第一篇 第四章 呼吸管理.doc

第一篇 总论
第四章 呼吸管理
（撰写：朱丽敏 审校：苏肇伉 陈玲 字数：19941）
第一节 再插管指证
再插管指证
插管前准备
插管的选择
插管的方法
第二节 呼吸机模式的选择和参数的调节
机械通气模式的特点
各种常用机械通气模式具体特点
机械通气参数的设置
高频通气的应用
第三节 机械通气期间的管理
气管插管的固定
气管插管的位置
气道温湿化
分泌物吸引
胸部物理治疗
镇静
自主呼吸与呼吸机协调
第四节 呼气末正压通气
概念
PEEP作用
PEEP的适应证
PEEP应用方法
注意事项
PEEP的撤离
第五节 停用呼吸机指证
拔管指证
注意事项
第六节 脱离呼吸机失败
心脏残余畸形
肺部感染、肺不张
气道梗阻
气管软化
膈神经损伤
气道高反应
营养不良对呼吸系统的影响
支气管肺发育不良
第七节 儿童无创通气的应用
无创通气的定义
无创通气的优点
无创通气的方式
无创通气模式以及参数的设置
无创通气的适应证
无创通气的禁忌证
无创通气的并发症
第八节 新生儿的呼吸管理
新生儿的呼吸生理特点
新生儿呼吸机的性能与要求
新生儿机械通气时吸气波形的选择
新生儿正压机械通气的监测
肺血管阻力的控制
第九节 机械通气中的常见问题
低氧血症
人机不协调
机械通气导致的肺损伤
机械通气相关性肺炎
支气管肺发育不良
第十节 呼吸物理治疗
适应证
禁忌证
方法
第一节 再插管指证
心脏手术后的患儿通常从手术室带气管插管进入心脏监护室（Cardiac intensive care unit，CICU）。在CICU拔管后病儿，有时需要紧急再插管。
【再插管指证】
1. 呼吸心脏骤停；
2. 拔管后出现严重低氧血症或高碳酸血症，呼吸困难，喘憋，喉水肿Ⅲ度喉梗阻；
3. 呼吸抑制者，短时间无法改善；
4. 呼吸肌麻痹，膈肌麻痹无法代偿；
5. 中枢神经系统并发症，拔管后不能保持良好的自主呼吸；
6. 保持呼吸道通畅，便于清除气管内分泌物；
7. 严重左心功能不全欲行机械通气。
【插管前准备】
1. 开始插管前给予面罩加压给氧，维持较好的血氧饱和度；
2. 准备气道装置，包括不同规格的咽喉镜、面罩、气管导管、插管钳、管芯等；（一般每一床单位备用加压皮囊和加压面罩）；
3. 器械准备完毕后，应用肌松（一般万可松0.1 mg/kg）及镇静药物(吗啡0.1 mg/kg)，但心功能不全的患儿，应用镇静剂须警惕血压骤降。
【插管的选择】
1. 气管插管的外径应小于气管内径（表 1-4-1），太紧可压迫气道造成损伤、水肿甚至坏死、溃疡、出血、狭窄。
2. 但也不能过多漏气，影响通气效果，如果明显漏气将影响机械通气效果，不能维持肺容量尤其是功能残气量，一般主张不超过20％的漏气。
3. 如果发觉患儿严重喉头水肿，应选择小1号的气管插管，待水肿消退后再更换。
4. 某些特殊情况患儿，需要稍小号插管，如Down’s综合征或伴先天性气管狭窄的病儿。
5. 有些心脏中心主张尽可能使用有套囊的气管插管，这样有利于控制漏气，但气囊充气后有条件的应测气囊内压力，或定期放气（每4~6小时1次，每次5~10分钟）。
表 1-4-1 不同年龄段小儿气管插管的外径
年龄
插管外径
早产儿
2.5~3.0 mm
新生儿
3~3.5mm
3月~1岁
4.0mm
1~2岁
4.5mm
>2岁
4.5+（年龄÷4）

【插管的方法】
1. 插管途径：可根据患儿年龄以及病情选择经口或经鼻插管。紧急情况下可先行经口插管，术毕再改换经鼻插管。
2. 插管步骤
1) 将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线以便直视插管。
2) 用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，必要时使用开口器，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间，显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。
3) 弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门，而不需直接挑起会厌，直型镜片的前端应放在会厌喉面后壁，需挑起会厌才能显露声门。
4) 右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内，此时应同时抽出管蕊，把气管导管轻轻送如距声门约2~3cm（一般深度，插管内径×3）。
5) 确定导管已在气管内，观察胸廓起伏情况，或者用听诊器听双肺呼吸音是否对称，如不对称，可能太深应该外拔（表 1-4-2）。
6) 固定气管导管。并记录插管深度，带套囊的气管插管向导管前端气囊内充气2~4ml。
7) 插管后摄床边X光胸片，了解气管插管位置。

表 1-4-2 不同患儿气管插管的型号和插入长度
年龄
导管内径(mm)
插入长度(cm)
端唇距离(cm)
端鼻距离(cm)
早产儿
2.5～3.0
7～9
8～12
足月儿
3.0～3.5
10
12
6月
3.5
11
13
1岁
4.0
12
15
2岁
4.5
13
16
4岁
5.0
15
17
6岁
5.0
16
19
8岁
6.0
18
20
10岁
6.5
20
22
12岁
7.0
21
22

第二节 呼吸机模式的选择和参数的调节
大部分先心病术后患儿通常能在术后24小时内撤离呼吸机，对呼吸机和机械通气模式的选择并无特殊要求。但是对婴幼儿、术前伴肺功能不全或肺高压、复杂型先心病、尤其姑息术患儿，呼吸力学的改变对血液动力学有着极大的影响，所以必须全面了解心肺之间的相互作用和心脏手术的特点，选择使心脏最优化作功的机械通气模式。
【机械通气模式的特点】
1. 机械通气模式的大致分类
1) 定容型
a) 优点：确保每次呼吸均可达到预设潮气量。
b) 缺点：与气道峰压相关的危险因素，对气道阻力较高的病人往往会造成明显的气体分布不均。
2) 定压型
a) 优点：可控制气道峰压和呼吸道平均压，当气道压达到预设压力时气流速度自动减慢，利于不易扩张的肺组织扩张，改善通气和氧合。
b) 缺点：呼吸系统顺应性改变时，会引起不可预见的潮气量改变。
3) 混合型通气模式
a) 主要有压力调节容量控制通气、容量保证通气、适应性压力通气、容量保障压力支持通气等。
b) 既有压力限制型通气模式的优点，又具备定容型通气模式的特征，并适合于各种触发机制，为新生儿和婴幼儿通气模式的选择提供更广阔的前景。
2. 吸气流速的流量形态
主要有方波、递减波、递增波和正弦波等，临床上多选用方波和递减波。
1) 方波特点
a) 吸气相维持恒定高流量，吸气时间短，峰压高，平均气道压低。
b) 适用于循环功能障碍或低血压的患儿。
2) 递减波特点
a) 吸气时间延长，平均气道压增高，吸气峰压降低，
b) 适用于肺功能不全或容易产生机械通气相关性肺损伤的患儿，同时能够满足患儿吸气初期高流量的需求，有助于吸呼气的转换。
【各种常用机械通气模式具体特点】
1. 定容型通气模式
1) 辅助-控制通气(assist-controlled ventilation,A/C)
a) 一般是指定容型A/C模式，是将辅助通气(assist ventilation,AV)和控制通气(controlled ventilation,CMV)的特点相结合而成的一种通气模式。
b) 患儿既能通过自主吸气触发呼吸机送气从而确定呼吸频率，呼吸机又可将预置潮气量、频率和吸呼时间比等参数作为备用。
c) 当有自主吸气触发时，呼吸机以高于预置频率的任何频率进行通气，呈AV模式。
d) 如果自主呼吸频率低于预置频率或无力触发时，呼吸机即以预置频率取代，提供不低于预置水平的通气量，呈CMV模式，从而保证患儿的通气安全。
e) 比较适用于不具备早期拔管条件的病人，决定撤离呼吸机时要换成SIMV或其它模式。
2) 间歇指令通气(intermittent mandatory ventilation, IMV)和同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)
a) IMV是指呼吸机以预置频率向患儿输送预置潮气量，在两次机械呼吸周期之间允许患儿自主呼吸，但当自主呼吸与指令通气不同步时可出现人-机对抗。现代呼吸机的IMV皆有同步功能，即SIMV。
b) 应用SIMV时自主呼吸的频率与潮气量均由患儿控制，呼吸机间隔一定的时间输送指令通气。
c) 若在等待触发时期内自主吸气达到触发灵敏度，呼吸机则同步输送一次指令通气。
d) 若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时，在触发时期结束后呼吸机自动给予一次指令通气，这样可避免人-机对抗。
e) SIMV在小儿心脏术后广泛应用，即可以在患儿麻醉未苏醒时保证通气量，又可以在患儿苏醒后同步触发，并可直接撤离呼吸机。
3) 分钟指令通气(minute mandatory ventilation, MMV)
a) MMV是根据患儿的情况预置目标呼出分钟通气量(Ve)，呼吸机自动连续监测患儿自主呼吸的分钟通气量和机械通气的分钟通气量。
b) 在单位时间内，若病人自主呼吸不足以达到预置目标Ve，呼吸机自动补充两者之差。
c) 若病人自主通气超过预置目标Ve，呼吸机的通气支持即停止。
d) 在心脏术后的应用经验不多。
4) 适应性支持通气(adaptive support ventilation, ASV)
a) ASV是一种结合容积和压力两种控制模式优点的全自动通气模式，呼吸机将由计算机自动控制从开始启用呼吸机到撤离呼吸机的全过程。
b) 临床医生只需输入患儿的体重、分钟通气量支持百分比数和气道压力报警上限等几个参数，呼吸机就可以通过连续5次测定肺动态顺应性、呼气时间常数，根据Otis公式自动计算出最佳通气方式的潮气量和通气频率，以SIMV(PC)+PS的方式进行通气。
c) 当患儿自主呼吸停止时，呼吸机自动进入指令通气，而当患儿自主呼吸恢复时，呼吸机自动进入支持通气阶段，该模式以最低的压力，最低的PS，最佳的频率通气。
d) 此模式成人长期依赖呼吸机病人中应用较多，10kg以下的婴幼儿中应用经验不多。
2. 定压型通气模式
1) 压力控制通气(pressure controlled ventilation, PCV)
a) PCV是一种压力限制、时间转换的压力控制模式，可与多种通气模式联合应用；
b) 预置气道压力和吸气时间，吸气开始气流速度很快地进入肺泡内，达到预置压力水平后，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预置压力水平到吸气末，然后转为呼气。
c) PCV时整个吸气相内气流速度呈递减，该模式气道压低，没有峰压，出现气压伤少，比较适用于肺顺应性差的病人；
d) 吸气流速依胸肺顺应性和气道阻力的大小而变化；
e) 有利于不易充盈的肺泡充气，改善V/Q比值，有助于气体交换；
f) 对于CPB术后肺顺应性变化快的病人，必须注意潮气量监测，以防出现过度通气或通气不足。
2) 双相气道正压通气(bi-phasic positive airway pressure, BIPAP)
a) BIPAP是通过调节高压、低压两种压力水平及其维持时间，以及触发灵敏度等参数来决定的通气模式。
b) 工作特点是存在高压和低压两个不同水平，在以高压向低压转移时产生呼气，两个压力水平的维持时间可任意调整，且患儿在两个压力水平都可以进行自主呼吸，允许自主呼吸和控制通气同时存在，避免人-机对抗，并可模拟出多种通气模式，临床应用范围广。
3) 气道压力释放通气(airway pressure release ventilation,APRV)
a) APRV是一种新的定压型部分辅助通气模式，是在CPAP基础上间歇释放压力使肺内气体排出的呼吸形式。
b) 目前主要应用于成人。
4) 压力调节容量控制通气(pressure regulated volume controlled ventilation, PRVC)
a) PRVC是一种将压力控制通气(PCV)和容量控制通气(VCV)的优点结合起来的智能通气模式。
b) 呼吸机以压力切换方式通气，通过连续测定胸肺顺应性，根据压力-容积关系，计算下一次通气要达到的预置潮气量所需的吸气压力，自动调整预置吸气压力水平。
c) 通过每次呼吸的连续测算和调整，最终使实际潮气量与预置潮气量相等。
d) 该模式具备定压型通气模式的优点，又可控制潮气量，适合肺顺应性变化快的特点，可在CPB术后病人中广泛应用。在Servo 300系列呼吸机中该模式不能与SIMV/PSV合用，不能直接撤机，而Servo i呼吸机已避免这一缺点。
5) 其他类似的通气模式有容量保证(volume guarantee, VG)，适应性压力通气模式(adaptive pressure ventilation, APV)，容量保障压力支持(volume assured pressure support, VAPS)，目标容量压力控制（volume target pressure control, VTPC）。这些模式均可在A/C和SIMV通气模式中应用。
3. 自主通气模式
1) 持续气道正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)
a) CPAP是指患儿通过按需活瓣或快速、持续正压气流系统进行自主呼吸，正压气流>吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力，使吸气相和呼气相气道压均高于大气压。
b) 呼吸机内装有灵敏的气道压力测量和调节系统，随时调整正压系统气流的流速，维持气道压力基本恒定在预置CPAP水平，波动较小。
c) 它可用于无创通气，也可与多种通气模式合用。目前在无创通气的应用更为广泛。
2) 压力支持通气(pressure support ventilation, PSV)
a) PSV是指患儿自主呼吸时，开始吸气后呼吸机即提供预置气道正压，以帮助患儿克服吸气阻力和扩张肺脏。
b) 当吸气流速降至最高吸气流速的25%时，呼吸机终止送气，允许患儿呼气。目前很多新型的呼吸机呼气切换在0~100%可调，可以通过调整使协调性更佳。
c) 它能较好地与患儿吸气流速需要相配合，减少患儿所作的呼吸功，有利于呼吸肌疲劳的恢复。
d) 患儿完全自主呼吸，自己决定吸气流速方式、呼吸深度和呼吸时间，潮气量的大小取决于PSV水平的高低和自主吸气的强度。
e) 可与多种通气模式合用。笔者经验SIMV与PSV合用可使大部分患儿顺利撤离呼吸机。
3) 容积支持通气(volume support ventilation, VSV)
a) VSV指当患儿自主吸气触发呼吸机后，呼吸机能够在每一个通气过程中自动测定胸肺顺应性、通气频率，根据自主呼吸能力情况，自动调节下一次通气的支持水平，使自主呼吸时通气量在预置每分钟通气量以上。
b) Servo系列呼吸机的VSV模式在病人无法触发呼吸机时将自动切换成PRVC模式，且有报警提示，在自主呼吸不稳定的病人中保证了安全性。
4) 比例辅助通气(proportional assist ventilation, PAV)
a) PAV模式时，呼吸机产生与患儿自主呼吸用力成比例的压力，患儿用力越大呼吸机产生的压力越大。
b) PAV系统通过测量患儿呼吸系统的顺应性和阻力的瞬间变化，自动计算需要增加的辅助通气量，以改善患儿的呼吸。
c) PAV仅需设定通气辅助占气道阻力和胸肺弹性的比例，辅助强度也是通气辅助占气道阻力和胸肺弹性的比例。其目的是让患儿舒适地获得有自己支配的呼吸形式和通气水平，降低气道压力所需的峰值，减少对镇静剂和肌松剂的需要，降低产生过度通气的可能性，患儿的自主呼吸得到保护和加强。
d) 目前最新的PAV plus模式仅需设置辅助百分数，最大限度的做到自动化。
【机械通气参数的设置】
1. 潮气量(VT)
1) 通常按8～10ml/kg预设，按实际病人情况作相应调整。
2) 若设定值为流量(Flow)时，可按公式VT=Flow×吸气时间（秒）计算后设定。
3) 由于呼吸机本身的顺应性、管道死腔效应和无气囊气管插管的漏气，使实际测得值低于预置值，尤其是婴幼儿。
2. 呼吸频率(RR)
1) 设定范围16～35次/min。
2) 实际应用中可根据患儿相应年龄的生理呼吸频率预置，通常设定呼吸频率与生理呼吸频率之比为2:3。
3. 吸气与呼气时间比(I:E)
1) 一般I:E为1:1.5～2，除新生儿外吸气时间(Ti)一般不宜短于0.6秒，否则可影响肺泡充分扩张或使气道峰压升高。
2) 呼气时间(Te)一般不小于吸气时间，若Te<Ti即反比通气，仅用于某些特殊低氧性呼吸衰竭的控制性通气模式。
3) 对肺顺应性明显下降的患儿可适当延长 Ti能提高动脉血氧分压，并减少肺气压伤。
4) 对存在小气道痉挛的患儿，Te的预置应足够长，否则会引起肺内气体滞留，PEEPi增高，过度充气，结果使肺内残气量增多而有效通气量下降。
4. 气道峰压(PIP)
1) 一般设定在0.98～1.96kPa(10～20cmH2O)范围[原则上不超过2.45kPa(25cmH2O)]。
2) 过高可引起机械通气相关性肺损伤。
3) PIP若持续超过30cmH2O，则不宜使用定溶型通气模式。
5. 吸入氧浓度(FiO2)
1) 通常FiO2设定范围在30%～40%。
2) 若存在明显低氧血症可提高FiO2，但需定期复查血气，尽可能在较短时间内逐步调至40%以下。
3) 长期高浓度的氧气可对机体产生不同程度的毒性反应，新生儿及婴幼儿更需警惕氧中毒，掌握好FiO2，只需维持适宜的动脉血氧分压即可。
a) 足月儿PaO2为8.0～10.66kPa(60～80mmHg)
b) 早产儿6.66～9.33kPa(50～70mmHg)
c) 大年龄儿童9.33～13.33kPa(70～100mmHg)。
d) 姑息手术后仍存在右向左分流，则PaO2可低一些。
e) 术后伴肺高压的患儿应维持稍高的PaO2有利于降低PVR。
6. 呼气末正压(PEEP)（具体参见本章第四节）
1) 小儿非肺源性呼吸衰竭PEEP应用范围一般在0.19～0.59kPa(2～6 cmH2O)，对肺源性呼吸衰竭则在0.39～0.78kPa(4～8 cmH2O)。
2) 合理设置PEEP应以达到下列条件为标准：能维持PaO2>8.0kPa (60mmHg)或SaO2>90%，并降低PaO2至安全范围，同时无显著心功能下降。
7. 同步触发灵敏度(Sens)
1) 流量触发
a) 适用于婴幼儿。设定范围在1～2L/min。
b) 可提高敏感度，改善同步性，减少假触发和降低呼吸作功。
2) 压力触发
a) 受患儿吸气力量不足、管道漏气等因素影响，灵敏度较低，同步性差，易诱发假触发。
b) 大年龄儿童可选择压力触发，设定范围常以PEEP为基准，比PEEP低0.1～0.29kPa(1～3 cmH2O)。
c) 对婴幼儿来说，尽量选择流量触发。
d) 当呼吸机无流量触发功能时，则选择负压应较小，比PEEP低0.05～0.1kPa(0.5～1cmH2O)。
8. 温湿化（详见本章第三节相关内容）
【高频通气的应用】
高频通气（high frequency ventilation, HFV）在新生儿ICU中应用较多，不推荐为心脏外科手术后机械通气的一线治疗，只有在常频通气无法改善病人的氧合通气状况是才选用。目前具备高频通气功能的呼吸机主要有：Sensor Medics公司的3100A/B呼吸机（专用高频），Stephanie呼吸机，Infant star呼吸机和babylogy 8000呼吸机。
1. HFV的定义
一般认为超过正常机体呼吸频率4倍的机械通气称为高频通气，由于不同年龄组正常的呼吸频率不同，具体的高频通气频率尚无统一标准。一般以新生儿、儿童和成人划分，标准分别超过120次/分、60~90次/分和60次/分。
2. HFV的分类
1) 高频正压（high frequency positive pressure ventilation, HFPPV）
2) 高频喷射（high frequency jet ventilation, HFJV）
3) 高频射流阻断（high frequency floe interruption, HFFI）
4) 高频振荡通气（high frequency oscllation ventilation, HFOV）
其中HFOV具备主动吸气和主动呼气不同于其它HFV，也不同于常频通气，是目前公认最完善的高频通气技术，为临床主要应用的类型。
3. HFOV应用指征（HFOV不推荐为心脏外科手术后机械通气的一线治疗）
1) 肺部顺应性严重降低
2) 肺部原因引起的严重低氧血症，使用常频呼吸机无法改善。
3) 肺出血
4) 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
5) 支气管肺发育不良（BPD）
6) 持续肺动脉高压（Persistent Pulmonary Hypertension of the Neonate, PPHN）
7) 胎粪吸入综合征
4. HFOV的设置
1) FiO2：同常频呼吸机。
2) f频率：10~15Hz，一般设定以后不在调整，体重大者相对频率低。
3) MAP：比常频通气的MAP高2~5cmH2O（氧合状态良好，可先下调FiO2，再降低MAP，相反氧合不良时，不建议给予过高的FiO2）。
4) 振幅强度：需要观察到整个胸部的振荡现象（应该在开始HFOV后1~2小时查胸部X线）。
5) 吸呼比1∶2
5. HFOV的监测
1) 胸部振动幅度：效果与副作用，注意效果不佳需要排除痰多，气胸，插管位置不佳等因素。
2) 肺容量：胸廓周径，肝脏在右侧肋下的位置，腹胀和腹围。
3) 心功能：心率、血压和周围末梢循环状态，心脏听诊，心脏外科术后的应用中需要有创血压、中心静脉压或左房压的监测。
4) 胸片：判断肺容量，要求膈肌位于第8-9后肋水平。
5) 持续经皮氧饱和度，如有条件经皮二氧化碳监测。
6) 动脉血气分析（如无创监测充分，可适当减少动脉血气分析）。
6. 撤离HFOV的方法
1) FiO2减至0.3~0.5。
2) 逐步减少MAP至12cmH2O以下，仍能够维持良好的氧合状态。
3) 进行常频通气，推荐选择定压型通气模式或压力、容量双模式。
4) 撤离后密切观察病情变化，30~60分钟后复查动脉血气分析。
5) 复查胸部X线
7. HFOV无效的表现
1) 同时使用升压、强心、补充血容量等措施在1至4小时内不能维持有效的动脉平均压；
2) 6小时后血气PH<7. 15，经调整所有参数仍不能使PaCO2比原先有显著改善；
3) 24小时内不能将FiO2降低l0％，48小时内仍不能提高氧合指数。
4) 以上情况提示HFOV并不适合该患者，应改用其它生命支持。
8. HFOV的注意事项
1) HFOV在先心病术后应用必须严密监测血流动力学。
2) 不推荐为心脏外科手术后机械通气的一线治疗。
3) HFOV时，PaO2与MAP成正比，PaCO2分压与振动压成反比，2个参数可以分别调整且相互影响较小。
4) 不同于常频呼吸机，常频呼吸机在调整患儿的肺泡通气量时往往既改变PaO2又改变PaCO2。

第三节 机械通气期间的管理
先心病术后几乎都带气管插管，施行机械通气，先心病术后机械通气期间的管理十分重要。
【气管插管的固定】
1. 小儿气道最狭窄的位置在环状软骨水平声带下面，通常应用无Cuff的气管插管。气管插管必须牢固安全的固定，以防滑脱。
2. 无Cuff的经鼻气管插管（鼻插管）容易固定，较安全，不易引起恶心、流涎，对吞咽功能影响小，便于口腔清洁及护理。
3. 定期更换固定胶布，选用防水胶布较理想。
【气管插管的位置】
1. 鼻插管长度较口插管长度增加2~3 cm。（具体深度见表 1-4-2）
2. 鼻插管伸出鼻翼部分不超过5~8 cm，过长则引起管道扭曲。
3. 插管顶端位置在气管隆突上0.5~1.0 cm，不高于锁骨水平。
4. 病儿术毕入监护室后应及时摄胸部X线片以了解插管位置。
5. 为防止胃扩张、肠充气，常规放置胃管。
6. 鼻插管时必须警惕鼻翼压伤，特别是体外循环时间长，心功能不全，外周血供不佳的病人。
【气道温、湿化】
1. 重要性
1) 保持气道通畅，防止分泌物堵塞是机械通气的重要措施之一。
2) 小儿呼吸道较成人细小，气道阻力较成人高，管道周边增厚1 mm则阻力相应增加16倍。
3) 正常呼吸道粘膜纤毛运动可于20～30分钟把气管隆突部位的分泌物移至声门处，气管插管或气管切开后无湿化则可延迟至3～5小时。
4) 正常吸入的空气经过呼吸道时被温湿化和滤过，气管插管或气管切开后如无温湿化，高流量的干燥气体使粘膜、纤毛正常功能丧失，分泌物变得粘稠结痂，不易排出，增加气道阻力并易并发感染。
2. 方法
1) 机械通气时，进气管路必须连接加温加湿装置，每升气流所含水蒸汽相对湿度在80%～100%，加热温度接近体温为宜，但不宜过高，造成气道粘膜烫伤。
2) 目前，新型的加温加湿装置可自动调节温度，控制病人插管端的温度37℃左右。
3. 注意事项
1) 如分泌物粘稠、结痂或有粘液块排出提示湿化不足。
2) 如湿化过度，分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，反复吸引则易损伤气道并易感染，PaO2下降。
3) 由于环境温差，呼吸机管路内会不同程度的形成冷凝水，使用中应注意调整积水器位置，及时清除冷凝水。
4) 多数呼吸机使用的传统消毒硅胶管道，内无电热丝，热能消耗较多，加热温度较难控制，使用一次性呼吸机管路配合新型加温加湿装置可以降低这一问题的产生。
【分泌物吸引】
1. 吸引导管（吸痰管）的选择
1) 吸引导管选用软形塑料管，前端、侧壁均有开孔，以分散吸引力，减少对气道损伤。
2) 吸痰管外径一般不超过插管内径1/2，过粗引起负压过高而致肺不张，过细则吸引不畅。
2. 分泌物吸引的方法
1) 吸痰时必需掌握无菌技术，应用一次性无毒聚乙烯薄膜手套。
2) 吸痰前后均要用纯氧皮囊加压辅助呼吸数次，以防止暂时性PaO2下降，造成对血流动力学的影响。
3) 吸痰管深度应为气管插管末端上方1cm，不应过深并反复刺激，这样依造成局部粘膜充血、水肿甚至溃疡、出血。
4) 吸引负压在13.3~20 kPa，新生儿为 8 ~13.3 kPa（60~100 mmHg）。在退出气道时才用负压以减少损伤气道粘膜，退出时，边抽边旋转，不宜上下来回抽动。
5) 每次吸引时间不超过10~15秒钟，以防止吸引时引起暂时性PaO2下降。
3. 关于气道冲洗液
1) 气道冲洗液通常用生理盐水总量5~10 ml，如分泌物粘稠则用蒸馏水稀释。每次冲洗时，气道内滴入0.5~1 ml。
2) 分泌物不过分粘稠的病人，作者不主张过多的气道冲洗，有研究显示，冷的生理盐水的刺激，将诱发支气管痉挛，另外过多的冲洗反而增加感染的机会。
4. 注意事项
1) 吸痰期间保持氧供十分重要，目前有些呼吸机具有纯氧通气功能，并有吸引侧孔，可以不必脱开呼吸机管路直接吸痰，否则，作者认为，吸痰需双人操作，确保安全。
2) 如术后并发反应性肺动脉高压或有肺动脉高压危象的病儿更应重视纯氧皮囊加压技术，必要时应用肌松剂、镇静剂，同时密切观察SpO2及肺动脉压力的变化。
3) 新生儿即使短期内吸入高浓度氧亦可引起氧中毒，故不宜用纯氧。
【胸部物理治疗】（Chest physical therapy，CPT）
胸部物理治疗（Chest physical therapy，CPT）是针对肺不张或肺部分泌物多不易排出时的治疗方法。通常包括定期变换体位，扣击和/或震颤，呼吸锻炼，指导有效的咳嗽，机械吸痰。CPT对长期插管病儿更为重要。操作时动作要适宜，以防插管滑脱。延迟关胸的病人尚未缝合胸骨时CPT为禁忌。血液动力学不稳定、有活动性出血时慎用。（详见本章第九节）
【镇静】
对机械通气的病儿必须保持安静，如头颈过度运动则易损伤声门，容易引起局部水肿。对术后并发反应性肺动脉高压及肺高压危象的病儿需保持绝对镇静。可选用静脉持续给药。或多种镇静剂交替使用，可选的镇静剂如下：
1. 吗啡，效果较好，剂量按0.05 ~ 0.1 mg/(kg·次)，静脉推注，必要时间隔2 ~ 4小时重复使用。
2. 安定，剂量按0.1 mg/(kg·次)，静脉推注。
3. 鲁米那，5 mg/(kg·次)，肌肉注射。
4. 胃管内注入10％水合氯醛0.3 ~ 0.4 ml/(kg·次)。
5. 有些需要维持镇静地患儿，可选择持续镇静，吗啡0.01 ~ 0.02 mg/(kg·h)，或者芬太尼按10 ~ 15μg/(kg·h)微泵灌注。
【自主呼吸与呼吸机协调】（详见本章第八节）
在使用呼吸机时特别注意自主呼吸与呼吸机有无对抗、不协调。
1. 造成不协调的常见原因：
1) 呼吸机调节不当
2) 气道内有大量分泌物堵塞
3) 自主呼吸强烈、高热、咳嗽
4) 术后伤口疼痛、躁动
5) 其他因素如吸痰前后未充分给氧，胃肠道充气、腹胀，或因气胸、心功能不全、代谢性酸中毒等因素均可引起二者不协调。
2. 一旦出现二者不协调，必须立即寻找原因，迅速处理：
1) 立即进行动脉血气分析。
2) 随即手控皮囊加压。
3) 检查呼吸机有无故障。
4) 按血气分析结果调整有关参数，重新接上再次检查的呼吸机。
5) 必要时进行床边胸部X线片检查，明确有无气胸或大片肺不张等存在。
6) 必要时使用镇静剂、肌松剂。

第四节 呼气末正压通气
【概念】
呼气末正压通气（positive expiratory end pressure，PEEP）是呼吸机在吸气时产生正压，将气体压入肺泡，呼气时气道压力降低，但最后仍保持高于大气压。完全在自主呼吸的情况下应用PEEP则称为持续气道正压通气（continuous positive pressure ventilation，CPAP）。PEEP装置在理论上不增加呼气阻力，呼气末借助于装在呼气端的限止气流活瓣使气道压力大于零。
【PEEP作用】
1. 如果在严重的通气/血流比例失衡的情况下，即使吸入100%氧气亦不能达到足够的氧合，此时应用PEEP能使萎陷的肺泡张开，减少微小的肺不张，增加功能残气量，并改善肺顺应性，纠正通气/血流比例失衡，减少肺内分流，提高PaO2。PEEP的应用，限制了高浓度氧的吸入，预防氧中毒。
2. 近年来，在急性肺损伤（Acute lung injury，ALI）和急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）病人中，采用高PEEP的肺复张（lung recurtment）方法，但是由于先心病的血流动力学特点，对于过高的PEEP要采取谨慎的态度。
【PEEP的适应证】
1. 大型左向右分流伴肺动脉高压的CHD纠治术后，尤伴肺水肿、肺出血或肺部感染。
2. 血气分析提示肺内分流存在 氧浓度（FiO2）为1.0时PaO2＜60 mmHg，而PaCO2正常或降低。
3. 胸部X线片显示多处肺不张存在。
4. 术后胸内引流量多，尤其在拔除心内测压管后胸腔引流增多时，采用5 ~ 10 cmH2O水平的PEEP，增加胸内压有利于控制胸内出血。
5. 有心脏中心认为，体外循环术后病人均存在不同程度的肺间质水肿，均有指证应用4 ~ 5cmH2O水平的PEEP。
【PEEP应用方法】
1. 小儿CHD术后应用PEEP一般从4 cmH2O开始，通常不超过1.0 kPa（10 cmH2O）。
2. 选择最佳PEEP，以刚好消除陷闭肺泡为原则，此时肺顺应性达到较好状态，良好的氧合，而气压伤及对循环的影响为最小，该水平在压力-容量曲线上略高于低拐点的水平。
1) PEEP对于改善换气功能有一定的限度，即PEEP位于压力-容积曲线的低位拐点(lower inflection point，LIP)时，可扩张陷闭肺泡。
2) 当等于内源性PEEP(intrinsic positive end expiratory pressure, PEEPi)时，其扩张陷闭气道，提高氧分压的效果最显著。
3) 继续增大PEEP，氧分压仍可升高。
4) 超过高位拐点(higher inflection point, HIP)时，则不再升高，而易诱发机械通气相关性肺损伤和循环功能障碍。
【注意事项】
1. 在先心病术后病人中，最佳PEEP水平的选择应按病儿具体情况而设定，如术后心功能状况、有效循环血容量、平均气道压力等。
2. 如小儿需要稍高水平的PEEP时需注意及时补充有效血容量，应用低剂量的多巴胺可减少PEEP对心排量的影响。
3. 作者认为当FiO2为0.4 ~ 0.5 时 PaO2< 50 ~ 60 mmHg，PaCO2正常时即可应用
4. 腔肺分流病人机械通气时，应注意胸内压对静脉回流的影响，PEEP不宜过高。
【PEEP的撤除】
1. 如病情改善可逐步降低1~2 cmH2O，只要PaO2 > 80 mmHg，可将PEEP维持在 3~4 cmH2O，直至停机。
2. 过快或大幅度地撤除PEEP可引起大块肺不张，尤其在新生儿。
3. 有的患儿在撤离呼吸机之后表现出低氧，肺间质渗出等依赖PEEP的表现，可尝试无创通气给予PEEP，部分患儿可以奏效，避免再次插管（具体内容详见本章第六节）。

第五节 停用呼吸机指证
随着小儿先心病手术技术的提高，多数患儿能在手术后24小时内拔除气管插管。
【拔管指证】
1. 血液动力学、心功能稳定，无严重的心律失常是停机的主要条件，尽管尚在应用正性肌力药物及扩血管药物，但需参考正性肌力药物的应用剂量，对正性肌力药物依赖的程度。
2. 逐步下降呼吸机频率，自主呼吸基本规则，对循环功能无明显影响。
3. 良好的自主呼吸和咳嗽反射。
4. 气道分泌物减少。
5. 动脉血气分析满意。当FiO2 0.4或吸入空气时，PaO2 > 70 mmHg；PaCO2 < 45 mmHg；pH 7.35 ～ 7.45。
6. 病儿神志清醒，无严重神经系统并发症。
7. 无活动性出血，胸腔引流≤1 ~ 2 ml/(kg.h)。
8. 胸部X线片无严重并发症。如大片肺不张、肺实变，明显的间质水肿，气胸，严重肺部感染。
9. 肺功能测试 利用床边简单的肺功能测试可作为停机拔管的条件，如肺活量 > 10 ml/kg，最大的吸气负压 > -2.0 kPa 。如啼哭时肺活量 > 15 ml/kg；最大吸气负压 > -4.5 kPa，通常是婴儿成功停机拔管的指标。
【注意事项】
1. 机械通气应该有个体化的策略，所以对每个病人应作针对性的评估。
2. 应该注重机械通气对血流动力学的影响，心肺间的交互关系是十分复杂的（具体内容详见各论第三章第一节）。
3. 如腔肺分流的病人，在机械通气（正压通气）时，胸内压增高，不利于腔静脉回流，所以应在手术后尽早撤离呼吸机。
4. 而左心功能不全的病人，随着自主呼吸的增加，平均胸内压发生变化，胸内负压的产生加重左心室的跨壁压，从而增加左心室后负荷，同时脱机后正压通气减少腔静脉回流的作用被解除，此时左心室的前后负荷均增加，极