心力衰竭07床边教学班讲课稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心力衰竭07床边教学班,病因,一、原发性心肌损害,1、缺血性心肌损害,2、心肌炎和心肌病,3、心肌代谢障碍：,DM、Vit B1,缺乏,二、心脏负荷过重,1、压力负荷过重,2、容量负荷过重,返流,分流,诱因,感染,心律失常,心脏负荷加重,情绪激动、精神紧张、体力过劳,补液过多过快,水电解质酸碱平衡紊乱,药物治疗不当,合并其他疾病：贫血、甲亢,病理生理,一、代偿机制,1、,Frank-Starling,定律：心功能曲线,病理生理,2、心肌肥厚,3、神经体液的代偿,交感神经兴奋性增强,肾素血管紧张素醛固酮系统激活(,RAS),心钠素（,ANF）,血管加压素,缓激肽,病理生理,二、失代偿,1、神经体液：,心肌肥大、间质增生,心肌代谢障碍、负荷增加、凋亡,2、心室重构,心力衰竭的类型,一、按心衰的部位,左心衰、右心衰、全心衰,二、按病程,急性、慢性,三、按心衰特点,收缩性、舒张性,心力衰竭的分级,一、,NYHA,分级（1928）：,级、级、级、级,二、,AHA（1994）：,根据心电图、负荷试验、,X,线、,UCG,客观评估：,A、B、C、D,纽约心脏学会（,NYHA,）的心功能分级,NYHA,：活动量不受限制，平时一般活动时无症状,NYHA,：体力活动轻度受限，平时一般活动可引起疲,乏、心悸、呼吸困难或心绞痛,NYHA,：体力活动明显受限，低于平时一般活动可引,起上述症状,NYHA,：不能从事任何体力活动，休息时有症状,纽约心脏学会,2001,年心力衰竭分期,强调,心力衰竭,的发,生发展过程，并将之分,ABCD,四个期。,前两期,(A,和,B,期,),不是心衰,而是要使临床医生早期认识到,有发生心力衰竭危险的病人,。这两期的病人定义为有明确的发生心力衰竭危险因素的病人,例如有冠心病、高血压、糖尿病而无左心室功能受损、心肌肥厚及各房室腔几何构型的改变者称为,A,期，而无心衰症状但有左室肥厚功能受损证据的病人称为,B,期,纽约心脏学会,2001,年心力衰竭分期,C,期,:,现在或过去曾有过心衰症状且有器质性心脏疾病的病人。,D,期,:,症状反复发作的严重心衰，可采用更积极的更特异的一些治疗措施包括机械性辅助循环，易化液体排出，持续正性肌力药物输注，心脏移植及其它新的实验性的外科手术，或临终关怀治疗。,纽约心脏学会,2001,年心力衰竭分期,这种分期法使我们认识到在心衰发生前即有一定的危险因素及结构改变发生，在左室功能异常及症状出现之前早期认识并处理这些因素可降低心力衰竭的发病率及病死率。,这种分期法是对,NYHA,分级法的补充而不是要替代之,。,纽约心脏学会,2001,年心力衰竭分期,NYHA,分级可以在短时间内多次改变。不同分级的病人在治疗上并无显著的不同。依照新的分期的方法，病人只可能由某一个分期向前进展到下一个分期或保持在某一个分期，除非是经过治疗延缓或阻止了疾病的进程，其分期的逆转是不可能的。例如，一个发生了临床心衰症状的,C,期心衰的,NYHA,分级可以有很大的变化,(,由于疾病的进展或对治疗的反应,),，但却绝不可能返回到,B,期,(,从未有心衰,),，而对于,C,期心衰的所有推荐治疗都是适当的，既使是处于,NYHA,的,级,.,6分钟步行距离,1.2,实验室检查,三、核素心血池显影、导管心室造影,四、心肺吸氧运动试验,最大氧耗量（,VO2max,ml/min.Kg):Nor 20,无氧阈值：,Nor 14,五、有创血流动力学检查,肺楔压（,PCWP2.5L/(min.m,2,)）,诊断与鉴别诊断,一、诊断：,病因、病史、症状、体征、客观检查,二、鉴别诊断：,支气管哮喘与心源性哮喘,心包积液、缩窄性心包炎,肝硬化：没有上腔静脉回流受阻的体征,治疗,一、治疗原则和目的,1、纠正血流动力学异常，缓解症状,2、提高运动耐量、改善生活质量,3、阻止或延缓心室重塑防止心肌损害,进一步加重,4、降低死亡率,二、治疗方法,（一）病因治疗,1.,基本病因治疗,2.,消除诱因,（二）一般治疗,1,.,休息,2.,控制钠盐摄入,4.,受体阻滞剂,5.,醛固酮,受体拮抗剂,下一张,（三）药物治疗,1.,利尿剂,2.,ACEI,和,ARB,3.,正性肌力药,常用利尿剂,噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪,袢利尿剂：呋塞米（速尿）,保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）、,氨苯蝶啶、阿米洛利,副作用：电解质紊乱,返回,ACEI,和,ARB,作用机制：,抑制,RAS,系统改善和延缓心室重塑、抑制缓激肽的降解,常用药物：,卡托普利、培哚普利、苯那普利,禁忌症：,无尿性肾功能衰竭、妊娠哺乳妇女，双侧肾动脉狭窄、肌酐过高（,225umol/L,）、高血钾,副作用：,低血压、高血钾、干咳、肾功能下降、血管神经性水肿,返回,正性肌力药,A,、洋地黄类药物：地高辛、西地兰、毒,K,药理作用：抑制,Na,+,-K,+,ATP,酶，,Na,+,/Ca,2+,中毒表现：心脏、胃肠道、,CNS,中毒处理：快速心律失常补钾、,Ib,类,缓慢心律失常,atropine,B,、非洋地黄类药物,肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂：米力农 50,g/kg IV,0.5,g/(kg.min)iv drip,返回,受体阻滞剂,目前有循证医学证据的,beta,受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛,病情稳定后，小剂量起始，逐渐加量，长期维持,症状改善常在用药后,2,3,个月,禁忌证：支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞,返回,醛固酮,受体拮抗剂,适合,NYHA IV,级患者,小剂量维持,男性乳房发育,高血钾,返回,血管扩张剂和钙通道阻滞剂的地位,血管扩张剂：,短期应用，缓解症状，长期应用增加死亡率,钙通道阻滞剂：,短效制剂增加死亡率，氨氯地平（络活喜）、非洛地平（波依定）等长效药物不增加死亡率，可用于有高血压的慢性心力衰竭患者,心力衰竭的现代治疗,改善症状,利尿剂,地高辛,ACEI/ARB,口服硝酸酯,+,肼苯哒嗪,提高生存率,ACEI/ARB,受体阻滞剂,螺内酯,传统的心衰常规治疗,强心、利尿、扩血管,已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：,ACE,抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂、醛固酮受体拮抗剂,有时加用地高辛,新的标准或常规治疗：,级：,ACEI,级：,ACEI,利尿剂,受体阻滞剂，用或不用,地高辛,级：,ACEI,利尿剂,受体阻滞剂，地高辛,级：,ACEI,利尿剂,醛固酮,受体拮抗剂,，病情,稳定后慎用,受体阻滞剂,2005,美国心力衰竭治疗指南,1.,预防为主：,A,期：,控制血压、治疗糖尿病和代谢综合征、治疗动脉粥样硬化性疾病、控制心脏损伤,B,期：有心肌梗死者、有高血压伴心肌肥厚者、严重瓣膜病者、,LVEF,减低但无症状者的处理,（详细措施参见指南）,2005美国心力衰竭治疗指南,2.,规范化治疗,C,期：猝死的预防、,ICD,和抗心律失常药物，心脏再同步治疗,CRT,D,期：静脉应用血管扩张药物、正性肌力药物、心脏辅助装置、心脏移植,特殊类型心衰的治疗,一、舒 张性心力衰 竭的治疗,1、,受体阻滞剂,2、钙通道阻滞剂,3、ACE,抑制剂,4、维持窦性心律,5、肺淤血症状明显者静脉扩张剂、利尿剂,6、禁用正性肌力药物,特殊类型心衰的治疗,二、顽固性心力衰竭:,1、定义：症状持续且对各种治疗反应较差的充血性心力衰竭。,2、治疗：重点应放在,(1)重新估价原有心脏病的诊断,(2)深入分析改变了的心脏生理机制,(3)明确有无使心力衰竭持续的心外因素,(4)分析既往治疗的经验和教训,心力衰竭病人治疗流程图,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断,（左室心腔增大，,LVEF40%,）,去除或缓解基本病因和诱因,（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）,（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定）,判断液体潴留情况,有液体潴留的症状和体征,无液体潴留的症状和体征,利尿剂,（应用至病情控制长期维持）,ACE,抑制剂,（,NYHA I,、,II,、,III,、,IV,级）,-,阻滞剂,（主要为,NYHA II,、,III,级）,地高辛,控制症状,（,NYHA II,、,III,、,IV,级）,病因和发病机制,心脏解剖和功能的突发异常,1、,AMI、,乳头肌断裂、室间隔破裂,2、急性返流：感染性心内膜炎引起瓣膜穿孔、腱索断裂,3、血压急剧升高、心律失常、输液过多过快,急性心力衰竭,心脏收缩力,心排血量急剧,瓣膜急性反流,肺静脉压快速,液体渗入到肺泡和肺间质,急性肺水肿,病理生理,临床表现,急性肺水肿：,突发呼吸困难、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰、致缺氧时可有紫绀,交感神经兴奋：,情绪紧张、焦虑、大汗，面色苍白,心源性休克：,发绀、四肢湿冷、末梢充盈不良。典型特征为起初血压升高，脉搏快而有力，,20-30,分钟后血压下降，脉细速，进入休克而死亡。部分表现为心跳猝停。,治 疗,1、体位 2、吸氧 3、吗啡,4、快速利尿,5、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明,6、正性肌力药：洋地黄、非洋地黄,7、氨茶碱,8、症状缓建后处理病因和诱因,（一）一般治疗,体位,：坐位，双腿下垂,氧疗,SaA2 95-98%,鼻导管吸氧，面罩吸氧，无创通气（,CPAP,和,BiPAP,），气管插管机械通气,镇静,：,AHF,时应用吗啡及时抢救有重要意义。,一旦建立静脉通路，则立即静注吗啡,3-5mg/,次，必要时可重复。但昏迷、严重气道疾病者不用。,（二）静脉使用血管扩张剂,1,）硝普钠：高血压性,AHF,、急性二尖瓣反流等建议从小剂量开始，如：,12.5,25ug/min,，逐渐上调，不宜连续应用超过,24,小时,2,）硝酸酯类：适用于,ACS,的,AHF,，起始剂量为,10ug/min,，逐渐上调,3,）酚妥拉明：扩张小动脉，通常剂量,0.1mg/min,开始，每,5,10min,调整一次，监测血压。,以上药物都有降低血压的作用，收缩压低于,90-100mmHg,时慎重使用。,（三）利尿剂的应用,强效利尿剂（襻利尿剂）呋塞米、布美他尼等利尿利钠，减轻心脏的前负荷，静脉注射还能扩张血管，降低肺动脉压,（四）洋地黄类药物：,可用西地兰，但心肌梗死,24,小时内不用,（五）,-,受体阻滞剂,通常认为是禁忌症。但一些研究表明,AMI,时应用,-,受体阻滞剂能缓解缺血导致的胸痛，缩小梗塞面积。,1,主动脉内气囊反搏（,IABP,）。,IABP,可延长收缩压时间，增加主动脉舒张压和冠状动脉灌注压，增加冠脉血流量,22-52%,，可起到辅助心脏功能的作用。,2,体外膜氧合器,3,左心辅助：适用于晚期的心力衰竭、心源性休克的患者,谢 谢,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,