,吞咽困难等压迫症状。,甲状腺结节相关辅助检查,甲状腺功能测定（,TT,4,、,TT,3,、,FT,4,、,FT,3,、,TSH,）,自身抗体测定（,TPOAb,、,TgAb,和,TRAb,）,甲状腺球蛋白测定（,Tg,）,降钙素（,CT,）测定,甲状腺超声检查,甲状腺,CT,、,MRI,、,PET,甲状腺核素显像检查,细针穿刺和细胞学检查（,FNAC,）,甲状腺功能检查,（,TT,4,、,TT,3,、,FT,4,、,FT,3,、,TSH,）,TT,3,、,TT,4,为结合型与游离型激素之和,优点：非常稳定和灵敏,缺陷：主要反映结合型激素，受,TBG,影响很大,使,TBG,升高：妊娠、病毒性肝炎、遗传性,TBG,增多症、某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）,使,TBG,降低：低蛋白血症、遗传性,TBG,缺乏症、多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等,）,FT,4,、,FT,3,是甲状腺激素的活性部分,优点：直接反映甲状腺功能状态，不受,TBG,影响,缺点：含量甚微，稳定性相对差,T,4,全部由甲状腺分泌，,T,3,20%,来自甲状腺,80%,在外周组织中由,T,4,转化而来,，,T,3,是甲状腺激素在组织中的生物活性形式,甲状腺功能检查,（,TT,4,、,TT,3,、,FT,4,、,FT,3,、,TSH,）,TSH,由脑垂体分泌，变化先于,FT,3,和,FT,4,测定较,FT,3,和,FT,4,更为敏感,TSH,下限,过去,20,年间,TSH,下限由,0,升至,0.2-0.4 mIU/L,TSH,值,0.10.4 mIU/L,老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加,目前,TSH,正常值参考范围,0.3-5.0mIU/L,甲状腺功能检查在甲状腺结节评估中的意义,所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（,TSH,）水平（推荐级别,A,）,研究显示，,TSH,水平低于正常者其结节为恶性的比例低于伴有,TSH,水平正常或升高者。,临床常同时测定,TSH,、,T3,、,T4,、,FT3,、,FT4,，评估甲状腺功能,甲状腺自身抗体检查,-,过氧化物酶抗体（,TPOAb,）,过氧化物酶抗体（,TPOAb,）,1.,过氧化物酶存在于正常甲状腺组织中，参与甲状腺激素的合成。,2.,该自身抗体的产生可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用，参与组,织破坏过程，与甲状腺功能低下有关。,3.,诊断自身免疫性甲状腺疾病，桥本甲状腺炎时滴度明显增高。,甲状腺自身抗体检查,-,甲状腺球蛋白抗体,（,TgAb,）,甲状腺球蛋白抗体（,TgAb,）,1.,一组针对,Tg,不同抗原决定簇的多克隆抗体,2.,认为,TgAb,对甲状腺无损伤作用意义,3.,与,TPOAb,临床意义基本相同，二者滴度变化有一致性,4.,血清,TgAb,测定主要用作血清,Tg,测定的辅助检查,在分化型甲状腺癌的术后随访中，,TgAb,干扰,Tg,测定,视所用,Tg,测定方法，可引起,Tg,水平假阴性、假性偏低或增高,送到实验室进行,Tg,测定的每一份血清标本均应同时测定,TgAb,甲状腺自身抗体检查,-,TSH,受体抗体（,TRAb,）,TSH,受体抗体（,TRAb,）,1.,模拟垂体,TSH,的结构功能，与,TSH,受体结合，产生刺激或阻断作用,2.,检测方法的敏感性、特异性均不够理想,3.,有助于初发,Graves,病及“甲功正常的,Graves,眼病”的诊断,4.,对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为,50%,，抗体阴性的预测意义不大。,5.,对于有,Graves,病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性。,甲状腺球蛋白测定（,Tg,）,甲状腺球蛋白（,Tg,）是甲状腺产生的特异性蛋白,由甲状腺滤泡上皮细胞分泌,多种甲状腺疾病均可起血清,Tg,水平升高,包括,DTC,、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等,Tg,测定不能鉴别甲状腺结节的良恶性,。,不建议用血清,Tg,来评估甲状腺结节的良恶性。,（推荐级别,F,）,Tg,测定主要用于,DTC,术后的随访,降钙素测定（,CT,）,降钙素由甲状腺滤泡旁细胞分泌,血清,CT 100pg/mL,提示甲状腺髓样癌（,MTC,）,MTC,的发病率低，血清,CT,升高但不足,100ng/mL,时，诊断,MTC,的特异性较低,不推荐也不反对使用,CT,用于,MTC,的筛查（推荐级别,I,）,甲状腺结节相关的检查,-,超声,所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别,A,）,超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。（推荐级别,C,）,对触诊怀疑、在其他检查中（,X,线、,CT,、,PET,）提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。,颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部淋巴结情况。,弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，但其临床价值还有待进一步研究。,甲状腺结节相关的检查,-,超声,某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。,提示良性病变的超声征象：,纯囊性结节；,由多个小囊泡占据,50%,以上结节体积、呈海绵状改变的结节，,99.7%,为良性。,提示甲状腺癌的可能性大的超声征象：,实性低回声结节；,结节内血供丰富（,TSH,正常情况下）；,结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；,微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；,同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则,或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门结构消失或囊性变等。,甲状腺的其他影像学检查,（,CT,、,MRI,、,PET-CT,）,在评估甲状腺结节良恶性方面，,CT,和,MRI,检查不优于超声，,PET-CT,亦不能鉴别良恶性。,行颈部,CT,或,MRI,检查，可显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。,术前可不建议将,CT,、,MRI,和,PET,作为评估甲状腺结节的常规检查。（推荐级别,E,）,甲状腺结节相关的检查,-,核素显像,受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径,1cm,的甲状腺结节。,在单个（或多个）结节伴有血清,TSH,降低时，甲状腺 核素显像可判断结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（,FNAB,）。,直径,1cm,且伴有血清,TSH,降低的甲状腺结节，应行甲状腺,131I,或,99mTc,核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。（推荐级别,A,）,甲状腺结节的相关检查,-,细针穿刺抽吸活（,FNAB,）,FNAB,不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。,FNAB,检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，帮助确定恰当的手术方案。,与触诊下,FNAB,相比，超声引导下,FNAB,的取材成功率和诊断准确率更高。,甲状腺结节的相关检查,-,细针穿刺抽吸活（,FNAB,）,凡直径,1cm,的甲状腺结节，均可考虑,FNAB,检查,下述情况下，,FNAB,不作为常规：,经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；,超声提示为纯囊性的结节；,根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。,直径,1cm,的甲状腺结节，常规不行穿刺检查，如存,在下述情况，可考虑超声引导下,FNAB,：,超声提示结节有恶性征象；,伴颈部淋巴结超声影像异常；,童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；,有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；,18F-FDG PET,显像阳性；,伴血清,Ct,水平异常升高。,甲状腺结节的相关检查,-,细针穿刺抽吸活（,FNAB,）,术前评估甲状腺结节良恶性时，,FNAB,是敏感度和特异度最高的方法。（推荐级别,A,）,超声引导下,FNAB,可以提高取材成功率和诊断准确率。（推荐级别,B,）,分化型甲状腺癌（,DTC,）,术后,TSH,抑制治疗及随访,分化型甲状腺癌的治疗,DTC,的治疗方法主要包括：手术治疗,术后,I,治疗,术后,TSH,抑制治疗,治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗,对所有,DTC,患者均应进行术后,AJCC TNM,分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案。（推荐级别,A,）,DTC,术后,TSH,抑制治疗,定义,是指手术后应用甲状腺激素将,TSH,抑制在正常低限或低程度,一方面补充,DTC,患者所缺乏的甲状腺激素,另一方面抑制,DTC,细胞生长,药物选择,首选,L-T4,口服制剂，晨起空腹顿服,L-T4,（推荐级别,A,）,剂量调整期间，每,4,周左右测定血清,TSH,（推荐级别,A,）,干甲状腺片中甲状腺激素的剂量和,T3/T4,的比例不稳定，可能带来,TSH,波动，因此不建议在长期抑制治疗中作为首选。,DTC,术后,TSH,抑制治疗,TSH,抑制水平与,DTC,的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别对高危,DTC,者，这种关联性更加明确。,高危,DTC,患者术后,TSH,抑制至,0.1 mU/L,时，肿瘤复发、转移显著降低。,低危,DTC,患者术后,TSH,抑制于,0.1-0.5mU/L,即可使总体预后显著改善。,而将,TSH,进一步抑制到,0.1mU/L,时，并无额外收益。某些低分化,DTC,的生长、增殖并非依赖于,TSH,的作用，对此类患者，即便将,TSH,抑制到很低的水平，仍难以减缓病情进展。,DTC,术后,TSH,抑制治疗,-,风险,长期使用超生理剂量甲状腺激素，会造成亚临床甲亢，导致相关不良后果：,1.,心血管系统,影响,DTC,患者的 生存质量，加重心脏负荷和心肌缺血（老年者）；,引发或加重心律失常（特别是心房颤动）、心动过速、,MAP,增加等；,甚至导致患者心血管病相关事件住院和死亡风险增高。,2.,增加绝经后妇女骨质疏松症的发生率，并可能导致其骨,折风险增加。,DTC,术后,TSH,抑制治疗目标,近年来，,TSH,抑制治疗的理念发生了转变，提倡兼顾,DTC,患者的肿瘤,复发危险度,和,TSH,抑制治疗的,副作用风险,，制定个体化治疗目标，摒弃单一标准。,最新指南建议根据双风险评估结果，在,DTC,患者的初治期（术后,1,年内）和随访期中，设立相应,TSH,抑制治疗目标。,DTC,术后,TSH,抑制治疗,-,副作用危险分层,TSH,抑制治疗的,副作用风险分层,适应人群,低危,（符合所有情况）,(1),中青年；,(2),无症状者；,(3),无心血管疾病；,(4),无心律失常；,(5),无肾上腺素能受体激动的症状或体征；,(6),无心血管疾病危险因素；,(7),无合并疾病；,(8),绝经前妇女；,(9),骨密度正常；,(10),无,OP,的危险因素,中危,（符合任一情况）,(1),中年；,(2),高血压；,(3),有肾上腺素能受体激动的症状或体征；,(4),吸烟；,(5),存在心血管疾病危险因素或糖尿病；,(6),围绝经期妇女；,(7),骨量减少；,(8),存在,OP,的危险因素,高危,（符合任一情况）,(1),临床心脏病；,(2),老年；,(3),绝经后妇女；,(4),伴发其他严重疾病,基于双风险评估的,DTC,患者术后,TSH,抑制治疗目标（,mU/L,）,DTC,的复发危险度,TSH,抑制治疗的副作用风险,初治期（术后一年）,随访期,高中危,低危,高中危,低危,高中危,0.1,0.5-1.0,0.1,0.5#,1-2(5-10,年）,低危,0.1,0.1,0.5,30mU/L,）的,Tg,测定,TSH,抑制状态下，肿瘤细胞分泌,Tg,的能力也会受到抑制。,为更准确地反映病情，可通过停用,L-T4,或应用,rhTSH,的方法,使血清,TSH,水平升高至,30mU/L,，之后再行,Tg,检测。,分化型甲状腺癌术后随访,-Tg,测定,Tg,切点值,1.,对已清除全部甲状腺的,DTC,患者，普遍认为提示无病生存的,Tg,切点值为,1ng/mL,2.,对预测,DTC,肿瘤残留或复发的,TSH,刺激后血清,Tg,切点值,尚存在较大争议。,已有的证据表明，,TSH,刺激后（,TSH 30mU/L,）的,Tg2ng/mL,可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标，其阳性预测值几乎为,100%,，阴性预测值也较高。,对已清除全部甲状腺的,DTC,患者，提示其无病生存的,Tg,切点值可设定为：基础,Tg,（,TSH,抑制状态下）,1ng/mL,；,TSH,刺激后,Tg,（,TSH30mU/L,）,2ng/mL,。,（推荐级别,C,）,分化型甲状腺癌术后随访,-Tg,测定,Tg,测定的缺陷,1.TgAb,存在时，会降低血清,Tg,的化学发光免疫,分析方法检测值，同时测定,TgAb,2.,如果,DTC,细胞的分化程度低，不能合成和分,泌,Tg,或产生的,Tg,有缺陷，则也无法用,Tg,进行,随访。,分化型甲状腺癌术后随访,-,颈部超声,超声检查的目的：,评估甲状腺床和颈部中央区、侧颈部的淋巴结状态,超声对早期发现,DTC,患者的颈部转移具有高度的敏感性,建议,DTC,随访期间，颈部超声检查的频率为：,手术或,131I,治疗后第,1,年内每,3-6,个月一次,此后，无病生存者每,6-12,个月一次,如发现可疑病灶，检查间隔应酌情缩短。,对超声发现的可疑颈部淋巴结，可进行穿刺活检和,/,或穿刺针冲洗液的,Tg,检测。,分化型甲状腺癌术后随访,-,其他,甲状腺功能检查,了解,TSH,抑制治疗是否达标，指导,LT4,剂量调整,对已清除全部甲状腺的,DTC,患者，可在随访中根据复发危险度，选择性应用,Dx-WBS,。,不建议在,DTC,随访中常规使,PET,、,CT,或,MRI,检查,谢 谢,