孕期随访服务记录表.docx

孕期随访服务记录

随访日期

孕周

血压

胎心

浮肿

自觉症状

指导处理

随访人

产妇访视服务记录

随访日期
年 月 日
（产后 天）
年 月 日
（产后 天）
分娩情况

体温

血压

乳房
红肿

乳头裂

腹 部
正常

红肿

恶 露
色

气味

量

大便

小便

落实避孕措施

指导处理意见

随访人签名

新生儿访视服务记录

随访日期
年 月 日
（产后 天）
年 月 日
（产后 天）
体温

喂
养
母乳

混合

人工

吃
奶
好

差

面
色
红润

发青

口腔
光滑

破溃

鹅口疮

脐
部
干燥

潮湿

感染

皮肤

大便

小便

脐带脱落时间

处理

随访人签名

知情选择避孕节育措施服务记录

知情选择日期

了解避孕措施的方式

选择的避孕措施名称

提供避孕措施服务单位

知情选择避孕措施的意向书

通过学习避孕知识，我已了解了

这几种避孕方法。根据我已生育 个孩子的情况，并结合自己身体状况，我愿意选择 避孕方法。如果避孕失效，我会及时采取补救措施。
知情选择人签名：
年 月 日

更年期咨询服务记录

询 问 记 录
询问时间：

是否潮热？

能否正常工作和生活？

是否眩晕、头痛？

是否紧张、激动、易怒、多疑、烦燥？

是否月经量减少、紊乱？

是否外阴瘙痒、分泌物减少？

是否尿频、尿急、尿痛、尿禁？

是否皮肤弹性下降？

是否关节疼痛？

是否上下楼梯或蹲起时关节痛？

是否有点驼背？

指 导 意 见

指导者签名：