-常见神经系统疾病康复-1-5节优秀PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2,*,第二章 常见神经系统疾病康复,1,3/6/2025,第一节 脑卒中,第二节 颅脑损伤,第三节 脊髓损伤,第四节 帕金森病,第五节 阿尔兹海默病,第六节 周围神经损伤,第七节 脑性瘫痪,第八节 多发性硬化,第九节 脊髓灰质炎后遗症,2,3/6/2025,3,案例：,男，,66,岁，因左侧肢体活动不利,4,天入院。既往有高血压病,10,年，冠心病,5,年。查体：血压,160/90mmHg,，左鼻唇沟浅，左侧肢体肌力,0,级，肌张力低，腱反射弱，左侧霍夫曼征及巴宾斯基征阳性。不能保持坐位。头颅,CT,：右侧基底节区脑梗死。,请问：,1.,患者存在哪些功能障碍？,2.,患者康复训练项目哪些？,3.,患者能否进行主动性康复训练？,第一节 脑卒中,3/6/2025,4,一、概述,（一）定义,脑卒中：亦称脑血管意外，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过,24,小时或引起死亡的临床综合征。,3/6/2025,5,病因：,动脉硬化、血管炎、先天性血管病、外伤、药物、血液病及各种栓子和血液动力学改变。,常见的危险因素：,（二）病因,可调控的因素：,高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症,可改变的因素：,不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟,不可改变的因素：,年龄、性别、种族、家族史,3/6/2025,1.,缺血性卒中,:,包括脑血栓形成和脑栓塞,（,1,）脑血栓形成：管腔内逐渐形成血栓而最终阻塞动脉所致,好发于中老年人，发病前头晕、头痛、肢体麻木无力等,常在安静状态下或睡眠中发病，次日早晨发现一侧肢体瘫痪、失语、偏身感觉障碍；多数病人意识清楚,神经系统表现：视病变部位和病变范围而定，常为各种类型的瘫痪、感觉障碍、吞咽困难、失语,（三）临床表现,6,3/6/2025,（,2,）,脑栓塞,：由于血栓脱落或其他栓子进入血流中阻塞脑动脉所引起,以青壮年多见,多在活动中急骤发病，无前驱症状，脑血管病中起病最快,意识障碍常较轻且很快恢复，神经系统局灶表现与脑血栓形成相似，严重者可突然昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡,7,3/6/2025,8,2.,出血性卒中,:,包括脑出血和蛛网膜下腔出血,（,1,）,脑出血,：脑内动脉破裂，血液溢出到脑组织内,发病多无先兆，多在情绪激动和活动时突然起病，常于数分钟至数小时内病情发展至高峰,临床表现因出血量及出血部位不同而异,A.,累及优势半球：伴有失语,B.C.,基底节区：三偏综合征,D.,累及脑桥：大量出血可致昏迷，,双侧面部、肢体瘫痪、瞳孔缩小呈针尖样,高热、呼吸衰竭、,24-48,小时内死亡,E.,小脑出血：一侧后枕部头痛、眩晕、呕,吐，病侧肢体共济失调,3/6/2025,（,2,）蛛网膜下腔出血,起病急骤，多有剧烈运动、情绪激动、用力排便等诱因,典型表现突发异常剧烈全头痛，可持续数日不变。,半数病人有不同程度意识障碍，可出现脑膜刺激征,9,3/6/2025,1.,影像学检查：,CTMRI,DSA(,脑血管造影,),2.,腰椎穿刺：血性脑脊液,（四）辅助检查,10,3/6/2025,（五）预防,一级预防,：针对无脑卒中病史但有脑卒中危险因素存在的人群,（,1,）防治高血压：低盐低脂饮食、禁烟限酒,适量运动、控制血糖、体重、选择合适降压药,（,2,）防治高血脂,（,3,）防治高血糖：规律饮食,（,4,）防治肥胖：增加纤维食物，运动量,（,5,）预防性用药：阿司匹林,（,6,）抗抑郁症,（,7,）其他：手术感染止血药应用,11,3/6/2025,二级预防,：针对已有短暂性脑缺血、腔隙性脑梗死等人群,（,1,）症状发作期积极治疗；,（,2,）缓解期查找病因，消除危险因素，防止再发,（,3,）药物：抗血小板聚集药，配合脑保护剂,（,4,）房颤病人或心脏瓣膜病这，可用华法林等抗凝药,三级预防,：针对已发生过脑卒中的人群进行残疾、残障的预防,（,1,）正确体位摆放，翻身训练，关节被动活动；,（,2,）功能逐步恢复，坐起、站立、认知、语音等训练,（,3,）通过康复训练，早日重返社会,12,3/6/2025,13,1.,生理功能评定：,昏迷与脑损伤程度评定：,格拉斯哥昏迷量表,美国国立研究院脑卒中评定量表,2运动功能评定：运动、痉挛、平衡、步态评定,3.,感觉功能评定,4.,认知功能评定,5.,言语功能评定,6.,吞咽功能评定,二、康复评定,3/6/2025,14,2.,心理功能：卒中后抑郁症,简易精神状态量表,汉密尔顿抑郁量表,3.,日常生活活动能力评定,视觉模拟评分法（,VAS,）,4.,社会参与能力评定,3/6/2025,15,运动功能障碍：肌力降低、关节活动度降低、偏瘫、平衡功能障碍,感觉功能障碍：浅、深、复合感觉障碍,言语功能障碍：失语、构音障碍,认知功能障碍：记忆力减退、注意力障碍等,三、功能障碍,1.,生理功能障碍：,2.,心理功能障碍：焦虑、抑郁,3/6/2025,16,三、功能障碍,4.,社会参与能力受限,3.,日常生活活动能力受限：,运动、感觉障碍、体能下降,3/6/2025,17,四、康复治疗,（一）目标,1.,采用一切有效措施预防脑卒中后可能发生的并发症（如压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等）,2.,改善受损的功能（如感觉、运动、语言、认知、心理等）,3.,提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力，即提高脑卒中患者的生存质量,3/6/2025,18,1.,选择合适的病例和早期康复时机,2.,康复治疗计划建立在功能评定的基础上，有康复治疗小组共同制定，并在实施过程中酌情调整,3.,康复治疗贯穿于脑卒中治疗的全过程，做到循序渐进,4.,综合康复治疗要与日常生活活动和健康教育相结合，并有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合,5.,积极防治并发症，做好脑卒中的二级预防,（二）原则,3/6/2025,19,1.,急性期：发病后,1-2,周,（,1,）体位摆放：定时翻身,多主张偏瘫侧卧,偏瘫侧上肢应呈肩关节前屈,90,，伸肘、伸指、掌心向上；,偏瘫侧下肢呈,伸,髋、膝稍屈、踝背屈,90,，,而健侧肢体放在舒适的位置。,（三）方法,3/6/2025,仰卧位时,偏瘫侧肩胛骨和骨盆下应垫薄枕防止后缩，偏瘫侧上肢呈肩关节稍外展、伸肘、伸腕、伸指、掌心向下；,偏瘫侧下肢呈屈髋、屈膝、足踩在床面上或伸髋、伸膝、踝背屈,90,，,健侧肢体可放在舒适的位置,20,3/6/2025,健侧卧时,偏瘫侧上肢有支撑（垫枕），肩关节呈前屈,90,，伸肘、伸腕、伸指，掌心向下；,偏瘫侧下肢有支撑（垫枕），呈迈步状（屈髋、屈膝、踝背屈,90,），患足不可悬空。,21,3/6/2025,（,2,）偏瘫肢体被动活动,从近侧关节到远侧关节,22,3/6/2025,（,3,）床上活动,（,4,）物理因子治疗,（,5,）中医传统康复,治疗,针灸,按摩推拿,23,3/6/2025,4.,中医传统康复疗法,5.,手术治疗,24,3/6/2025,25,2,.,恢复早,期（亚急性期,),：发病后,3-4,周,（,1,）床上和床边活动,上肢上举运动,床边坐与床边站,双下肢交替屈伸运动,桥式运动2,）坐位活动,坐位平衡训练,患侧上肢负重,上肢功能活动,下肢功能活动,（三）方法,3/6/2025,（,3,）站立活动,站立平衡训练,患侧下肢负重,上下台阶运动,（,4,）减重步行训练,（,5,）平行杠内行走,（,6,）室内行走与户外活动,（,7,）物理因子治疗,2,.,恢复早,期（亚急性期,),：发病后,3-4,周,26,3/6/2025,（,8,）中医传统康复疗法,（,9,）作业治疗,（,10,）步行架与轮椅的应用,（,11,）言语治疗,27,3/6/2025,28,3,.,恢复中,期：发病后,4-12,周,（,1,）上肢和手的治疗性活动,（,2,）下肢治疗性活动,（,3,）作业性治疗活动,（,4,）认知功能训练,（三）方法,3/6/2025,29,4,.,恢复后,期：发病后,4-6,周,（,1,）上肢和手的功能训练,（,2,）下肢功能训练,（,3,）日常生活活动能力训练,（,4,）言语治疗,（,5,）认知功能训练,（,6,）心理治疗,（,7,）支具和矫形器的应用,（三）方法,3/6/2025,30,5,.,后遗症期：多在发病后,1-2,年,应加强残存和已有功能的恢复，即代偿性功能训练，包括矫形器、步行架和轮椅等的应用,（三）方法,3/6/2025,31,案例：,男，,43,岁，车祸伤后昏迷伴呕吐,1,小时，大小便失禁，时而烦躁不安，,GCS,评分,8,分。查体：右侧瞳孔,2mm,，左侧,2mm,，直间接对光反射迟钝、双侧肢巴氏征阴性。头颅,CT,提示左右颞叶脑挫裂伤，右颞硬膜外血肿，环池，鞍上池不清，脑水肿明显，中线不偏。,请问：,1.,按照,GCS,评分及临床表现，脑损伤为何种程度？,2.,目前应该如何处理？,第二节 颅脑损伤,3/6/2025,32,一、概述,（一）定义,颅脑损伤：头颅部，特别是脑部受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，又称脑外伤或头损伤，可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍。,发病率高，病情急，病情变化快，导致的功能障碍多，多发生于青壮年,3/6/2025,33,1.,外伤：,交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒等,2.,难产、手术产时：,婴儿颅脑损伤,（二）病因与分类,3/6/2025,34,（,1,）,.,闭合性颅脑损伤：,脑组织不和外界沟通,分类,（,2,）,.,开放性颅脑损伤：,颅腔与外界沟通,3/6/2025,35,意识障碍,头痛、呕吐,生命体征改变：呼吸深慢、心率快、血压高、中枢性发热,眼部征象：瞳孔改变,神经系统体征：偏瘫,脑疝,（三）临床表现,3/6/2025,36,1,、,X,线平片检查,2,、,CT,检查,3.MRI,检查,（四）辅助检查,3/6/2025,37,1.,严重程度评定：,格拉斯哥昏迷量表（,GCS,）,盖尔维斯顿定向遗忘试验,2.,认知功能评定：,注意的评定,思维的评定,3.,运动功能评定,4.,言语功能评定,5.,行为障碍评定,6.,日常生活活动能力评定,7.,结局评定,二、康复评定,3/6/2025,38,三、功能障碍,1.,意识功能障碍,2.,认知功能障碍,3.,行为功能障碍,4.,运动功能障碍,5.,感觉功能障碍,6.,言语功能障碍,7.,其他：情绪障碍、,日常生活活动能力障碍、吞咽障碍等,3/6/2025,39,四、康复治疗,（一）原则,1.,早期介入：急性期即可介入,2.,全面康复：兼顾多种障碍,3.,循序渐进：由短到长、由易到难、量逐增,4.,个体化原则,5.,持之以恒,3/6/2025,40,1.,急性期：生命征稳定后,24,小时即可介入,（,1,）一般康复处理,体位摆放,定时翻身、拍背等,（,2,）综合促醒治疗,药物,穴位刺激,高压氧,（二）方法,3/6/2025,41,2,.,恢复,期康复：,最大限度恢复患者各种功能和生活自理能力,（,1,）认知障碍的康复治疗：注意、记忆、思维等,（,2,）感知,障碍的康复治疗：,失认、失用等,（,3,）行为障碍的康复治疗：,行为治疗,（三）方法,3/6/2025,42,3,.,后遗症期康复：,（,1,）继续加强日常生活活动能力训练,（,2,）矫形支具与轮椅训练,（,3,）继续认知、语言障碍功能训练,（,4,）中医传统康复治疗,（,5,）复职前训练,（三）方法,3/6/2025,43,案例：,男，,52岁，,1,年前车祸致,T12,、,L1,椎体粉碎性骨折，出现双下肢活动、大小便失禁。后行,T12,、,T1,椎体骨折钢板内固定术，术后双下肢功能无明显改善，小便失禁，大便便秘。,请问：,1.,该患者目前的主要功能障碍有哪些？,2.,该患者需要做的膀胱功能评定有哪些？,3.,对于肠道功能障碍，该采取哪些康复治疗措施？,第三节 脊髓损伤,3/6/2025,44,一、概述,（一）定义,神经源性膀胱：神经病变或损害引起的膀胱或（和）尿道功能障碍。由于这类疾病同时伴有尿道功能障碍和膀胱尿道功能协调性异常，因此也有人将其称为神经源膀胱尿道功能障碍。,3/6/2025,45,疾病：,颅内病变，,如脑血管意外、帕金森病等,；,脊髓损害：,如脊髓损伤、脊髓肿瘤、椎间盘疾病等,；,马尾损害：,如外伤、肿瘤,；,后根和脊髓感觉传导通路损害：,如糖尿病、脊髓结核,；,前角损害：,如脊髓灰质炎,；,药物不良反应,（二）病因与分类,3/6/2025,46,分类：,（,1,）传统分类,（二）病因与分类,感觉麻痹性膀胱：,排尿无力、充盈性尿失禁,运动麻痹性膀胱：,排尿困难、尿失禁,自主性膀胱：,尿潴留，膀胱收缩时无抑制收缩,反射性膀胱：,反射性排尿，不能随意控制，间歇失禁,无抑制性膀胱：,尿频、尿急、失禁,3/6/2025,分类：,（,2,）根据尿流动力学和功能分类：,47,3/6/2025,48,尿失禁,排尿困难、尿潴留,并发症：膀胱感染等泌尿系统感染,（三）临床表现,3/6/2025,49,1.,生理功能评定：,尿流率测定,膀胱压力容积测定,尿道压力分布测定,括约肌肌电图,尿流动力学和,B,超或,X,线同步联合检查,简易膀胱容量与残余尿量测量法,二、康复评定,3/6/2025,50,2.,心理功能评定,汉密尔顿焦虑量表（,HAMA,）,汉密尔顿抑郁量表（,HRST),3.,日常生活活动能力评定,ADL,量表：改良,Barthel,指数量表,（,ADL：日常生活活动,）,4.,社会参与能力评定,3/6/2025,51,疼痛：泌尿系感染引起,排尿障碍：尿失禁、尿潴留、排尿困难,肾功能障碍：结石、肾积水,性功能障碍：性交时出现尿失禁,三、功能障碍,1.,生理功能障碍：,2.,心理功能障碍：,羞怯、丧失自信、孤独烦躁、沮丧,焦虑、抑郁,3/6/2025,52,三、功能障碍,3.,日常生活活动能力受限,4.,社会参与能力受限,3/6/2025,53,四、康复治疗,（一）目标,1.,控制或消除尿路感染,2.,膀胱在贮尿期保持低压并能适当排空,3.,具有适当控尿能力,4.,尽量不适用导尿管或造瘘,5.,能更加地适应社会生活并尽量满足职业需要,3/6/2025,54,（二）,方法,失禁型障碍的治疗,药物治疗,神经阻滞：选择性骶神经根切断,行为治疗：制定排尿方案,控制尿路感染：及时导尿、膀胱功能训练,辅具应用：间歇性导尿,耻骨上膀胱造瘘,3/6/2025,55,潴留型障碍的治疗,行为疗法：手压法，屏气法，寻找触发点,药物治疗,手术治疗：前列腺切除术、尿道狭窄扩张,电刺激,间歇性或保留导尿,耻骨上膀胱造瘘,3/6/2025,2.,心理治疗,3.,中医传统康复疗法,针灸,中药口服或外敷,4.,健康教育,56,3/6/2025,57,第六节 神经源性膀胱和,肠道功能障碍,3/6/2025,58,一、概述,（一）定义,神经源性肠道功能障碍：肠道失去中枢神经支配造成感觉运动障碍，使结肠活动和直肠肛门功能发生紊乱，导致结肠通过时间延长，肛门括约肌失去自主控制，直肠平滑肌与盆底横纹肌协调性被打乱，表现为便秘、大便失禁等肠道并发症。,3/6/2025,59,无抑制性直肠,，,如脑血管意外、脑肿瘤等,；,反射性直肠：,如四肢瘫痪、多发性硬化等,；,自主性直肠：,表现为便秘、大便干结,；,（二）病因与分类,3/6/2025,60,便秘,大便失禁,并发症：腹痛、呕吐、食欲减退,（三）临床表现,3/6/2025,61,2.,心理功能评定,汉密尔顿焦虑量表（,HAMA,）,汉密尔顿抑郁量表（,HRST),3.,日常生活活动能力评定,ADL,量表：改良,Barthel,指数量表,（,ADL：日常生活活动,）,4.,社会参与能力评定,1.,生理功能评定：,肛门直肠测压,直肠动力学检查,二、康复评定,3/6/2025,62,疼痛,排便障碍：便秘或大便失禁,三、功能障碍,1.,生理功能障碍：,2.,心理功能障碍：,沮丧、焦虑、抑郁,3.,日常生活活动能力受限,4.,社会参与能力受限,3/6/2025,63,四、康复治疗,（一）目标,使大部分患者自己能在厕所便器上利用重力和自然排便的机制独立完成排便；具备在社会活动时间内能控制排便的,“,社会节律,”,功能,3/6/2025,（二）原则,1.,尽量沿用伤前的排便习惯,2.,避免长期使用缓泻剂，可使用大便软化剂，用量个体化,3.,当出现问题时，应该找出何种原因引起,4.,如果患者有陪护，尽量安排在有陪护的时间进行训练,5.,如果患者不是每天排便，不应该强迫患者每天进行,6.,向患者讲解排便障碍的有关问题，取得患者的理解和配合，鼓励患者主动参与解决问题,64,3/6/2025,65,（三）,方法,1.,排便训练,行为管理：养成定时排便的习惯,排便方法：餐后半小时按摩腹部,2.,饮食管理,以高纤维素食物为主，每日摄入适量水,22.5L,3/6/2025,3.,药物治疗,4.,心理治疗,5.,电刺激治疗：肛门外括约肌电极置入,66,3/6/2025,6.,中医传统康复疗法,针灸,中药口服,中药灌肠,7.,手术治疗,神经移植或,结肠、回肠造瘘术,67,3/6/2025,68,案例：,男，,45,岁，右侧腰部疼痛不适数年，加重一个月。右侧下肢时有电击样疼痛，皮肤干燥脱屑，不易感觉到按摸和震动，左侧下肢不知道疼痛，对温度也试探不准。,请问：,1.,对该患者应该给予哪些辅助检查？,2.,康复评定有哪些项目？,3.,应采取哪些综合康复治疗手段？,第七节 感觉和认知功能障碍,3/6/2025,69,一、概述,（一）定义,感觉障碍：是指人脑对作用于感受器的客观事物之个别属性的直接反映，由于疾病伤残等因素导致减退、缺失或异常的统称。,认知障碍：是指各种原因引起大脑及中枢神经系统损伤后导致的记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等功能中的一项或多项异常，又称高级脑功能障碍。,3/6/2025,70,1.,中枢神经系统病变：,脑血管疾病、神经病变萎缩、神经系统感染、脑瘫等；,2.,周围神经系统病变：,臂丛神经病变、坐骨神经损伤,3.,外伤：,脑外伤、骨折、烧伤等,4.,缺血或营养代谢障碍：,糖尿病、多发性神经炎等,（二）病因,3/6/2025,71,（,1,）,.,感觉功能障碍型,（三）临床表现与,分类,（,2,）,.,知觉和认知功能障碍型,3/6/2025,72,影像学检查,神经电生理检查,头颈部血管超声,腰椎穿刺等,（四）辅助检查,3/6/2025,73,1.,生理功能评定：,感觉功能评定：,浅、深感觉,复合感觉,认知功能,二、康复评定,2.,心理功能评定,汉密尔顿焦虑量表（,HAMA,）,汉密尔顿抑郁量表（,HRST),3.,日常生活活动能力评定,改良,Barthel,指数量表,4.,社会参与能力评定,3/6/2025,74,感觉障碍：减弱、缺失、敏感或疼痛、麻木等,运动功能障碍：肌力减弱、增高或平衡协调下降,三、功能障碍,1.,生理功能障碍：,2.,心理功能障碍：,焦虑、抑郁,3.,日常生活活动能力受限,4.,社会参与能力受限,3/6/2025,75,四、康复治疗,（一）目标,1.,恢复或改善减退或缺失的感觉认知功能进一步的康复治疗如运动功能的康复奠定神经生理基础,2.,消除感觉认知功能障碍对心理的不良影响,3.,改善患者的日常生活活动能力、社会参与能力、促进早日回归社会,3/6/2025,76,1.,物理治疗：,物理因子疗法：经皮电神经刺激等刺激,运动疗法,体位摆放：功能体位,（二）方法,2,.,作业治疗：,进行各种知觉训练,3/6/2025,3.,中医传统康复疗法,针灸,中药,推拿按摩,4.,心理治疗,77,3/6/2025,78,案例：,男，两岁半，说话费力，音拖长，经常不自然中断，说话过程中音量突然变化加大，声音粗糙，鼻音过重，伴有四肢肌张力增强，走路摇摆不稳。,请问：,1.,患儿的言语障碍属于什么性质？,2.,应该做哪些康复评定？,3.,康复治疗的方法有哪些？,第八节 言语障碍,3/6/2025,79,一、概述,（一）定义,言语障碍：是指由于构音器官结构及与言语产生的有关神经、肌肉发生病变而导致的言语发音困难，嗓音产生困难，气流中断，或言语韵律出现困难。表现为说话费力、发音不清甚至完全不能发音。,3/6/2025,80,1.,脑血管疾病：,脑梗死、脑出血等；,2.,神经系统变性病变：,阿尔兹海默症、帕金森病,3.,中枢神经系统感染性病变：,病毒性脑膜炎,4.,中枢神经系统脱髓鞘性病变：,多发性硬化,5.,神经系统发育异常疾病：,脑瘫,（二）病因,3/6/2025,81,（,1,）,.,构音障碍型,（三）临床表现与,分类,（,2,）,.,听力障碍型,（,3,）,.,失语症,3/6/2025,82,1.,构音评定：,构音器官评定,语言清晰度检查,仪器检查,二、康复评定,2,.,听力障碍性言语评定：,构音检查,言语清晰度检查,语言发育检查,3,.,失语症相关评定：,3/6/2025,83,2.,心理功能评定,汉密尔顿焦虑量表（,HAMA,）,汉密尔顿抑郁量表（,HRST),3.,日常生活活动能力评定,改良,Barthel,指数量表,4.,社会参与能力评定,3/6/2025,84,构音障碍,听力障碍性言语障碍,失语症性言语障碍,运动功能障碍,三、功能障碍,1.,生理功能障碍：,2.,心理功能障碍：,自卑、焦虑、抑郁,3.,日常生活活动能力受限,4.,社会参与能力受限,3/6/2025,85,四、康复治疗,（一）目标,促进关键期言语功能的补救与改善、消除焦虑抑郁情绪以促使患者积极主动参与训练；尽量恢复患者日常生活活动交流能力、最大限度地开发替代交流的方法和手段、促进重返家庭和回归社会,3/6/2025,（二）原则,针对性地综合训练、注重口语,因人施治循序渐进；,反馈机制调整心理反应,家庭指导语言环境调整,86,3/6/2025,87,1.,运动及作业治疗：,构音障碍型的训练,听力障碍型的训练,失语症的训练,（三）方法,2,.,物理因子治疗：,功能性电刺激,3/6/2025,3.,中医传统康复疗法,针灸,4.,心理治疗,88,3/6/2025,THANK,YOU!,89,3/6/2025,