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耳鼻咽喉-头颈外科概论
耳鼻咽喉学定义：研究听觉、平衡、嗅觉诸感官与呼吸、吞咽、发音、语言诸运动器官的解剖、生理和疾病现象的临床医学二级学科，其范围涉及颅底，颈部和上纵隔。
鼻的应用解剖学及生理学
老师点过的重要的名解有 梨状孔 窦口复合体 利特尔区
及前后鼻窦开口部位
第一节 鼻的应用解剖学
鼻（nose）：由外鼻、鼻腔和鼻窦构成
外鼻: 突出于颜面中央
鼻腔：一不规则腔隙，其内“沟壑”（鼻道、隐窝）纵横，结构复杂，以外侧壁最具代表性
鼻窦：每侧鼻腔借助深在而隐蔽的鼻窦开口分别与4个鼻窦相交通，鼻窦还分别与眼眶、颈内动脉（颅内段）及海绵窦构成复杂的解剖学毗邻关系
一．外鼻(external nose):外观呈三棱锥体状，上端位于两眶之间，连于额部，称鼻根(nasal root),下端向前突起称鼻尖(nasal apex),两者之间为鼻梁(nasal bridge),鼻梁两侧为鼻背(nasal dorsum)。鼻尖两侧的半圆形膨隆部分为鼻翼(alae nasi)。
2.外鼻支架
骨性支架 梨状孔
软骨支架 鼻外侧和大翼软骨
3. 静脉 内眦静脉→面静脉→颈内静脉
眼上、下静脉→海绵窦→乙状窦
二.鼻腔
（一）鼻前庭：前 鼻 孔/鼻阈
前界为前鼻孔，后界为鼻内孔。该处有皮肤覆盖，其特征是皮肤长有鼻毛，并富含皮脂腺和汗腺，故易发生疖肿，而且由于皮肤与软骨紧密连接，一旦发生疖肿，疼痛剧烈
固有鼻腔：前界为鼻内孔，后界为后鼻孔，有内、外、顶、底四壁
1. 顶壁 呈穹隆状，前段倾斜上升，为鼻骨和额骨鼻突构成;后段倾斜向下,即蝶窦前壁;中段水平,即为分隔颅前窝的筛骨水平板,属颅前窝底的一部分,板上多孔(筛孔)，故又名筛板(cribriform plate),容嗅区粘膜的嗅丝通过抵达颅内。筛板菲薄而脆，前颅底骨折等外伤或在该部位施行鼻腔手术（如中鼻甲切除及鼻内镜手术）时较易损伤
2. 底壁 即硬腭的鼻腔面，与口腔相隔。前3/4由上颌骨腭突 (palatine process of maxilla)、后1/4由腭骨水平部(horizontal process of palate bone)构成
3. 内侧壁 即鼻中隔(nasal septum)，由鼻中隔软骨、筛骨正中板(又称筛骨垂直板，perpendicular plate of ethmoid bone)和犁骨(vomer)组成。软骨膜和骨膜外覆有粘膜。鼻中隔最前下部的粘膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管丛。该区即利特尔区(Little’s area),是鼻出血的好发部位
4. 后鼻孔(posterior nares 或choanae) 主要由蝶骨体(上) 、蝶骨翼突内侧板(外)、腭骨水平部后缘(底)、犁骨后缘(内，即左右后鼻孔分界)围绕而成。双侧后鼻孔经鼻咽部交通
5. 外侧壁 分别由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨迷路（内侧）、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成。鼻腔外侧壁从下向上有三个呈阶梯状排列的长条骨片，分别称为下、中、上鼻甲，其大小依次缩小约1/3，其前端的位置则依次后移约1/3。每一鼻甲的下方与鼻腔外侧壁均形成一潜在的间隙，分别称为下、中、上鼻道
(1)下鼻甲和下鼻道 (inferior turbinate & inferior meatus): 下鼻甲骨为一单独呈水平状卷曲的薄骨，附着于上颌骨内侧壁和腭骨垂直板。其上缘中部的泪突与泪骨连接，并于上颌骨额突后面的骨槽共同形成鼻泪管；其上缘后部的筛突连接中鼻道钩突的尾端，共同参与上颌窦自然口和鼻囟门的构成；其外侧面与鼻腔外侧壁及下鼻甲附着部共同形成下鼻道
下鼻甲后段距离咽鼓管咽口仅1.0cm～1.5cm,病理状态下(如下鼻甲肿胀及肥大)可直接影响咽鼓管的功能。下鼻道顶呈穹隆状，在其顶端有鼻泪管(nasolacrimal duct)开口，经下鼻道行上颌窦开窗术时其窗口的高度应限制在下鼻甲附着处以下0.5cm,以免损伤鼻泪管开口。下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处，骨质较薄，是上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置
(2)中鼻甲和中鼻道(middle turbinate & middle meatus):中鼻甲为筛窦内侧壁的标志，可分为前、后两部分。中鼻甲前部恰附丽于筛窦顶壁和筛骨水平板(horizontal plate of ethmoid bone)交接处的前颅底骨，鼻内镜手术操作一般在中鼻甲外侧进行，以免损伤筛板出现医源性脑脊液漏
中鼻甲后部向后延伸，其附着处逐渐发生方位的改变，由前部的前后位转向外侧附着在鼻腔外侧壁（纸样板）的后部，使中鼻甲的后附着部呈从前上向后下倾斜的冠状位，称为中鼻甲基板(lamella of middle turbinate)。中鼻甲基板将筛窦分为前组筛窦和后组筛窦
中鼻道外侧壁上有两个隆起，前下者呈弧形嵴状隆起，名钩突(uncinate process)；其后上的隆起，名筛泡(ethmoid bulla),属筛窦结构。两者之间有一半月形裂隙，名半月裂孔(semilunar hiatus),半月裂孔向前下和外上逐渐扩大的漏斗状空间，名筛漏斗(ethmoid infundibulum)
筛漏斗是一个真正的三维空间，以钩突为内界，眶纸板为外界，向内经半月裂与中鼻道沟通，前界为盲端，前上部称为额隐窝(frontal recess)，额窦经鼻额管或额隐窝开口于筛漏斗的前上端，其后便是前组筛窦开口，最后为上颌窦开口
以筛漏斗为中心的一组解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗、以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口，称为“窦口鼻道复合体” (ostiomeatal complex,OMC) 。由Naumann（1965）首先提出。如发生解剖变异和病理改变，将直接影响鼻窦的通气引流，导致鼻窦炎。
以该理论为基础建立的功能性鼻内镜鼻窦手术(functional endoscopic sinus surgery, FESS)的原则是，通过微创手术，解除鼻窦窦口的机械性阻塞，借助鼻腔及鼻窦正常的粘液纤毛清除功能，恢复鼻窦窦口正常的通气、引流及鼻腔、鼻窦粘膜的功能，从而解决广泛的鼻窦病变。FESS中广泛采用的 Messerklinger术式(Messerklinger technique ,MT) 即以中鼻甲、钩突和筛泡作为手术标志和进路
(3)上鼻甲和上鼻道(superior turbinate & superior meatus): 上鼻甲是三个鼻甲中最小的，属筛骨结构，位于鼻腔外侧壁上后部。有时仅为一粘膜皱襞。后组筛窦开口于上鼻道。上鼻甲后端的后上方有蝶筛隐窝(sphenoethmoidal recess)，是蝶窦开口所在
（二）鼻腔粘膜 包括嗅区和呼吸区粘膜，前者约占成人鼻粘膜的1/3。
1. 嗅区(olfactory region)粘膜 分布在鼻腔顶中部、向下至鼻中隔上部及鼻腔外侧壁上部等嗅裂区域。活体状态下嗅区粘膜呈棕黄色，为假复层无纤毛柱状上皮，由支持细胞、基细胞及嗅细胞组成
嗅细胞为具有嗅毛的双极神经细胞，其顶部的树突呈棒状伸向细胞表面，末端膨大成球状（嗅泡），并由此膨大发出10～30根纤毛，感受嗅觉；其基部伸出细长的轴突，在粘膜固有层形成无髓鞘的神经纤维，穿筛骨水平板进入颅内，止于嗅球。粘膜固有层中的嗅腺(Bowman gland)可分泌浆液性物质，辅助嗅觉功能
2. 呼吸区 (respiratory region) 粘膜 鼻腔前1/3自前向后的粘膜上皮是：鳞状上皮、移性上皮和假复层柱状上皮（仅部分细胞具有纤毛），鼻腔后2/3为假复层纤毛柱状上皮，由纤毛细胞、柱状细胞、杯状细胞和基底细胞组成
粘膜下层具有丰富的粘液腺和浆液腺，为鼻分泌物的主要来源之一。鼻分泌物在粘膜表面形成随纤毛运动而向后移动的粘液毯(mucous blanket),后者由外层的粘蛋白和内层供纤毛运动的水样层组成。粘液毯是鼻粘摸重要的保护机制之一。呼吸道某些疾病可使粘液分泌细胞的粘液素调控基因发生上调，导致粘液分泌亢进
鼻粘膜血管的特征①内皮基底膜不连续。②小动脉壁缺乏弹力层。③毛细血管与小静脉之间形成海绵状血窦。这些特征使鼻粘膜有利于物质交换与反射性膨胀，对化学物质的作用敏感。此外，在粘膜固有层和粘膜下层还有多种免疫活性细胞，如浆细胞、淋巴细胞、肥大细胞等
（三）鼻腔血管 （了解大分支）
动脉主要来自颈内动脉的分支眼动脉(ophthalmic artery) 和颈外动脉的分支上颌内动脉(internal maxillary artery).
1. 眼动脉 自视神经管入眶后分出筛前动脉(anterior ethmoid artery)和筛后动脉(posterior ethmoid artery)。二者穿过相应的筛前孔和筛后孔进入筛窦，紧贴筛顶横行于骨嵴形成的凹沟或骨管中，然后离开筛窦，进入颅前窝，沿筛板前行穿过鸡冠旁小缝进入鼻腔
筛前动脉供应前、中筛窦和额窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的前上部。
筛后动脉则供应后筛窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的后上部。
筛前动脉横行于筛窦顶骨管中，是鼻内镜鼻窦手术时筛顶的标志，其前即为额隐窝。临床常用结扎筛前动脉的方法治疗鼻出血
2. 上颌内动脉 在翼腭窝内相继分出蝶腭动脉(sphenopalatine artery)、眶下动脉(infraorbital artery)和腭大动脉(greater palatine artery)供应鼻腔，其中蝶腭动脉是鼻腔血供的主要动脉
蝶腭动脉经蝶腭孔进入鼻腔，分为内侧支和外侧支。外侧支分成数目不等的鼻后外侧动脉(lateral posterior-nasal artery)，并进一步分成下鼻甲支、中鼻甲支和上鼻甲支，供应鼻腔外侧壁后部、下部和鼻腔底。内侧支也叫鼻腭动脉 (nasopalatine artery), 横行于鼻腔顶部，经蝶窦开口的前下方至鼻中隔后部，分出鼻后中隔动脉(posterior nasal septal arteries),供应鼻中隔后部和下部
鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成动脉丛，称之为利特尔动脉丛，是临床上鼻出血最常见的部位，此区称利特尔区（Little area）。
眶下动脉经眶底的眶下管出眶下孔后，供应鼻腔外侧壁前段。
腭大动脉出腭大孔后，经硬腭向前进入切牙管至鼻中隔的前下部
3. 静脉回流 鼻腔前部、后部和下部的静脉汇入颈内、外静脉，鼻腔上部静脉则经眼静脉汇入海绵窦，亦可经筛静脉汇入颅内的静脉和硬脑膜窦（如上矢状窦）。鼻中隔前下部的静脉构成静脉丛，称克氏静脉丛(Kiesselbach’s plexus),为该部位出血的重要来源。老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛称为鼻咽静脉丛(Woodruff’s plexus)，常是后部鼻出血的主要来源
（四）鼻腔的淋巴 鼻腔前1/3的淋巴管与外鼻淋巴管相连，汇入耳前淋巴结(anterior auricular lymph nodes)、腮腺淋巴结(parotid lymph nodes)及颌下淋巴结(submandibular lymph nodes)。鼻腔后2/3的淋巴汇入咽后淋巴结(retropharyngeal lymph nodes)及颈深淋巴结上群。鼻部恶性肿瘤可循上述途径发生转移
（五）鼻腔的神经 包括嗅神经、感觉神经和植物神经。
1. 嗅神经(olfactory nerves) 分布于嗅区粘膜。嗅细胞中枢突汇集成多数嗅丝(filae olfactoriae)穿经筛板上之筛孔抵达嗅球。由于嗅神经鞘膜即为硬脑膜的延续，损伤嗅区粘膜或继发感染，将使感染沿嗅神经进入颅内，引起鼻源性颅内并发症
2. 感觉神经 来自三叉神经第一支（眼神经）和第二支（上颌神经）的分支。
（1） 眼神经(ophthalmic nerve): 由其分支鼻睫神经(nasociliary nerve) 分出筛前神经和筛后神经 (anterior ethmoid nerve and posterior ethmoid nerve)，与同名动脉伴行，进入鼻腔分布于鼻中隔和鼻腔外侧壁前部和上部的一小部分
（2） 上颌神经(maxillary nerve):穿过或绕过蝶腭神经节（又名Meckel神经节）后分出蝶腭神经，然后穿过蝶腭孔进入鼻腔分为鼻后上外侧支和鼻后上内侧支，主要分布于鼻腔外侧壁后部、鼻腔顶和鼻中隔。鼻后上内侧支又有一较大分支称鼻腭神经，斜行于鼻中隔上
从蝶腭神经分出腭神经(palatine nerve), 后者又分出腭前神经（即腭大神经 , anterior palatine nerve）入翼腭管内进而分出鼻后下神经(posterior inferior nasal nerve)进入鼻腔，分布于中鼻道、下鼻甲和下鼻道。此外，从上颌神经又分出眶下神经，后者之分支分布于鼻前庭、上颌窦、鼻腔底和下鼻道前段
3. 植物神经 鼻粘膜血管的舒缩及腺体分泌均受植物神经控制。交感神经来自颈内动脉交感神经丛组成的岩深神经(deep petrosal nerve) ，副交感神经来自面神经分出的岩浅大神经(greater superficial petrosal nerve)
岩深神经和岩浅大神经在翼管内组成翼管神经(vidian nerve),经蝶腭神经节后入鼻腔。交感神经在神经节内不交换神经元，主司鼻粘膜血管收缩；副交感神经在神经节内交换神经原，主司鼻粘膜血管扩张和腺体分泌。在正常情况下，鼻腔植物神经的作用互相制约
翼管神经切断适用与对药物治疗效果差的部分变应性鼻炎病人及血管运动性鼻炎病人，可用传统方法或鼻内镜技术经鼻腔、鼻中隔或上颌窦途径进行，远期疗效欠佳
三.鼻 窦
鼻窦（ nasal sinuses） 左右成对，共4对，分别是上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。与鼻腔的发育不同，鼻窦主要在出生后发育，依照窦口（ostium）引流的位置和方向以及各个鼻窦的位置，将鼻窦分为前后两组
前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦，窦口均位于中鼻道；
后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口位于上鼻道，后者窦口位于上鼻道后上方的蝶筛隐窝
上颌窦（maxillary sinus）为4个鼻窦中最大者，平均容积为13 ml，有5个壁。①前壁：中央薄而凹陷，称之为尖牙窝（canine fossa）,行Caldwell-Luc手术时从此处进入窦腔；在牙尖窝之上、眶下缘之下12 mm处有眶下孔、眶下神经及血管通过此孔
②后外壁：与翼腭窝和颞下窝毗邻，可经此凿开结扎上颌动脉；又近翼内肌，故上颌窦恶性肿瘤侵及此肌可致张口困难
③内侧壁：即鼻腔外侧壁下部。在相当于中鼻道后部，有一裂口，名“上颌窦裂孔”（maxillary hiatus），其界限是：下界为下鼻甲附着处，后界为腭骨垂直板，前界为下鼻甲的泪突和泪骨下端，上界是与筛窦连接的上颌窦顶壁
此骨性窦口被钩突和下鼻甲的筛突呈十字形的连接分隔成4个象限。其中只有前上象限是真正的上颌窦自然窦口，其余被双层粘膜和致密结缔组织封闭，称为鼻囟门。上颌窦自然窦口直径大小不一，平均为2.8 mm。
④上壁：即眼眶的底壁，故上颌窦疾病和眶内疾病可相互影响。⑤底壁：即牙槽突。底壁常低于鼻腔底，与第二双尖牙和第一、二磨牙关系密切，故牙根感染有时可引起牙源性上颌窦炎。
筛窦
筛窦（ethmoid sinus）又称筛迷路（ethmoid labyrinth），为4组鼻窦中解剖关系最复杂、自身变异最多、与毗邻器官联系最密切的解剖结构
筛窦气房视其发育程度不同而异，从4 ～ 17个到18～30个不等。筛窦被中鼻甲基板分为前组筛窦和后组筛窦，前组筛窦开口引流于中鼻道，后组筛窦开口引流于上鼻道
筛窦各壁：①外侧壁，即眼眶内侧壁，由泪骨和纸样板（lamina papyracea）构成，后者占外侧壁绝大部分，平均厚度仅0.2 mm。可有先天性缺损或裂隙，手术损伤纸样板将出现眶内并发症.
纸样板上缘与额骨结合处为额筛缝，此缝相当于筛顶水平，有筛前动脉和筛后动脉经此进入筛窦。纸样板与上颌窦内侧壁在同一矢状切面
②内侧壁即鼻腔外侧壁上部，附有上鼻甲和中鼻甲。
额 窦
如果钩突最上部向外侧延伸至纸样板，完全分隔漏斗和额隐窝，使筛漏斗的最上部成为盲端（称为“终末隐窝”，terminal recess），此时额隐窝将直接开口在钩突和中鼻甲之间的中鼻道。由此可知，额隐窝决定额窦的引流方向，而且由于额隐窝的存在，常使筛窦感染与额窦感染互为影响
额窦各壁：①前（外）壁为额骨外骨板，较坚厚，含骨髓，细菌感染时可致额骨骨髓炎。②后（内）壁即额骨内骨板，较薄，为颅前窝前壁的一部分，额窦有导静脉穿此壁通硬脑膜下腔，此壁亦可能存在骨裂隙，额窦感染可侵入颅内
③底壁为眼眶顶壁（外3/4）和前组筛窦之顶壁，此壁内侧恰相当于眶顶的内上角，甚薄，急性额窦炎时此处可有明显压痛，额窦囊肿亦可破坏此处侵入眶内。④内侧壁实为两侧额窦之中隔，多偏向一侧
蝶 窦
蝶窦（sphenoid sinus）居蝶骨体内，左右两个窦腔因蝶窦中隔位置的不同及蝶窦自身发育的差异，其大小及形态多不对称。目前尚无统一的分型标准。Hammer将蝶窦分为3型，即甲介型（3%）、鞍前型（11%）和鞍型（86%）
甲介型蝶窦的气化及发育均较差，窦腔后缘与鞍结节（位蝶鞍前部）垂直线之间尚有较厚骨质；鞍前型蝶窦的气化及发育均好于甲介型，但不及鞍型，窦腔后缘与鞍结节垂直线一致，即蝶窦恰位于蝶鞍之前；鞍型蝶窦的气化及发育最好，从鞍结节到鞍背呈垂直线，整个蝶鞍底部与蝶窦之间只隔一层薄的骨板。
蝶窦分型有助于经蝶窦垂体瘤手术时选择术式。甲介型及鞍前型一般不适合于经蝶窦垂体瘤摘除术等蝶鞍区手术。蝶窦各壁，尤其是外侧壁、上壁和后壁，毗邻关系复杂，是常规鼻窦手术及鼻内镜鼻窦手术最危险的区域
蝶窦各壁：①外侧壁与颅中窝、海绵窦、颈内动脉和视神经管毗邻。在气化较好的蝶窦，此壁菲薄甚或缺损，使上述结构裸露于窦腔内，手术不慎将出现失明及大出血。②顶壁上方为颅中窝的底，呈鞍型，称之为蝶鞍。蝶鞍承托脑垂体
③前壁参与构成鼻腔顶的后段和筛窦的后壁（蝶筛板）。上方近鼻中隔处为蝶窦自然开口。沿前鼻棘至中鼻甲下缘中点的连线（与鼻底夹角约30º），向后至蝶窦前壁（从前鼻棘至蝶窦前壁的距离一般不超过7.0 cm），是临床常用的探查蝶窦开口的方法
④后壁骨质较厚，毗邻枕骨斜坡
⑤下壁即后鼻孔上缘和鼻咽顶，翼管神经孔位于下壁外侧的翼突根部
蝶筛窦与视神经管、颈内动脉管及海绵窦的关系：
①与视神经管的关系：主要是指视神经管与蝶窦外侧壁的关系，取决于后组筛窦及蝶窦气化和发育的程度。如果后组筛窦气化和发育俱佳，将出现蝶筛气房（Onodi气房）和蝶上筛房
②与颈内动脉管的关系：颈内动脉于颞骨岩尖部出颈内动脉管进入颅内，经破裂孔向上（颈内动脉鞍后段）进入海绵窦，并继续前行（鞍下段），于前床突水平向上穿出海绵窦顶（鞍前段），然后转向前床突内侧上行。在这一行程中，与蝶窦外侧壁毗邻的一段形成凸向窦内的压迹，即颈内动脉管突起
③与海绵窦的关系：海绵窦由硬脑膜构成，位于蝶窦两侧，颈内动脉及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ对颅神经在窦内通过。蝶窦外侧壁破坏或先天缺损时，海绵窦可能突入窦腔。
鼻 窦 的 血 管
1．血管 上颌窦由鼻后外侧动脉、上颌牙槽后动脉（posterior superior alveolar artery）和眶下动脉等供应；静脉回流入蝶腭静脉（sphenopalatine vein）
筛窦由筛前、筛后、眶上和鼻后外侧等动脉供应，静脉回流入筛前、筛后静脉，亦可回流到硬脑膜的静脉和嗅球、额叶的静脉丛
额窦由筛前、眶下和鼻后外侧等动脉供应，静脉回流入筛静脉，亦有经板障静脉、硬脑膜的静脉入矢状窦
蝶窦由颈外动脉的咽升动脉（ascending pharyngeal artery），上颌动脉咽支和蝶腭动脉的小分支等供应，静脉回流入蝶腭静脉，并有静脉与海绵窦相通
2．淋巴 鼻窦内淋巴毛细管不多，可能汇入咽后淋巴结和颈深淋巴结上群。
3．感觉神经 均由三叉神经第1、第2支主司。上颌窦由上牙槽后支（posterior superior alveolar nerve）及眶下神经主司；筛窦由筛前、筛后、眶上等神经以及蝶腭神经的鼻后上外侧支和眼眶支主司；额窦由筛前神经主司；蝶窦则由筛后神经和蝶腭神经眼眶支主司
第二节 鼻腔生理学
鼻腔、鼻窦及其被覆上皮的结构赋予鼻腔特殊功能，如通气、过滤、清洁、加温、加湿、共鸣、反射、嗅觉。此外，鼻粘膜上皮还具有重要生物学功能。
一定的鼻阻力是维持正常鼻通气的前提条件。鼻阻力主要由鼻瓣膜区诸结构形成。鼻瓣膜区（nasal valve area），即鼻内孔区域，包括鼻中隔软骨前下端、鼻外侧软骨前端和鼻腔最前部的梨状孔底部。两侧下鼻甲也是鼻阻力的另一主要组成部分。由于鼻阻力的存在，使进入鼻腔的气流被分为层流（laminar flow）和湍流（turbulent flow）两部分。
层流，即气流向后上方向呈弧形流向后鼻孔然后散开，此气流为鼻腔气流之大部分，亦是肺部进行气体交换的主要部分；湍流，即气流在鼻阈后方形成不规则湍涡，是吸入气流的小部分。正常鼻阻力的存在有助于肺泡气体交换
正常人体鼻阻力呈现昼夜及左右规律性和交替性变化，这种变化主要受双侧下鼻甲充血状态的影响，约间隔2～7 h出现一个周期，称之为生理性鼻甲周期（physiological turbinal cycle）或鼻周期（nasal cycle）。鼻周期的生理意义是促使睡眠时反复翻身，有助于解除疲劳
正常人鼻毛及其方向（朝向前外）可以过滤吸入气流中的颗粒状物，并使异物难进易出。吸入气流中较小的颗粒状物，或通过喷嚏反射被排出体外，或借助湍流的作用沉降于鼻粘膜表面，然后通过粘液毯及纤毛的摆动被“送”入咽部
纤毛运动是维持鼻腔正常生理功能的重要机制。每根纤毛向鼻咽部方向摆动频率约12HZ，粘液毯以3-25 mm/min的速率形成自前向后的流动波。粘膜表面的生物活性物质，如溶菌酶、干扰素、SIgA等对于维持鼻腔正常清洁功能起重要作用
依赖鼻腔粘膜血管（主要是海绵窦）的舒缩作用，使吸入鼻腔的气流保持相对恒定的温度。依赖鼻腔粘膜中的分泌性上皮（如杯状上皮）的分泌物、各种腺体（如粘液腺、浆液腺、嗅腺等）的分泌物以及毛细血管的渗出维持鼻腔的湿度，以利于气流在肺泡的交换。依赖鼻腔及鼻窦的三维构筑产生共鸣作用，使音质圆润而富有个性特色
鼻腔还具有重要反射功能。鼻肺反射（nasopulmonary reflex）以鼻粘膜三叉神经末梢为传入支，广泛分布至支气管平滑肌的迷走神经为传出支，以三叉神经核及迷走神经核为其中枢核团，形成反射弧。鼻肺反射是鼻腔局部刺激和病变引起支气管病变的原因之一
另一反射为喷嚏反射（sneeze reflex），当鼻粘膜的三叉神经末梢受到刺激时，发生一系列的反射动作，如悬雍垂下降，舌压向软腭等，然后声门突然开放，使气体从鼻腔和口腔急速喷出，借以清除鼻腔中的异物或刺激物等
嗅觉功能主要依赖嗅区粘膜及其中的嗅细胞。嗅觉起着识别、报警、增进食欲、影响情绪等作用
鼻粘膜完整的上皮结构构成了呼吸道的第一道机械屏障，可防止有害物质进入粘膜下。此外，鼻粘膜上皮本身具有重要的主动分泌机制，如分泌多种细胞因子等。鼻粘膜上皮还是机体粘膜免疫系统中非常重要的成员之一
鼻窦粘膜与鼻腔粘膜连续，所以鼻窦也具有鼻腔某些生理功能，如细胞分泌、共鸣作用等。此外，鼻窦的存在有助于减轻头颅重量，维持平衡
鼻解剖生理
鼻生理 呼吸功能 保护功能 鼻窦功能 共鸣功能
鼻部疾病
一 鼻先天性疾病
（一） 外鼻先天性畸形
外鼻先天性畸形 是由于遗传或非遗传因素，使得在胚胎期颜面原基发育不良或颜面各隆突融合不全，产生各种外鼻先天性畸形。
1．外鼻缺损 2．鼻裂
3．鼻皮样囊肿 与先天性脑膜脑膨出、鼻神经 胶质瘤相鉴别。
4．先天性鼻赘 5．鼻侧喙 又称管状鼻。
【治疗】 根据外鼻畸形程度加以修复或重建外鼻
（二）．先天性后鼻孔闭锁
先天性后鼻孔闭锁系胚胎发育过程中鼻颊膜或颊咽膜遗留，或者后鼻孔被上皮栓块堵塞，有单侧性或双侧性。
【诊断】 凡新生儿有呼吸困难，哭时症状减轻，吮奶有间断性，则应考虑先天性后鼻孔闭锁的可能。可用小号导尿管自前鼻孔试通入鼻咽部。如深入不到32mm即遇有障碍，则多有闭锁。也可用美兰滴入鼻腔，观察咽部是否着色。对较大儿童或成人可用后鼻镜或内镜检查闭锁情况。
【治疗】 患双侧后鼻孔闭锁的新生儿应紧急处理，帮助患儿及早用口呼吸。一般应待患儿2岁以后，可经鼻或经腭手术，将闭锁部切除。
（三） 脑膜脑膨出
脑膜和脑组织通过先天性颅骨缺损疝至颅外，称为脑膜脑膨出。按疝出的内容有：脑膜膨出; 脑膜脑膨出；脑室脑膨出（积水性脑膜脑膨）出 三种。膨出物来自颅前窝者最多，常侵入鼻根、鼻腔、眶内；颅中窝者很少，常侵入鼻咽部；颅后窝者极少，侵入鼻咽或口咽。
【病因】
1.胚胎时期脑组织经先天性骨缝疝至颅外 2.分娩过程中胎儿颅压增高所致
【临床表现及诊断】 按膨出物的位置大体分为鼻外型和鼻内型。
1．鼻外型: 在新生儿即可发现鼻根部或眼眶内侧有圆形肿物，触之柔软，表面光滑，透光试验阳性。肿物如蒂部宽大，患儿哭闹或压迫颈静脉时，肿物体积增大或张力增高（Furstenberg test阳性）。肿物随年龄增大逐渐增大，并常有眼距增宽。
2．鼻内型： 新生儿或幼儿如有鼻塞、哺乳困难，鼻腔或鼻咽部可见表面光滑的圆形肿物，触之柔软，有时可见搏动。应首先考虑鼻内型脑膜脑膨出。检查时不可对包块试行穿刺，如贸然手术或取活检,可造成脑脊液鼻漏或颅内感染。
轻压前囟门，可见鼻部肿块稍有增大；若压迫鼻部肿物，肿物可回缩，且前囟门稍向外突。这些体征表示肿物与颅内相通。影像学检查，可见颅前窝骨质缺损或筛骨鸡冠消失.
【治疗】 除膨出部皮肤菲薄有破裂倾向须急行手术外，一般以2岁～3岁手术为宜。若手术过晚，膨出物随颅底骨质缺损增大而增大，引起的颅面畸形则难以矫正。手术原则是切除膨出物，缝合硬脑膜，修补骨质缺损。
二 鼻及颅面骨外伤
（一）鼻骨骨折
鼻骨位于梨状孔的上方，与周围诸骨连接，受暴力作用易发生骨折。临床可见单纯鼻骨骨折，或合并其它颌面骨和颅底骨的骨折，如鼻根内眦部受伤使鼻骨、筛骨、眶壁骨折，出现所谓“鼻额筛眶复合体骨折”
临床表现
局部疼痛、肿胀、鼻出血、鼻及鼻骨周围畸形（鼻梁变宽、鞍鼻）等属常见的症状和体征。依所受暴力的方向、强度等不同，可有不同表现。如皮下气肿、鼻中隔偏曲、脱位等
诊断 结合病史、临床检查多可作出诊断.鼻骨正侧位X光片或CT有助于判断
治疗
1.鼻骨骨折：应在伤后组织肿胀发生之前（3h)复位 ；如肿胀明显,可暂缓,但鼻骨复位术宜在10day内进行，以免发生畸形愈合。骨折无错位可不复位。闭合错位骨折可在表面麻醉后行鼻内或鼻外法复位。鼻内器械复位不能超过两内眦的连线。开放性骨折应争取一期清创缝合与骨折复位及固定。
2．鼻中隔血肿和脓肿的处理 ： 血肿内的血块很难吸收，须早期手术清除，以免发生软骨坏死。切口要足够大，可做L形切口，彻底引流。术后鼻腔填塞，以防复发，并用足量抗生素。
（二）鼻窦外伤
前组鼻窦外伤多与颌面部创伤同时发生。后组鼻窦骨折多与颅底外伤同时存在。鼻窦上临颅脑，旁及眼眶，严重的鼻窦骨折可有脑部、眼部症状及严重的鼻出血
额窦骨折
额窦骨折多发生在窦前壁。按骨折部位分为前壁骨折、前后壁复合骨折和底部骨折。皮肤未裂开者为单纯性骨折，皮肤裂开者为复杂性骨折。前壁线型骨折者，额窦前壁未变形，但有软组织肿胀，局部压痛。症状较轻，常被误诊为软组织挫伤。前壁凹陷性骨折可见前壁塌陷入窦腔内，眶上区肿胀，睑部淤血、皮下气肿。因额窦前壁有骨髓，前壁骨折时有患骨髓炎的可能
前后壁复合骨折时，常有脑膜损伤，继发颅前窝气肿、血肿或脑脊液鼻漏，引起颅内严重感染。故应及早借助X线平片、CT作出诊断，以便尽早处理，防止并发症的发生。底部骨折一般较少见，多合并有筛窦骨折。
【治疗】
★单纯性线型骨折无须特殊治疗，仅以1%麻黄素滴鼻保持鼻额管通畅，给予抗生素即可。
★前壁骨折额部塌陷，可开放复位。
★复杂性骨折，应行常规外科清创，应检查有无脑膜撕裂、脑脊液鼻漏，以便及时用筋膜
或肌肉修补。须注意给以足量抗生素控制感染。
筛窦骨折
筛窦骨折常合并额窦、眼眶和鼻骨的损伤，即所谓鼻额筛眶复合体骨折。通常是由于鼻骨或额骨遭受暴力打击冲撞，鼻骨或额骨下缘骨折，骨折端嵌入筛窦，或是颅底骨折所致。有时可伤及视神经骨管使该管骨折造成失明。筛窦上壁损伤可发生脑脊液鼻漏，内外壁破裂可损伤筛前动脉发生眶后血肿或严重出血
【临床表现】表现为鼻腔上部出血，鼻根及眼眶部肿胀，内眦距增宽或塌陷畸形，鼻额角变锐。视力障碍，患侧瞳孔散大，光反射消失，但间接反射存在（Marcus-Gunn瞳孔）。
【治疗】 有严重鼻出血、鼻腔填塞无效者，可经眶内缘切口结扎筛前动脉。伤后立即出现视力严重减退者应尽早实施视神经管减压术。如有眶内血肿可采取鼻外筛窦凿开术或经鼻腔在鼻内镜下开放筛窦清除血肿。如有脑脊液鼻漏，经保守治疗不愈，以在鼻内镜下修补为宜
上颌窦骨折
上颌窦骨折多由外界暴力直接撞击或火器、爆炸伤等引起，以前壁塌陷性骨折为常见，主要为上颌骨的额突和眶下孔部位。由于软组织肿胀淤血面部畸形不甚明显，一俟肿胀减轻即显面部塌陷。上颌窦的顶壁为眶底，颌面部受强力撞击可发生眶底骨折而引起一系列眼部症状，包括眼球内陷、复视、视力减退及内眼外伤性改变（晶状体脱位、玻璃体出血等）。
【治疗】伤后24h内可行早期骨折整复，按上颌窦柯-陆手术（Galdwell-Luc operation）进路。如受伤超过24h，可待肿胀消失后整复。如伴有上牙槽骨骨折，复位后应行牙合间固定。
蝶窦骨折
蝶窦骨折单独发生者少见，因其位于颅底中央的蝶骨体内，故多合并颅底骨折、后组筛窦骨折。因视神经管内侧壁与蝶窦和筛窦最后筛房相邻，蝶窦外侧壁又有颈内动脉，蝶窦骨折时可并发视神经管骨折导致的视力减退和颈内动脉破裂，血液进入蝶窦导致的严重鼻出血。并可出现脑脊液鼻漏或耳漏。若外伤累及蝶鞍内的脑垂体，可发生创伤性尿崩症。因此，蝶窦骨折的处理复杂，如病情危及患者生命，应请神经外科先行抢救。单独的蝶窦骨折如无并发症可不作处理。
（三） 视神经管骨折
视神经管骨折系在严重的颅脑外伤、颅底和筛窦骨折，尤在额部、眉弓部钝挫伤时，同时发生的视神经骨管损伤，造成视力严重减退或失明。
视神经全长约40mm，其颅内段、管段和眶内段三部分中，管段易遭受损伤。该段距内眦约45mm～50mm，由蝶骨和部分筛骨围成视神经管。
在视神经管内，包绕视神经的三层脑膜互相融合，并与骨膜紧密相连，使视神经管段固定于骨管内，无活动余地。损伤可分为原发性和继发性。原发性损伤发生在头部钝挫伤的同时，包括视神经纤维撕裂、切断和挫伤性坏死。继发性损伤可在外伤后迅速发生，一般为视神经纤维未断而处于神经失用（neuropraxia）
临床表现 1.头面部外伤症状 2.Marcus-Gunn瞳孔 3.眼底改变
【诊断】 根据外伤史和伤后视力严重减退或丧失，患者有Marcus-Gunn瞳孔征，即可诊断视神经管骨折。高分辨率CT薄层扫描对诊断十分重要。
【治疗】 按急症及早行视神经管减压术。鼻内镜手术，可经筛窦或直接经蝶窦暴露视神经管实施减压。
（四）颅面骨骨折
一、颧骨及颧弓骨折
颧骨及颧弓骨折(fracture of zygomatic bone) 多在颧额、颧上颌及颧颞三个骨缝处，常伤及邻近骨部。一般分为颧骨骨折、颧弓骨折、颧骨颧弓联合骨折和颧-上颌骨复杂骨折
二、击出性和击入性骨折
击出性骨折 （眶底爆折）是眼部受钝器伤后，眶内压力骤增，致眶底薄弱处骨折，骨片、组织“疝”入上颌窦。并常伴有血肿发生可见眼睑皮下淤血、气肿，眶下神经分布区麻木；眼球运动受限，并出现复视；眼球和视神经损伤可引起视力减退或失明。眼部肿胀消退后，因眶内软组织纤维变，出现眼球塌陷和假性眼睑下垂、睑板上陷窝加深及睑裂横径缩短等
击入性骨折 ： 系暴力击中眶外侧壁，使额颧缝发生骨折，延续到眶下壁，一部分眶底向上旋转进入眶内，导致眼球突出，颧部肿胀，局部压痛，外眦向外下方移位，但眼球运动正常。触诊眶下壁有阶梯样感。X线鼻颏位摄片可显示上颌窦阴影模糊，外侧壁不整，额颧缝增宽，眶下壁呈帐篷样突起。
【治疗】 伤后1周内眶内出血肿胀，反 应严重，不宜手术。3周后骨折愈合，给手术带来困难。故手术宜在伤后 7d～10d进行
三、面中部骨折
面中部骨折(midface fracture)是以上颌骨骨折为主的面部中段颅面骨骨折，骨折范围可波及多处颅面骨，多为开放性骨折。原因以交通事故发生者为多，伤势复杂，病情严重
【分类及临床表现】
1．低位水平骨折（Le Fort I 型） 致伤力作用于上颌骨体下部。骨折线自梨状孔底部，横过牙槽突根部，经上颌窦部分骨壁、鼻中隔底、上颌结节、腭骨呈水平方向，向后横过腭骨锥突延伸到两侧蝶骨翼突下部，造成包括牙槽突、腭骨、上颌结节以下的整块骨折。表现为上牙槽和鼻软骨部分下移，上唇肿胀，上列牙齿松动，颜面外形变长。唇龈沟、硬腭、鼻中隔前下方有出血或血肿。动摇上列牙齿时可使整个骨折块随之移动。
2．锥形骨折(Le Fort II型) 为上颌骨中部被撞击所致。骨折线横过鼻骨、鼻额缝、鼻中隔、上颌骨额突，然后向两侧经泪骨、眶下缘、沿眶内侧壁斜向外下到眶底，经过颧骨下方向后下经上颌窦外侧壁翼板而至于翼腭窝内。严重者筛骨及泪骨可向两侧移位，使眶间距变宽。如有颧颌分离，可使颧骨以下面骨下沉。表现为面部肿胀较重，球结膜下出血。双眼睑肿胀淤血呈青紫色。由于骨折部分向后下移位，使面中部扁平，颜面变长，呈“碟形面”。张闭口活动时，可见上半部颜面活动。由于骨折段后退下移和软腭水肿，可有咽部阻塞性呼吸困难。
3．颅面分离骨折（Le Fort III 型） 外力撞击上颌骨体最上方的薄弱线。骨折线从鼻骨、鼻额缝经额突向外延伸，再向下至眶内侧壁和眶底达眶下裂，沿颧骨上方横过颧额缝经颧弓再向后到蝶骨翼突根部。此种骨折造成面中1/3与颅部完全分离，仅依赖软组织连接整个面中部各骨。此型伤势严重，病情复杂。常合并有颅脑损伤、颅底骨折、眼眶、眼球和视神经损伤等临床表现。如昏迷，项强，有关脑神经麻痹，视力骤减，眶内血、气肿，眼球突出，眼球位置下降等
【诊断】 详细了解暴力作用方向和部位，仔细检查体征，并结合X线和CT检查,即可对本病做出明确诊断。但不能忽视严重的颅脑损伤、视神经损伤等严重并发症的存在。
【治疗】 应视为急症及时抢救处理。治疗原则为：及时止血，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开术；待生命体征稳定后，及时对骨折复位和固定，并应与相关科室合作。
（五）脑脊液鼻漏
脑脊液经颅前窝底、颅中窝底、或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂或变薄处，流入鼻腔，称之为脑脊液鼻漏。
【病因与部位】
★外伤:筛骨筛板和额窦后壁较易发生鼻漏（颅前窝）；颅中窝骨折 损伤蝶窦上壁；
中耳乳突天盖或咽鼓管骨部 骨折造成脑
脊液耳鼻漏。
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