举例说明怎样临床应用循证医学.doc

举例说明怎样临床应用循证医学举例说明怎样临床应用循证医学 Sharon E Straus著 stoneboy译 2002-11-20
在繁忙的教学医院诊治病人可不是一件容易的事。真刀真枪地尝试循证医学就是一大挑战，尤其是你和住院医师讨论疾病的时间有限，收集和综合各种医学证据用于“循证”的时间也有限。从以下一幕中您可以看到我们怎样处理这一问题。
临床概况
我们一位住院医师在门诊接到一个65岁的充血性心力衰竭病人。这位病人带来一则互联网新闻，说“有一种廉价药品可以将心力衰竭的死亡率降低1/3”。他想知道他是否可以服用那种名为“spironolacton（螺内酯）”的药物。这位病人曾有心肌梗死病史。六个月前作的一次超声心动图显示心室搏出率为35%。按照纽约心脏协会（New York Heart Association, NYHA)的标准，他有三度呼吸窘迫症状。目前他的血压为130/70 mm Hg，心律60 次/分。正在服用阿斯匹林，81 mg； 阿替洛尔，50 mg；速尿，40 mg，必要时也用nitrospray。
文献检索和评价
这位住院医师想起曾在Noon Rounds听过一个学术报告提倡用螺内酯治疗充血性心力衰竭，也提到在近几期的新英格兰医学杂志（New England Journal of Medicine）上发表了一个相关的临床实验结果。当时会议结束时还在听众中作了一个调查，大多数人表示他们愿意使用螺内酯治疗充血性心力衰竭。于是，在患者正在脱衣服准备体格检查时，这位住院医师试着从新英格兰医学杂志网页上检索那篇文献给我们看。他使用的检索词为"spironolactone" 和 "heart failure"，限1999到2001年发表的论著，搜索范围为新英格兰医学杂志。在32秒内，他找到96个题录，其中第一篇文章就是我们要找的那篇文献。这样，不到2分钟，他已经把文章以PDF格式下载并打印出来了。
在和我们讨论时，这位住院医师说，根据他对这篇文献摘要的快速复习和在Noon Rounds的讨论结果，螺内酯对这位病人应该有正面效果，前题是这个研究已经包括NYHA III型病人。这是一项有1663名严重心力衰竭患者参加的随机安慰剂对照临床实验。在两年的追踪期内，实验组间的死亡率差异有显著统计学意义，螺内酯治疗组有25%的相对危险度降低（relative risk reduction，RRR)和11%的绝对危险度降低（absolute risk reduction，ARR）。我们这位住院医师相信这些结果在临床上也是有意义的。他打算给这位病人处方25 mg的螺内酯。
同诊室的另一位住院医师也有个病例要征求我们的意见，在等待过程中她听到了我们的讨论。于是她就用这段时间在ACP Journal Club online (www.acpjc.org)上检索了一篇结构性摘要和螺内酯相关文献述评。她使用的检索词也是"spironolactone" 和 "heart failure"，在20秒内得到了3条引文，其中第一条就是那篇文献。通过复习情报性摘要，她肯定这是一个高质量研究（随机对照实验，采用意向性分析，随访率≥80%）。在两年的研究期内，螺内酯降低了各种原因导致的死亡率[（治疗需要病例数（number needed to treat，NNT）为9，95%置信区间为6到15；相对危险度降低（RRR）为25%，95%置信区间为15%到33%]，但同时也增加了男性乳房女性化的危险[伤害需要病例数（number needed to harm，NNH）为11]。从这个摘要中，她很快发现参与该研究的病人在进入实验前就已经在开始使用血管紧张素转化酶抑制剂和袢利尿剂。同时，她也注意到述评作者也曾问及是否增加血管紧张素转化酶抑制剂剂量或添加螺内酯治疗会取得最好的疗效。由此，她的建议是，或许应该在使用螺内酯前先用血管紧张素转化酶抑制剂治疗。于是，针对充血性心力衰竭治疗中螺内酯的使用方面，两位住院医师开始了一场激烈的争论。
为了帮助他们解决这个问题，我们试着在临床证据杂志（Clinical Evidence）寻找关于充血性心力衰竭治疗的概述。使用"heart failure" 和 "spironolactone"为检索词，我们在15秒内查到105条引文，其中第一条看起来对我们的问题很有帮助。它讨论了血管紧张素转化酶抑制剂和其它药物对充血性心力衰竭患者的治疗效果。这篇概述引用了一个系统综述，其中比较了血管紧张素转化酶抑制剂和安慰剂对充血性心力衰竭患者的作用，总病例数超过了7000。结果显示血管紧张素转化酶抑制剂降低了全部实验亚群的死亡风险(NNT 16, CI 13 to 22; OR 0.77, CI 0.67 to 0.88)。此外，在临床证据杂志上也有一个关于螺内酯的研究。很快地，我们就看到这项研究包括1663名患者，全部都服用了血管紧张素转化酶抑制剂和袢利尿剂，很多还服用地高新。临床证据杂志还有一篇文章讨论了其它一些治疗充血性心力衰竭的方法（包括风险和收益），我们和两位住院医师一起快速浏览了这些文献。
应用结果
从提出病例到回顾证据，只用了不到10分钟，接诊那位心力衰竭患者的住院医师这时已经决定放弃首先使用螺内酯的治疗方法，而改以先用血管紧张素转化酶抑制剂治疗了。
过程评估
我们又用了2分钟总结这三次文献检索的经验教训。尽管在新英格兰医学杂志检索到那篇文献不需要多少时间，但临床工作中往往没有足够的时间认真阅读和评价文献，以决定相关证据能否应用于当前的患者。通过检索ACP Journal Club online，我们的住院医师能够找到原始摘要，而且很快地提出了相关问题。最后，通过临床证据杂志，我们可以找到更多的证据同原先的证据一起分析以供全面参考。我们注意到，对临床医师来说，及时了解和使用最新证据当然很重要，但同时也要注意将证据放在一个更大的与相同疾病有关的证据集合里综合考虑。我们的实践也表明，不同的医学文献索引数据库有不同的功用，重要的是，自己的检索目的应与检索结果相符，与我们能用于检索的时间相符。

References
1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al, for the Randomised Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709–17.
2. Garg R, Yusuf S, for the Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. JAMA 1995;273:1450–6.
译自：Evidence-Based Medicine 2002; 7:68-69
以下是原文：
Evidence-based medicine in practice Sharon E Straus, MD University of Toronto Toronto, Ontario, Canada 略。

药物经济学的临床应用价值探讨
类别:临床经济学
添加时间:2006-2-21
人气:6
正文：

近年来。一方面由于随着医疗费用特别是药品费用的急剧增长与国民经济增长严重失衡；另一方面管理失控、浪费严重等问题相当突出；因此医疗改革势在必行如何有效分配和利用有限的卫生资源，以取得最大的社会经济效益，是每个医疗工作者亟待解决的问题。进行药物经济学研究能够让药物在使用上达到高效、安全、经济、适当、以及最佳治疗的效果和毒副反应最小等方面提供科学而又客观的依据；最终为卫生决策者和社会医疗保险公司等单位服务和用药提供参考。 本课题的主要论点与论据均在：3种治疗急性脑血管疾病药物的费用--效果分析，头孢他啶一头孢克肟序贯治疗下呼吸道细菌性感染的药物经济学评价，头孢他啶和左氧氟沙星序贯治疗下呼吸道细菌性感染的药物经济学分析，三种方案治疗幽门螺杆菌感染的药物经济学分析文章内。 本课题创见了采用药物经济学分析，在保证了临床疗效无显著性差异的情况下，可以合理使用药物，选择最佳的治疗方案，以节约有限的卫生资源。创新是：（1）3种治疗急性脑血管疾病药物的费用--效果分析，在国内外未见相似或相关文献报道。（2）头孢他啶一头孢克肟序贯治疗下呼吸道细菌性感染的药物经济学评价以及头孢他啶和左氧氟沙星序贯治疗下呼吸道细菌性感染的药物经济学分析，与国内外相似的文献报道相比，本研究采用的头孢他啶一头孢克肟，头孢他啶和左氧氟沙星序贯治疗用对比，对第三代头孢菌素来说，头孢他啶之所以广泛的应用于临床不仅是因为它在同类产品中具有高效、广谱、低毒，尤其是肾毒性较小的特点，特别适用于老年人及肾功能不好的患者；而且它对绿脓杆菌和假单胞菌属有良好作用。头孢克肟和左氧氟沙星都具有口服吸收好，生物利用高度，抗菌谱广，作用强、T1/2长等特点。（3）三种方案治疗幽门螺杆菌感染的药物经济学分析，虽然国内外有文献报道，但由于所使用的药物不一样，因而每个治疗方案的最佳选择都各自具有优点。 社会经济效益：此项目在临床应用方面共产生了肆拾叁万玖千圆的经济效益；加上已推广运用的病例，将会产生更大的经济效益。存在问题：由于资金少，未进行前瞻性的研究。
应用循证医学方法提高中医临床科研质量
类别:EMB相关知识
添加时间:2006-2-21
人气:8
正文：

循证医学是遵循科学依据的医学，是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的新学科，已成为当前医学研究中的热点之一。 进行方法学与研究思路的创新与突破是促进中医学发展,尤其是提高临床研究质量的关键，循证医学为我们提供了可以借鉴的研究方法与思路。

　　一、 加强临床研究设计实施，提高研究质量　　循证医学极其重视最佳证据的来源及其评价，在治疗性研究中，随机对照试验（RCT）被公认为评价治疗措施效果的最科学、最严格的“标准研究方案”。在进行中医临床研究设计及实施时，应注重以下几个方面：

　　（一） 设计方案的科学性：为保证设计方案的科学性，要坚持随机对照试验。

　　（二） 研究对象的诊断准确性：研究对象必须符合公认的临床及有关金标准诊断，并应根据研究目的，分别制订出纳入标准及排除标准，选择合格的对象，并考虑研究成果应用的代表性和实用性。

　　（三） 样本需要量和疗效假设水平的设计：在研究新的治疗性药物或措施时，期望在一定样本量内其效果比对照组为佳，因此要根据课题设计的有关参数，进行试验组与对照组疗效水平、各组样本量的研究设计。

　　（四） 评价试验效果指标：选择测量治疗反应的指标和方法时，应要求敏感性高、特异性强且经济可行者，注重能够反映疾病本质及生存质量等方面的指标。

　　（五） 试验时间应适宜：试验观察应在有充分依据的的基础上进行，参考拟达到疗效最佳水平的时间而定，并应注意近期疗效和远期疗效的观察。

　　（六）制订防止偏倚的措施：在研究的整个设计实施和资料分析的全过程中，一定要有相应防止偏倚的措施。如使用随机抽样与随机分配法防止选择性偏倚；使用盲法防止测量偏倚；设计限制Ⅰ型及Ⅱ型错误水平的方法以减小机遇因素的影响；通过配对及统计分层分析法以避免或处理混杂因素；加强医学知识教育，改善医疗服务环节，以提高患者的依从性等。

　　（七） 正确应用统计学方法： 统计学方法的抉择与应用必须贯穿于整个课题设计、资料分析和处理的全过程，否则会影响研究的质量。

　　二、合理利用科研证据，提高评价能力

　　中医研究人员在利用临床科研证据进行医疗决策时，必须对文献的真实性、可靠性和临床重要性进行严格的评价，这就需要有关人员具有良好科研素质，并掌握循证医学的基础理论与方法。具体应注意以下几方面：

　　（一） 设计是否真正的随机对照试验，是否应用盲法，组间主要临床特点基线状态的可比性，试验组或对照组除了接受各自的试验措施外，是否还接受了其它不同程度的辅助治疗等。

　　（二） 诊断标准是否确切、可靠或公认，以便于评价疗效的真实性和代表性。

　　（三） 纳入试验的全部对象是否完成了全部治疗。

　　（四） 研究结果是否全部做了总结。

　　（五） 治疗结果的临床意义及统计学意义。

　　（六） 治疗对象特点的仔细描述。

　　（七） 是否详细交待试验治疗的方法或措施。

　　中医研究人员在撰写科研论文时应提供以下信息：随机方法的类型及产生随机分配方案的方法；隐藏随机分配的方法；盲法的类型和实施方法；影响研究结果主要因素的基线情况；是否有退出、失访或不依从者？交代原因及处理方法；样本含量估算及阴性结果时应计算检验效能。重视这些方面不仅有助于提高临床研究的水平，而且有助于评价文献质量，并应用真实、可靠的文献结论指导临床实践。

　　三、建立中医药临床疗效评价指标体系

　　疗效评价体系是否能够全面科学地反映出干预措施的效果，对于治疗方案或治疗方法的制定和应用极为重要。中医药治疗病证效果的研究开展的较为广泛，所采用的疾病疗效评价指标体系多移植西医的有关评价标准，而证候疗效指标的评价是中医药疗效的特色，理应受到重视，但从目前文献报道来看，证候标准及中医药干预效果的评价较为薄弱，使中医药疗效的特色优势大为削弱。随着社会进步及医学的发展，疾病谱的改变和人们健康需要的提高，以往用来反映健康的指标和采用发病率、患病率、病死率、生存率等衡量评价疾病防治有效性的指标，已难以满足目前的要求，中医药对患者生活质量影响的评价受到人们的关注。因此，应从中医药特点出发，在遵照常规的疗效评价标准的基础上，建立包括中医证候和生存质量等科学、客观、多维的疗效评价体系，以评价中医药疗效，并使之逐步得到公认。这其中包括：

　　(一)公认的疾病疗效评价标准：要注重标准应用的国际化、系统化和规范化。

　　(二)建立完善证候的指标变化评定标准 ：以基本证候为突破口，通过设立问卷、专家咨询、统计分析等，评价其效度、信度等，构建证候量表。

　　(三)建立生存质量的评定量表：不同人群由于居住环境、民族风俗、文化传统、宗教信仰、生活方式等差别，使用的量表的评价内容有所不同。西医的量表评价内容用于中医药疗效评价时，应结合中医特点适当修改。不同疾病患者的生活质量有所差异，评价内容也应不同。

　　如若能根据循证医学的理论和方法，将疾病的中医证候标准和生存质量测定有机结合起来构建评价指标体系，这将是有意义的尝试。我们目前开展的老年人肺炎、糖尿病微血管并发病症、脑梗塞中医证候与生存质量关系研究取得初步结果，为进一步从中医证候、实验室指标、生活质量等方面构建中医临床疗效评价体系展现了较好的努力前景。

　　四、开展系统评价和方法学研究

　　在进行中医临床研究时，应用循证医学方法可提高中医临床研究质量。要进行全面的相关文献检索，建立中医药临床评价研究文献信息库；建立中医药临床各专业系统疾病的评价小组，开展中医药系统评价，以提供最佳证据；加强评价方法研究的组织建设，开展中医药临床评价方法学的研究及质量控制方法，如随机对照研究文献的评价、中医个案的评价、专家经验或观点的评价等。开展系统评价和方法学研究，对中医临床研究将有一定的促进作用。
骨质疏松症:危险因素与鉴别诊断
中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内分泌科 卫生部内分泌重点实验室     夏维波 李梅 孟迅吾

     骨质疏松症的病理特征是骨量减少、骨组织微结构破坏,引起骨强度降低,骨折危险性增加。该病临床表现为一种寂静型疾病,骨量流失在患者毫无知觉中发生,而一旦在轻微撞伤甚至日常活动时发生脆性骨折,往往为时已晚。2008年2月,美国国家骨质疏松基金会(NOF)公布了2008版骨质疏松症防治临床指南。该指南指出,骨质疏松症的危险因素判断和鉴别诊断对该病诊治具有重要意义,应引起重视。

    骨质疏松症危险因素

     老年人随年龄增长,骨量一般会逐渐减低,骨质疏松症是一种与增龄相关的疾病,同时也是一种与遗传和环境因素密切相关的疾病。表1列出了骨质疏松症的危险因素,包括遗传和环境两个方面。临床医生应据此判断高危人群,推荐其接受骨密度检查。

     NOF指南推荐对65岁以上女性和70岁以上男性做骨密度检查,同时应对所有绝经后女性和老年男性进行危险因素筛查,对其中高危人群进行骨密度检查,并针对可控制的危险因素制定干预措施。

    跌倒危险因素

     骨质疏松性骨折多发生在患者跌倒后,因此预防脆性骨折要尽量减少跌倒。老年人跌倒的危险性随年龄增长而增加,应对表2所示的危险因素进行控制,包括改善环境、辅助视力、注意药物副作用对肌力和平衡力的影响等,必要时对高危患者使用髋部保护垫。

    FRAX模型选用的骨折危险因素

     根据 WHO 骨质疏松性骨折危险计算法(FRAX,参见http://www.shef.ac.uk/FRAX) 可计算出10年中髋部骨折和其他骨质疏松性骨折的危险性。该公式主要用于以往未接受过骨质疏松治疗的患者。

     公式列出的主要危险因素包括患者当时年龄、性别、既往骨折史、股骨颈或全髋(不推荐使用其他位置骨)骨矿物质密度(BMD)、低体质指数(BMI, kg/cm2)、口服糖皮质激素治疗、继发性骨质疏松(如类风湿关节炎)、父母骨折史、正在吸烟及过量饮酒等。

     通过计算危险因素判断是否需对患者进行药物干预。对T记分尚未低于-2.5的骨量减少患者,若计算出10年中髋部骨折危险≥3%,或其他任何主要骨质疏松性骨折危险≥ 20%,就推荐使用有效的抗骨质疏松药物。

    骨质疏松症的诊断标准

     WHO推荐的骨质疏松症诊断方法为使用双能X线吸收计量法(DXA)测定骨密度,根据骨密度T记分做出诊断。

     中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会推荐采用WHO诊断标准,即T记分≤-2.5为骨质疏松症。参照骨密度为DXA测量的中央位置骨(以髋部和腰椎为主)、或前臂远端1/3部位的骨密度,其他外周位置骨或其他方法测定的骨量只作参考,而不作为诊断标准。

     必须强调,骨密度仅反映骨矿盐含量,而非骨骼的全部信息如骨质量和骨骼微结构等。相当多的患者骨密度并未达到骨量减少或骨质疏松症的标准,却已经发生了脆性骨折,此时可根据脆性骨折直接做出诊断。

    骨质疏松症的鉴别诊断

     原发性骨质疏松症诊断是一种排除性诊断,在临床中要十分重视鉴别诊断,包括对骨痛、脆性骨折和低骨量的鉴别诊断,以及与继发性骨质疏松相鉴别。鉴别要点参见表3。

     骨骼疼痛是一种非特异性症状,但如患者骨痛特别严重,应警惕潜在其他严重疾病如肿瘤骨转移的可能。

     下文主要讨论低骨量的鉴别诊断及与继发性骨质疏松的鉴别。

     低骨量:

     骨质疏松症VS其他骨病

     低骨量是指骨密度减低或骨骼中矿盐含量减少。骨质疏松症和其他骨病如骨软化症、成骨不全、Paget 骨病和骨纤维异常增殖症等都可表现为低骨量,但骨骼内部成分和结构变化有很大差异,需仔细鉴别。

     ① 骨质疏松症:骨矿物质和有机质等比例减少,出现骨皮质变薄,骨小梁纤细、结构紊乱。

     ② 骨软化症:骨矿物质减少,但有机质并不减少,甚至增多,类骨质堆积,矿化不良。

     ③ 成骨不全:有机质结构异常,导致骨矿物整体密度下降。

     ④ Paget骨病:主要表现为骨骼结构紊乱,骨骼呈现膨胀性改变。

     此外,尚有其他遗传性、肿瘤性或炎性疾病可导致骨量低下,需要详细询问病史,根据病情完成相关检查,做出诊断。

     骨质疏松:

     原发性VS继发性

     继发性骨质疏松的常见原因包括内分泌代谢疾病、结缔组织病、多种慢性肾脏疾病所致的肾性骨营养不良、胃肠营养性疾病(消化道疾病)和肝病、血液系统疾病、神经肌肉系统疾病、长期制动或太空旅行、器官移植术后和一些药物、毒物作用等。

     上述疾病中最常见的是糖皮质激素诱发的骨质疏松、甲状旁腺功能亢进症、慢性肾衰、库欣综合征、甲状腺功能亢进症、胃肠吸收不良、器官移植、制动以及肿瘤。其中糖皮质激素诱发者最常见,肿瘤诱发者最严重。
人原发性肝癌病因及发病的免疫病理及分子病理研究

2006-9-14 17:26:43

人原发性肝癌是我国常见病、多发病，对人们危害很大，对肝癌的研究是我国重点攻关课题之一。本项目采用免疫组化技术及分子生物学技术等，在232例肝炎、481例肝硬变、544例肝细胞肝癌(HCC)和464例癌旁肝组织、108例肝内胆管细胞癌(ChC)和73例癌旁肝组织中，(1)对乙肝病毒(HBV)和丙肝病毒(HCV)与肝炎、肝硬变及肝癌发病关系进行了较系统、全面的研究；(2)对肿瘤基因及其产物与肝癌发病关系进行了研究；(3)对肝癌的超微结构改变与肝癌分级的关系进行了研究。该项目研究从细胞、亚细胞、蛋白质分子及基因水平等对肝癌发病的病因及发病机理进行较系统的研究。研究结果证明，在肝癌及癌旁肝组织中HBV和/或HCV基因及其抗原均有较高的表达，这充分表明，HBV和/或HCV慢性感染与肝癌的发生具有密切关系。对肝内胆管细胞癌病因及发病的研究，取得了明确的结果，这一结果填补了国内外空白。很多研究结果在国内外为首次报道。如首次提出在西北黄曲霉素低含量区HBV和/或HCV是肝癌发生的主要因素，p53基因突变不是癌变的主要原因，但HBxAg与p53蛋白结合，改变了p53的功能，则在肝癌发生中具有重要意义，其它肿瘤蛋白及细胞因子在肝癌发生的作用研究也得到肯定的结果。肝癌的超微结构研究更有助于阐明肝癌的发生机理及对肝癌分化程度的判断。特别是肝癌超微结构改变与肝癌分级的关系研究结果为国内外首次报道。在本项研究过程中建立的免疫组化—原位杂交双标记技术得到了较广泛的推广与应用。
本研究在国内外杂志上发表论文115篇，参加国内外学术会议交流论文45篇。有17篇论文被收入国际著名的数据库。本研究论文被国内外50余位作者所引用或索取单行本，研究成果被国内四部专著所采用。本研究成果，国内传播媒体多次报道。本研究建立的免疫组化—原位杂交双标记技术，已为国内20余单位所采用，建立的生物素探针标记技术，举办过三期学习班，在8个省市推广应用。有较大的社会效益及良好经济效益前景。