克雅氏病一例.doc

Creutzfeld-Jakob病 1例

陈龙华 李宏军 卢禹
病例资料 患者,女,59岁,农民，以进行性痴呆,言语不利,行走不稳4个月为主诉入院。4 个月前记忆力减退，注意力下降，伴随行走不稳。3 个月前认知障碍明显，不认识亲属，并伴随言语困难，四肢僵硬，大小便失禁。血压、血脂、血糖正常。无恶心、呕吐、发热。查体：神清，淡漠，计算力、记忆力差 ，构音障碍，语言表达困难，双瞳孔等大等圆，直径约3mm ，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，四肢肌力、肌张力、腱反射均无异常，指鼻试验及跟膝胫试验稍欠稳准，脑膜刺激征阴性。
头颅CT见双侧尾状核头部、体部及壳核对称性略低密度改变，边缘模糊（图1）。头颅MRI示:双侧尾状核、壳核对称长T2信号（图2），FLARI像及DWI序列均为高信号（图4、5），T1加权像呈略低信号（图3），增强扫描无强化（图6）。脑脊液检测：14-3-3 蛋白（Western blot） 阳性。PRNP基因序列分析：1. E200K突变；2.129位氨基酸多态性为M/M型。动态脑电图：3相棘-慢复合波。诊断为：遗传型Creutzfeldt—Jakob 病。
讨论 海绵样变脑病(Creutzfeldt—Jakob disease，CJD)，是一种人畜共患、中枢神经系统慢性非炎症性致死性疾病,罕见。1920年由德国神经病学家Creutzfeldt 和 Jakob首次报道。目前关于CJD 的发病有两种假说：外源性感染和正常PrP 基因的点突变[1] 母艳蕾 彭丹涛 散发型克-雅病的临床特点探讨 临床药物治疗杂志 2012,.10, （4）.
。即携带朊蛋白的动物和少数医源性感染和遗传的朊蛋白基因突变所致。CJD的病理学改变局限在中枢神经系统，包括海绵样变性、星形胶质细胞增生和神经元丢失；组织病理学诊断特征是灰质海绵样变性，以神经元和胶质细胞的单个或聚集分布的空泡为标志；病变弥漫于大脑灰质、纹状体、丘脑、脑干的灰质结构和小脑皮质的分子层，也可分布在海马[2] Ukisu R，Kushihashi T，Tanaka E，et a1．Diffusion—weighted MR imaging of early-stage Creutzfeldt-Jakob disease：typical and atypical manitestations．Radiographics，2006，26 Suppl 1：191-204．
。随着病情进展，脑萎缩变明显。本病发病高峰为50～70岁，临床表现多样性，以人格改变起病，伴进行性智力衰退，无发热，可以出现不同程度的神经系统症状，如肌阵挛和共济失调、癫痫等，晚期均发展为去皮层状态。
CJD特征性影像表现为：MRI扫描包括DWI和FLAIR序列上大脑皮质高信号和（或）基底节区(尤其是尾状核头和壳)双侧、对称、均质的信号增高，此外也可有海马、丘脑、小脑皮质受累，而T1WI序列未见异常；增强未见病灶强化。苍白球受累少见。在病变早期，基底节病变可以不对称。长期随访病例可见快速进展的脑萎缩[3] Tschampa HJ;Kallenberg K;Kretzschmar HA Pattern of cortical changes in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease AJNR．2007．28：1114—1118．

南阳医学高等专科学校一附院 陈龙华 卢禹
首都医科大学佑安医院 李宏军

图1 双侧尾状核头部、壳核对称性略低密度，边缘模糊

图2 双侧尾状核、壳核对称长T2信号，边缘清楚

图3 双侧尾状核、壳核对称性略长T1信号

图4 双侧尾状核、壳核对称性高信号

图5 双侧尾状核、壳核对称性高信号，边不清

图6 增强扫描无强化

。本例患者增强MR检查，病灶未见强化，这验证了CJD患者脑部病变不伴随炎症过程.免疫荧光检测CSF中14-3-3蛋白阳性，这与CJD脑组织大量神经元被破坏导致14-3-3蛋白释放至脑脊液有关。还可出现特征性间隔0.5-2秒周期性棘-慢复合波，本例患者临床症状、体征及辅助检查基本符合上述特征，但T1WI信号与文献不符,这还有待进一步研究. CJD的精神异常和智力下降需Alzheimer病、进行性核上性麻痹、遗传性进行性舞蹈病相鉴别，前者病情发展迅速，有其他局灶性损害表现 ，而后几种疾病多进展缓慢，脑电图检查无典型的周期性三相波。锥体外系损害需与橄榄桥脑小脑萎缩、肝豆状核变性、帕金森病鉴别，这些病无肌阵挛，脑电图检查中无典型的周期性三相波。结合CJD的临床特点，结合影像学、脑电生理、免疫学等方面的检查不难与其他神经系统疾病鉴别。
随访:本例患者经确诊后两月已死亡。患者的一子二女PRNP基因检测均为PRNP基因E200K位点突变, 129位氨基酸多态性为M/M型。

参考文献：