瘢痕疙瘩患者临床特征及手术联合电子线放疗后复发危险因素分析.pdf

新疆医学第 53 卷Analysis on clinical characteristics of keloid patients andrisk factors forrecurrence after surgery combinedwith electron radiotherapyGAOYang，YUYang，QILibin，MAJuan，QINTao，DONGXianglin*（Department of Plastic Surgery,The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi,830054,China）Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of keloid patients,and to explore the possible risk factors for keloidrecurrence after surgery combined with electronic radiotherapy.MethodsAccording to the inclusion and exclusion criteria,the data of516 patients with keloid admitted to the first affiliated hospital of Xinjiang medical university from June 2011 to June 2021 were collected.The clinical characteristics were investigated and retrospectively analyzed,and the risk factors of patients with recurrent keloid aftersurgery combined with electronic radiotherapy were analyzed.Univariate analysis was used to preliminarily screen the risk factors ofpostoperative keloid recurrence,and then the meaningful variables were included in the Logistic regression analysis and the forest plot wasdrawn.ResultsA total of 516 patients,aged 1-82 years,with an average age of 32.65 years,including 205 males（39.73%）and311 females（60.27%）,319 Han（61.82%）,197 minority（38.18%）and 372（72.19%）without family history,were enrolled inthe study.There were 144 cases（27.91%）with family history.Keloids were distributed in low tension sites in 185 cases（35.85%）and high-tension sites in 331 cases（64.15%）.Among 42 patients treated with non-surgical treatment,28 patients hadno recurrence（effective）and 14 patients had recurrence（ineffective）.A total of 474 patients were treated with surgery,including391 patients with surgery combined with electronic radiotherapy,332 patients without recurrence（effective）and 59 patients withrecurrence（ineffective）.Logistic regression analysis of 59 patients with recurrence showed that:The scar lesions were located inhigh tension sites（OR=2.117,95%CI：1.042-4.301）,the maximum diameter of lesions 2cm（OR=2.124,95%CI：0.911-论著瘢痕疙瘩患者临床特征及手术联合电子线放疗后复发危险因素分析高阳，于扬，齐立斌，马娟，秦涛，董祥林*（新疆医科大学第一附属医院整形科，乌鲁木齐 830054）基金项目：新疆维吾尔自治区自然科学基金青年项目（项目编号：2019D01C308）。作者简介：高阳，男，硕士，住院医师，研究方向：瘢痕及创面的临床及基础研究。通信作者：董祥林，男，博士，主任医师，研究方向：整形修复及瘢痕方面的临床、基础研究。E-mail：。第 53 卷第 6 期2023 年 6 月新疆医学XINJIANG MEDICAL JOURNALVol.53No.6June.2023摘要：目的了解瘢痕疙瘩患者的一般临床特征，并探讨手术联合电子线放疗后瘢痕疙瘩复发可能的危险因素。方法根据纳入排除标准，收集 2011 年 6 月-2021 年 6 月新疆医科大学第一附属医院收治的 516 例瘢痕疙瘩患者资料，进行临床特征调查和回顾性分析，并对手术联合电子线放疗后复发性瘢痕疙瘩患者进行危险因素分析。采用单因素分析初步筛选手术后瘢痕疙瘩复发的危险影响因素，再将有意义的变量纳入 Logistic 回归中进行分析并绘制森林图。结果研究共纳入 516例患者，年龄 1 岁-82 岁，平均 32.65 岁，其中男 205 例（39.73%），女 311 例（60.27%），汉族 319 例（61.82%），少数名族 197 例（38.18%），无家族史 372 例（72.19%），有家族史 144 例（27.91%）。瘢痕疙瘩分布于低张力部位 185 例（35.85%），高张力部位331 例（64.15%）。非手术治疗患者 42 例，未复发（有效）28 例，复发（无效）14 例；手术治疗患者 474 例，其中手术联合电子线放疗患者 391 例，未复发（有效）332 例，复发（无效）59 例，对 59 例复发患者的 logistic 回归分析提示：瘢痕病灶位于高张力部位（OR=2.117，95%CI：1.042-4.301）、病灶最大径2cm（OR=2.124，95%CI：0.911-4.952）以及女性（OR=2.08，95%CI：1.043-4.151）是手术联合电子线放射治疗后复发的危险因素，术区一期愈合（OR=0.251，95%CI：0.106-0.593）是保护因素。结论瘢痕疙瘩好发于青年，且女性病例数更多，遗传是疾病发生发展中的重要因素。瘢痕疙瘩患者采用手术联合电子线放疗仍然为主要治疗方案。瘢痕病灶位于高张力部位、病灶最大径2cm 以及女性是瘢痕疙瘩患者手术联合电子线放射治疗后复发的危险因素，术区一期愈合是瘢痕疙瘩复发的保护因素。关键词：瘢痕疙瘩；放射治疗；复发；危险因素中图分类号：R622文献标识码：A文章编号：10015183（2023）0667005第 6 期高阳，等；瘢痕疙瘩患者临床特征及手术联合电子线放疗后复发危险因素分析瘢痕疙瘩是新疆地区的常见病和高发病，具有治疗效果不佳、复发率高的临床特点1，严重影响患者生理及心理健康，降低生活质量2、增加医疗支出。瘢痕疙瘩发生及复发的发病机制尚不明确，考虑与遗传、人种、炎症感染、免疫、局部张力、激素水平等多种因素相关3。目前痕疙瘩治疗方案多样，提倡放射治疗、同位素敷贴治疗、局部药物注射、压迫治疗、冷冻、激光、硅酮制剂等综合治疗4，5，研究表明，单纯手术切除瘢痕疙瘩复发率高达 45%-100%6，手术联合放疗预后相对较好7-10，但仍有一定复发率，如何提高瘢痕疙瘩的治疗效果、降低其复发率已成为临床中亟待解决的问题之一。本研究通过观察 516 例新疆地区瘢痕疙瘩患者及 59 例手术联合电子线放疗后复发患者，初步探讨其发病的一般特征，了解其发病规律，对影响瘢痕疙瘩治疗效果和复发的相关因素进行分析，为该病的预防、诊断、个性化治疗和有效预防复发提供依据。1 资料与方法1.1 临床资料本研究收集分析 2011 年 6 月-2021 年 6 月新疆医科大学第一附属医院收治的 516 例瘢痕疙瘩患者资料，所有患者均符合瘢痕疙瘩诊断标准。纳入标准：（1）经本院两名副主任及以上医师确诊符合瘢痕疙瘩的诊断标准，或病理检查明确；（2）通过患者自述或查阅病历系统可以获得较详细的病史经过、准确的专科查体记录等；（3）患者依从性良好，术后随访达 12 个月以上。排除标准：（1）增生性瘢痕和其他伴有瘢痕疙瘩的综合症患者（如鲁宾斯坦泰比综合征等）；（2）合并严重基础疾病或可能影响患者生存期的疾病，无法配合治疗；（3）准备妊娠、妊娠期或哺乳期的妇女。本研究已参考赫尔辛基宣言，所有患者接受手术及电子线放射治疗前均签署知情同意书。1.2 研究方法1.2.1 资料收集通过调阅历史病历或电话回访，收集患者的相关资料，包括一般情况（发病年龄、性别、民族、体质指数）、发病诱因、瘢痕疙瘩分布部位、病灶大小（最大径）、病灶数量、治疗方法、治疗时间、家族史、吸烟史、饮酒史、既往治疗史。采用电话或者门诊随访方式，随访时间至少 12 个月以上，了解患者的治疗效果和复发情况。1.2.2 治疗方法治疗方法包括非手术治疗和手术联合术后辅助综合治疗两种治疗方法。（1）非手术治疗主要采用药物注射为主，激光、硅酮制剂和压迫治疗为辅：低浓度 5-FU 注射或联合糖皮质激素局部注射，如复方倍他米松注射液、醋酸曲安奈德利多卡因溶液，一般每 2 周-4 周一次，当瘢痕逐步趋于平、软后调整频率为 6、8 或 12周一次1；（2）手术联合术后辅助综合治疗主要以手术切除病灶联合电子线放射治疗为主，针对 16 岁以下儿童或者特殊部位不宜进行放疗患者，采用手术联合保守方案，必要时请放疗科、核医学科医师会诊，根据患儿具体情况（如年龄、部位、范围），共同决定是否放疗/同位素 90 Sr-90 Y 敷贴治疗及具体剂量和方案。手术方案：术前根据病变的大小、部位、形状等进行充分的评估，选择合适的手术方式。如：直接缝合、局部皮瓣、游离皮片移植等，手术遵循严格无菌、无创、低损伤、低张力缝合原则。放疗方案：术后 24h 内以 6MeV 电子线照射治疗，在皮肤照射表面覆盖 5mm 的组织等效物，将组织等效物与照射区皮肤尽量紧密结合，以提高真皮区的吸收剂量降低深部组织的剂量。照射野距切口外扩 10mm。照射剂量为 10Gy-24Gy，根据患者年龄、体质、部位，制定合理分割放疗方案，以降低皮4.952）,and female（OR=2.08,95%CI：1.043-4.151）was a risk factor for recurrence after surgery combined with electronicradiation therapy,and primary healing（OR=0.251,95%CI：0.106-0.593）was a protective factor.ConclusionKeloid tends tooccur in young people,and the number of female cases is more.Heredity is an important factor in the occurrence and development of thedisease.Surgery combined with electron radiotherapy is still the main treatment for keloid patients.The lesion located in the high tensionsite,the maximum diameter of the lesion 2cm,and female were the risk factors for recurrence after surgery combined with electronradiation therapy，Primary healing is a protective factor for keloid recurrence.Key words：Keloid；Radiotherapy；Recurrence；Risk factor671新疆医学第 53 卷肤急性黏膜反应，每次放疗结束后予以清洁换药。1.2.3 疗效评价根据临床对疗效进行评估：未复发（有效）：外观满意，病灶完全或基本消失，偶有瘙痒、刺痛不适或症状消失，且随访期间无复发；复发（无效）：术后复发，与治疗前无明显差别或较前加重，瘢痕疙瘩继续生长。总有效率=未复发例数/总例数100%。1.3 统计学方法采用 SPSS 25.0 统计学软件处理，计数资料以例数、构成比或百分率表示，计量资料采用均数标准差（xs）方法描述；对影响患者瘢痕疙瘩复发的因素进行单因素分析；对单因素分析结果中有统计学意义的因素进行 logistic 回归分析并绘制森林图，P 0.05 表示差异具有统计学意义。2 结果2.1 一般资料516 例瘢痕疙瘩患者中，年龄 1 岁-82 岁，平均 32.65 岁，其中男 205 例（39.73%），女 311 例（60.27%），汉族 319 例（61.82%），少数名族 197 例（38.18%），其中主要包括维吾尔族、回族、哈萨克族、蒙古族等。患者平均体质指数（23.783.56）kg/cm2，病灶分布于低张力部位 185 例，分布于高张力位置331 例。非手术治疗患者 42 例，占比 8.14%，手术+辅助治疗患者 474 例，占比 91.86%。见表 1。2.2 治疗效果非手术治疗患者中，未复发（有效）28 例，占66.67%，复发（无效）14 例，占 33.33%。手术患者共计 474 例，因部分患者经评估后存在电子线放疗禁忌，故术后行同位素敷贴、药物等其它辅助治疗，该治疗方案 83 例，未复发（有效）49 例，复发（无效）34 例。余手术患者均行手术+电子线放疗方案，共计 391 例，术后术区一期愈合 365 例，未能一期愈合 26 例，截止随访终点时，332 例，占 84.91%，复发（无效）59 例，占 15.09%。2.3 59 例手术联合电子线放疗后复发性瘢痕疙瘩患者危险因素分析将可能影响瘢痕疙瘩复发的危险因素：性别、发病年龄、民族、体质指数、酗酒史、病灶分布位置、病灶大小、病灶数量进行单因素分析，结果显示发病年龄、民族、体质指数、酗酒史、病灶数量单因素分析 P 0.05，性别、是否一期愈合、病灶大小、病灶分布位置 P 0.05，提示性别、情况愈合、病灶大小、病灶分布位置可能是手术后瘢痕疙瘩复发的影响因素。将单因素分析有意义的影响因素作为自变量，将瘢痕疙瘩是否复发作为因变量，进行 logistic回归分析，按照 =0.05 的检验水准进入回归模型。多因素分析显示：瘢痕病灶位于高张力部位（OR=2.117，95%CI：1.042-4.301，P=0.038）、病灶最大径2cm（OR=2.124，95%CI：0.911-4.952，P=0.041）以及女性（OR=2.08，95%CI：1.043-4.151，P=表 1 516 例瘢痕疙瘩患者的临床基本特征一般资料手术联合辅助治疗例数或xs构成比/%47491.86%发病年龄（岁）32.6513.02非手术治疗428.14%治疗方法（例）2cm16131.20%2cm35568.80%多发18135.08%病灶最大直径（例）病灶数量（例）单发33564.92%366.98%13526.16%10219.77%6412.40%305.81%感染史18736.24%其他及不明原因8015.50%病灶分布位置（例）234.46%12624.42%有234.46%无49395.54%病因（例）手术史14327.71%外伤史10620.54%民族（例）汉族31961.82%少数民族19738.18%BMI23.783.56酗酒史（例）性别（例）男性20539.73%女性31160.27%家族史（例）有14427.91%无37272.19%腹部、臀部低张力部位面部耳部高张力部位前胸部肩背部四肢会阴部672第 6 期高阳，等；瘢痕疙瘩患者临床特征及手术联合电子线放疗后复发危险因素分析0.038）是瘢痕疙瘩患者手术联合电子线放射治疗后复发的危险因素，术区一期愈合（OR=0.251，95%CI：0.106-0.593，P=0.002）是瘢痕疙瘩复发的保护因素。见图 1。3 讨论瘢痕疙瘩是一种纤维增生性疾病，可能由网状真皮的皮肤损伤引起11，例如烧伤、创伤、手术、感染等多种原因导致，在极少数情况下，它们也可能会自发发生。常呈现类似肿瘤性质的浸润性生长，超出原有损伤范围、侵犯正常皮肤组织，治疗后极易复发，且具备一定的家族遗传倾向12。瘢痕疙瘩的独特生物学特征，严重影响患者的生活质量、增加医疗负担，因此全面地了解瘢痕疙瘩发病原因及高复发率的危险因素,早期识别、早期干预，为患者制定适宜的个性化治疗方案,有助于降低病理性瘢痕形成的风险,有效减少瘢痕疙瘩的复发。本研究纳入病例中，患者发病年龄 1 岁-82岁，中位年龄为 36 岁，青年患者诸多，这与其它研究结果一致13。男女性别比为 11.517，追问患者病史，部分女性患者于孕期发病或复发，加之女性患者对于相较于男性注重外表更易于就诊，同时女性穿耳更加普遍，致使女性患者病例数更多，这与多项既往研究数据相似14，15，但是否激素相关，激素变化与疾病发生具体机制有待于进一步研究。研究中有家族史患者 144 例，占比 27.91%，同既往研究数据有家族史者瘢痕疙瘩发病率更高，提示遗传因素是疾病发生发展中的重要因素16。历史资料显示瘢痕疙瘩发生与家族史有一定的相关性，同时与人种、肤色相关，瘢痕疙瘩在肤色深的种族中更为常见17，本研究数据来源于多民族聚居地区新疆，汉族患者 319 例占比 61.82%，少数民族占比 38.18%，少数民族中以维吾尔族为主，肤色主要为黄色，呈现北亚蒙古人种肤色特征，但也有一定比例的其他几种肤色人混杂其中，包括苍白色、粉红白色、黄白色18，为新疆瘢痕疙瘩多发提供一定的依据。患者中大部分瘢痕疙瘩集中在前胸部（26.16%）、耳部（24.42%）及肩背部（19.77%），胸部、背部多由毛囊炎、疖肿等皮肤感染引起，部分不明原因自发产生，耳部多见于女性，以穿耳后逐步形成，同时孕期复发较为多见。可以明显发现，皮肤高张力部位易发生瘢痕疙瘩，Hsu C K 等研究发现，皮肤的机械张力会干预影响细胞信号传导从而增加细胞外基质合成、细胞迁移能力增加，最终导致瘢痕疙瘩的形成19。故对于青年、有家族遗传病史、皮肤高张力部位损伤患者，应严密观察，及时予以早期干预，规律随访。中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南推荐将瘢痕疙瘩的大小、解剖部位、分布情况及是否存在感染灶和功能障碍等作为决定瘢痕疙瘩治疗方案选择的综合考虑因素1。指南认为在采取预防瘢痕疙瘩术后复发措施的基础上，应当早期采用以手术治疗为主的综合治疗方案，同时，合理的应用放射疗法，可安全、有效预防瘢痕疙瘩复发20，21。瘢痕疙瘩的放射治疗始于 1906 年，放射线可以阻止胶原蛋白合成和成纤维细胞增殖，还可以促进皮肤中血管的扩张，使新生的毛细血管减少，最终抑制瘢痕疙瘩的形成22。手术切除瘢痕疙瘩后放疗敏感性更高，相较于单纯放疗疗效更好，此前有多项研究报道瘢痕疙瘩术后放疗后局部控制率为 67%-98%23，复发率 10%-20%，也明显低于单纯放疗或单纯手术的复发率24。故将手术后联合辅助放射治疗作为中、大型瘢痕疙瘩治疗推荐的一线方案。在本研究中，手术联合电子线放疗患者总计 391 例，占比75.78%，随访截止治愈 265 例，占 67.77%，有效 67例，占 17.14%，复发（无效）59 例，占 15.10%，结果显示手术联合放疗方案有效率明显优于非手术治疗组，同时复发率相对较低，未见明显放疗并发症，获得了良好的疗效及远期预后。本研究经多因素分析发现瘢痕病灶位于高张力部位、病灶最大径2cm 是瘢痕疙瘩治疗后复发的危险因素，病灶位于高张力部位如前胸部、肩背部、四肢、会阴部，导致复发率高，同时瘢痕最大径2 cm，切除后术区闭合困难，同样造成局部皮肤张力过大，致使瘢痕疙瘩容易复发，这也与既往文献报到相符25。故对于高张力部位中、大型瘢痕疙瘩，需合理制定手术方案，尽可能减小术区张力26。一项随访18 个月的队列研究显示27，充分的减张缝合可将前胸部瘢痕疙瘩复发率由 43.1%降低至673新疆医学第 53 卷5.2%，若瘢痕疙瘩面积较大，则应用深筋膜减张联合浅筋膜牵张术，深部筋膜拉伸复位有助于浅筋膜的无张力复位，从而降低皮肤表面张力，有效降低瘢痕疙瘩复发。手术方式还有局部皮瓣转移、Z 字成形术等，目的在于充分降低术区张力、改变切口张力的向量。本研究提示女性也是瘢痕术后复发的危险因素，多数学者认为性别易受到社会因素（女性注重外表、穿耳现象多）的影响进而是结果发生偏倚，女性是否为瘢痕疙瘩发生及复发的危险因素一致饱受争议。日本一项 1659 例患者的大样本量横断面研究通过年龄分层，排除社会因素结果显示：女性仍是瘢痕疙瘩的危险因素15，故我们认为，女性作为瘢痕疙瘩复发危险因素仍需结合社会因素、激素水平、基因、免疫等方面进一步多中心、大样本量的探讨研究。另外，本研究结果提示术区切口一期愈合是瘢痕疙瘩复发的保护性因素，既往研究表明，当术区处于炎症感染时，炎症因子、成纤维细胞、新生血管和胶原沉积的增加，会增加瘢痕疙瘩形成的风险28，同时发现风险随炎症时间延长而增加29。与本研究结果相符，因此我们认为术中无菌操作、术后按时清洁换药避免切口感染、促进术区一期愈合对控制瘢痕疙瘩的复发尤为重要。当然本研究尚存在一些局限性，患者临床资料均来源于单一机构，且为回顾性研究，存在一定的偏倚，故我们认为，大样本、多中心的前瞻性队列研究有助于获得更为客观、准确的结果。综上，瘢痕疙瘩有着难愈和易复发的临床特点，我们提倡早期识别诊断疾病、早期评估、干预，充分发挥整形外科的技术优势，术中有效降低术区皮肤张力，术后针对复发危险因素规范、全面的采取综合辅助治疗，将有助于有效提高瘢痕疙瘩治愈率，改善远期预后。参考文献1中国整形美容协会瘢痕医学分会常务委员会专家组.中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南J.中国美容整形外科杂志，2018，29（5）：12.2Bijlard E,Kouwenberg C,Timman R,et al.Burden of Keloid Disease：ACross-sectional Health-related Quality of Life AssessmentJ.Acta Derm Venere-ol，2017，97（2）：225-229.3Shan Mengjie,Liu Hao,Song Kexin,et al.Immune-related gene expression inskin,inflamed and keloid tissue from patients with keloids.J.Oncol Lett，2022，23：72.4李晓庆，刘文军，段建兴，等.手术联合多种干预措施治疗耳部瘢痕疙瘩疗效的网状 meta 分析J.中华整形外科杂志，2018，34（12）：1010-1019.5Kim Jeong Hyeon,Koo Jeong Mo,Park Tae Hwan,Optimizing 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