先天性心脏病的介入术护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,先天性心脏病的介入术护理,肺循环：右心室,-,肺动脉,-,肺中的毛细管网,-,肺静脉,-,左心房,体循环：左心室,-,主动脉,-,身体各处的毛细管网,-,上下腔静脉,-,右心房,血液循环路线,:,左心室,(,此时为动脉血,),主动脉各级动脉毛细血管,(,物质交换,)(,物质交换后变成静脉血,),各级静脉上下腔静脉右心房右心室肺动脉肺部毛细血管,(,物质交换,)(,物质交换后变成动脉血,),肺静脉左心房最后回到左心室,开始新一轮循环,什么是先天性心脏病,？,先天性心脏病是指在人胚胎发育时期,(,怀孕初期,2-3,个月内,),，由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合,(,在胎儿属正常,),的心脏疾病,.,房缺,室缺,动脉导管未闭,法洛四联症,常见分类,常见的几种分类,ASD,VSD,PDA,TOF,房缺（,ASD),ASD,是指在胚胎发育过程中，房间隔的发生、吸收和融合出现异常，导致左、右心房之间残留未闭的缺损。本,病约占所有先天性心脏病的,10,，占成人先天性心,脏病的,20,30,，女性多见，男女发病率之比为,1:1.5,3,。,ASD:,病理生理,ASD,分类,原发孔缺损,房间隔缺损,继发孔缺损,缺,中央型,上腔型,下腔型,混合型,继发孔型和原发孔型，前者常见占,ASD,的,60,70,，是介入治疗主要选,择的类型；后者占,ASD,的,15,20,，缺损位于房间隔的下部，因原发,房间隔发育不良或者心内膜垫发育异常导致，其上缘为原发房间隔形成的弧形边缘，下缘为二尖瓣、三尖瓣的共同瓣环，需手术矫治。,ASD,临床表现,症状,：,1.,继发孔缺损，一般青年期出现症状，主要为,劳累后气促、心悸、心房颤动，易致呼 吸道,感染。,2.,原发孔缺损症状出现早，早期可出现肺高压,和心衰。,晚期可因重度肺动脉高压出现右向左分流而,有青紫，形成艾森曼格综合症。,ASD,临床表现,体征：,最典型的体征为肺动脉瓣区第二心音亢进呈固定分裂可闻,及,-,级收缩期喷射性杂音，此系肺动脉血流增加，肺动脉瓣关闭,延迟并相对性狭窄所致。,ASD,心电图表现,不完全性右束支传导阻滞，电轴右偏,ASD,X,线表现,右房、右室增大、肺动脉,段突出及肺血管影增多,UCG,缺损的大小,分流量,心脏形态及功能,ASD,治疗,在,3,个月以前,3 mm,以下的,ASD,在,1,岁半内可,100,的自然闭合，缺损在,3,8 mm,之间在,1,岁半内有,80,以上的可自然闭合，但缺损在,8 mm,以上者很少能够自然闭合。,ASD,的自然愈合年龄为,7,个月,6,岁。大、中型,ASD,在,20,至,30,岁左右将发生充血性心力衰竭和肺动脉高压，特别是,35,岁后病情发展迅速，如果不采取干预措施，患者会因肺动脉高压而使右心室容量和压力负荷均增加，进而出现右心功能衰竭术前无肺动脉高压、心力衰竭及心房颤动的患者，早期施行关闭手术，生存率与正常人相同。,40,岁以后手术者，生存率仅,40,，心房颤动的发生率明显升高。因此，对于成人,ASD,患者，只要超声检查有右室容量负荷的证据，均因尽早关闭缺损,目前有内科介入封堵术和外科开胸手术两种,室间隔缺损,VSD,室间隔缺损,是胚胎心室间隔发育不全而形成的,左右心室间的异常交通，在心室水平产生左向,右分流的先心病。约占先心病的,25%,。,VSD,病理生理,左心室血流,VSD,右 心 室,右室容量负荷,大室缺右室压力可升高,左向右分流量,肺动脉容量,肺动脉血管病变,导致压力,右心负荷,右室压力,右向左分流,Eisenmenger syndrome,VSD,分 类,（,1,）膜部缺损,：约占,78%,，分为单纯膜部缺损、嵴下型,和隔瓣下型三个亚型。,（,2,）漏斗部缺损,：约占,20%,，分为干下型和嵴内型二个,亚型。,（,3,）肌部缺损,：约占,2%,，分为流入道和小梁区二个亚,型。,VSD,临床表现,症状,：,缺损小，一般无症状。,缺损大，婴儿期反复发生呼吸道感染，甚至左心,衰,2,岁后呼吸道症状好转，但出现劳累后心悸。,4.,肺动脉高压病例可出现紫绀和右心衰,VSD,临床表现,体征：,1.,胸骨左缘第,3,、,4,肋间有响亮而粗糙的全收缩,期杂音，伴有震颤。,2.,分流量较大者在肺动脉瓣听诊区可闻及第二,心音增强或亢进,ASD,心电图表现,较小缺损的心电图大多正常或有左室高电压,中等缺损的心电图示左心室肥厚，并随肺血管阻力逐渐增加，心电图也由左心室肥厚转变为双心室肥厚,大缺损者表现为右心室肥厚及右束支传导阻滞,ASD,胸部,X,线片,小室缺可无异常征象,中等室缺可见肺血增多,心影略向左增大,VSD,治 疗,先心病室缺的自然闭合率在,21%-63%,，,5,岁以上闭合机,会较少。巨大,VSD,，,25-50%,婴儿在,1-2,岁内因肺炎、心,力衰竭而死亡，因此，应在,婴儿期,手术。内科,介入治疗,和,外科手术,治疗两种方法。,UCG:,缺损大小及部位,分流量,:Qp/Qs 11.5-2,心脏功能及形态,估测肺,A,压,P D A,动脉导管是胎儿时期连接肺动脉总干与降主动脉的主要渠道。出生后一般在数月内闭塞，如一岁后仍未闭塞，即称为动脉导管未闭。约占先心病,15,女,:,男约,2,3:1,常见类型：,管型,漏斗型,窗型,病理生理,血液从主动脉进入肺动脉,肺循环增多、回至左房、左室血量增多,左室肥大,脉压增大、体循环血量,（舒张期主动脉血分流至肺动脉）,肺动脉高压（动力型梗阻型）右室肥大,临床表现,分流量甚小者：临床上可无主观症状，突出的体征为胸骨左缘第二肋间,及左锁骨下方可闻及连续机械样杂音，可伴有震颤，脉压可轻度增大,中等分流量者：可感觉乏力、劳累后心悸、气喘胸闷等症状听诊声音同,上，有时可在心尖部闻及左室扩大二尖瓣相对关闭不全及狭窄所致的轻,度收缩期杂音。,分流量大者：常伴有继发性严重的肺动脉高压可导致右向作分流，此患,者多有青紫，且临床症状严重,辅助检查,1.X-ray,:,肺血,左室左房增大 肺,A,段凸出,主,A,弓增大,2.ECG,:,左室肥大或伴右室肥大心肌劳损,3.UCG:,导管的大小、分流量，腔室大小，心肌肥厚,4.,心导管检查及血管造影,.,PDA,左室肥厚,法洛四联症,法洛四联症 是联合的先天性血管畸形约占先天性心脏病的,10%,，,先天性心脏病，包括,四种畸形,：,也可为,肺动脉瓣狭窄,室间隔缺损,主动脉骑跨,右心室肥大：继发性改变,如果再伴发房间隔缺损则称法落五联征,二、病理生理,由于室间隔缺损较大，左右心室压力相等，相当于一个心室向体循环和肺循环同时供血，右室压力增高，但由于肺动脉狭窄，右室的血流大部分经骑跨的主动脉进入图循环，是血氧饱和度降低，出现青紫和红细胞增多症,三,.,临床表现,症状,青紫,:,甲床、唇、结膜,蹲踞,:,活动时主动下蹲,缺氧发作,:,肺,A,漏斗部肌肉痉挛,其他,:,气促,乏力,头昏,头痛等,体征,生长发育落后、紫绀,杵状指（趾）,:,心脏征,:,望,:,心前稍隆起,触,:,抬举样搏动,可及震颤,叩,:,向左扩大,听,:,杂音,P2,五,.,辅助检查,1.X,线检查,:,肺血,右室肥大,肺,A,段凹陷心尖圆钝上翘,“,靴形,”,心,2.ECG:,电轴右偏,右室肥大,3.UCG:,主,A,骑跨程度,右室肥大,室间,隔缺损等,4.,心导管检查及血管造影,.,TOF,正位,X,线片,房间隔缺损,室间隔缺损,动脉导管未闭,法洛四联症,分类,左向右分流,右向左分流,症状,一般情况无青紫，某些原因导致肺动脉高压，右心压力超过左心压力时出现青紫。肺循环血量增加，易患肺炎。体循环血量减少，发育落后,青紫、蹲踞、晕厥、发育落后,心脏体征,杂音,部位,LSB,第,2-3,肋间,LSB,第,3-4,肋间,LSB,第,2,肋间,LSB,第,2-4,肋间,时期,收缩期,收缩期,收缩期,收缩期,强度,-,级,-,级,-,级,-,级,性质,柔和吹风样,粗糙吹风样,机器样,喷射样,传导,范围小,范围广,向颈部传导,范围广,震颤,无,有,有,可有,P,2,亢进，固定分裂,亢进,亢进,减低,心电图,ICRBBB,右室大,正常，左室大或双室大,左室大，左房可大,右室大,X,线检查,房室增大,右房、右室大,双室大，左房可大,左室大，左房可大,右室大，心尖上翘呈靴形,主动脉结,不大,不大,增大,不大,肺动脉段,凸出,凸出,凸出,凹陷,肺野,充血,充血,充血,清晰,肺门舞蹈,有,有,有,无,心脏超声,直接征象,房间隔回声中断,室间隔回声中断,主肺动脉和降主动脉有交通,室间隔回声中断，主动脉骑跨于室间隔上，,RVOT,狭窄，右室壁、室间隔肥厚,间接征象,右房于收缩期可见左房分流过来的五彩相间血流束,右室于收缩期可见左室分流过来的五彩相间血流束,主肺动脉内可见由降主动脉分流过来的五彩相间血流束,收缩期见右室向主动脉内分流的异常血流束,近年来，在国内外医学领域中新形成了一门学科，即介入性治疗学,通过特殊的导管及装置由外周血管插入到所需治疗的心血管腔内，全部或部分替代外科手术治疗,优点：不开胸、创伤小、痛苦少、住院时间短、不遗留癍痕、且能达到根治的目的,介入治疗,常见先心病的介入治疗,介入治疗的病种,房间隔缺损（,ASD,）封堵术,室间隔缺损（,VSD,）封堵术,封堵术类,房间隔缺损,介入治疗,房间隔缺损,经皮房间隔缺损封堵术,介入治疗适应症,房间隔缺损,1,通常年龄,3,岁,2,继发孔型,ASD,直径,5mm,伴右心容量负荷增,加,36mm,的左向右分流,ASD,3,缺损边缘至冠状静脉窦,上、下腔静脉及肺静脉的,距离,5mm;,至房室瓣,7mm,。,4,房间隔的直径大于所选用封堵伞左房侧的直径,5,不合并必须外科手术的其他心脏畸形。,随着,ASD,介入技术的提高和经验的积累，国内专家提出相对适应证,年龄,2,岁，但伴有右心室负荷。,ASD,前缘残端缺如或不足，但其他边缘良好。,缺损周围部分残端不足,5mm,。,特殊类型,ASD,如多孔型或筛孔型,ASD,。,伴有肺动脉高压，但,QP/QS1.5,，动脉血氧饱和度,92,，可试行封堵。,房间隔缺损,介入治疗相对适应证,介入治疗禁忌症,房间隔缺损,1.,原发孔型,ASD,及静脉窦型,ASD2.,心内膜炎及出血性疾患,3.,封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成,4.,严重肺动脉高压导致右向左分流。伴有与,ASD,无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病,5.,近,1,个月内患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者。,6,患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指肠溃疡。,ASD,封堵器自膨胀性的双盘及连接双盘的腰部三部分,ASD,并发症,残余分流,处理方法,1,术后出现通过封堵器的微量分流，一般不需要处,理，随着时间的推移，会自行闭合。,2,因缺损不规则导致所选封堵器偏小，可考虑更换,更大的封堵器。,3,封堵器覆盖以外部分发现束状的分流，且缺损大,于,5mm,应考虑再植入另,1,枚封堵器，保证完全封堵；如,缺损小于,5mm,，可不处理。,ASD,并发症,血栓栓塞,左心房的封堵器表面形成血栓，可引起全身的血栓栓塞，如外周动脉栓,塞，视网膜动脉栓塞等。国内报道血栓栓塞并发症的发生率较低，术,和术后应用肝素及抗血小板药物抗凝，可减少血栓栓塞并发症。对直径,较大,ASD,，封堵术后,6,个月内应加强超声随访，以便及时发现封堵器表,面血栓。一旦发现血栓，应加强抗凝治疗，如血栓移动度较大，有发生,脱落危险者，应考虑行外科治疗,ASD,并发症,气体栓塞,主要是术中未能排尽封堵器和输送鞘内的气体所致。临床表现,为突发胸痛、胸闷，心率减慢，心电图上,ST,段明显抬高，或因,栓塞脑血管而出现意识障碍和肢体运动障碍等脑栓塞症状。预,防气体栓塞的主要措施是严格操作程序，充分排空输送鞘和封,堵器中气体。,一旦出现上述症状，应立即吸氧，心率减慢者给予阿托品维持,心率，同时给予硝酸甘油防止血管痉挛加重病情，必要时立即,穿刺股动脉，将导管置入栓塞发生处用生理盐水冲洗。,ASD,并发症,穿刺部位血肿和股动静脉瘘,因静脉压力低，静脉穿刺很少引起血肿。发生血肿可能系同时穿刺了动,脉，且术后压迫止血不当所致。小型血肿可以不用特殊处理，少量的淤,血能够自行吸收；偏大的血肿应立即压迫穿刺处，防止继续出血导致血,肿增大，同时挤出淤血。股动静脉瘘系穿刺针同时穿透股动脉和股静脉,使二者之间形成通道所致，多因穿刺时下肢外展不够使动静脉血管不能,充分展开或者血管畸引起。形成股动静脉瘘后，腹股沟处可有包块，伴,疼痛，穿刺区域或包块处可闻及连续性血管样杂音，瘘口小者可经手压,迫或超声引导按压修复治疗，瘘口大且经压迫法无法治愈时需及时行外科手术修补。,ASD,并发症,其他的并发症,心包填塞,封堵器移位、脱落,心律失常,主动脉至右心房和左心房瘘,室间隔缺损,外科治疗,室间隔缺损,介入治疗,室间隔缺损,经皮室间隔缺损封堵术,介入治疗适应症,室间隔缺损,膜周部,VSD,：,年龄：通常,3,岁,单纯性,VSD,VSD,上缘距主动脉右冠瓣,2.0mm,无右冠瓣脱入,VSD,及,AI,肌部,VSD,：通常,5mm,外科术后残余分流,介入治疗禁忌症,室间隔缺损,1.,活动性心内膜炎，心内有赘生物，或引起菌血症的其他感染,2.,封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成,3.,缺损解剖位置不良，封堵器放置后影响主动脉瓣或房室瓣功能,4.,重度肺动脉高压伴双向分流者,室间隔缺损,介入治疗相对适应症,1.,直径小于,3mm,，无明显血液动力学异常的小,VSD,2.,嵴内型,VSD,，缺损靠近主动脉瓣,3.,感染性心内膜炎治愈后,3,个月，心腔内无赘生物。,4.VSD,上缘距主动脉右冠瓣,2mm,，无主动脉右冠窦脱垂，不合并主动脉瓣返流，或合并轻度主动脉瓣返流,5.VSD,合并一度房室传导阻滞或二度,型房室传导阻滞。,6 VSD,合并,PDA,，,PDA,有介入治疗的适应证。,7,伴有膨出瘤的多孔型,VSD,，缺损上缘距离主动脉瓣,2mm,以上，出口相,对集中，封堵器的左心室面可完全覆盖全部入口。,建立动静脉轨道,由于肌部,VSD,多位于室间隔中部或接近心尖，在技,术上与膜部,VSD,封堵术不尽相同。通常建立左股动脉,-,主动脉,-,左室,-,右室,-,右颈内静脉,(,或右股静脉,),的轨道。,将输送鞘置入左室心尖部,介入治疗的危险性及并发症,血管心脏穿孔,严重心律紊乱、心脏停搏、死亡,堵塞材料脱落堵塞重要脏器,心脏瓣膜、腱索受损,血、气体栓塞形成,填塞后残余分流、溶血,填塞装置损伤,导管打结、断裂,介入性治疗具有许多优越性，而且是先心病治疗的发展趋势，应用前景广阔。,但是一定要,严格掌握适应证,，规范化治疗，严谨科学的作风是介入方法成功的保证,先心病介入术护理措施,一般护理,：患儿如接受全身麻醉，回室后按全麻护理常规护理。静脉穿刺术侧制动,4,6h,。动脉穿刺拔除管后以弹力绷带局部加压包扎，以,1kg,左右沙袋压迫穿刺点,6h,，穿刺侧肢体制动,12h,。注意观察穿刺点有无出血或渗血，下肢血供和足背动脉搏动情况,全麻后的护理,：对于术后的护理必选要全面，去枕平卧，头偏向一侧。床边常规备吸引器，有利于及时清除口腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。吸氧要维持血氧饱和度在,95%,以上。,病情观察,术后观察股动脉或股静脉有无渗血、血肿，术侧肢体足背动脉与健侧足背动脉搏动是否一致，术侧肢体皮肤温度情况。术后重点加强呼吸系统和循环。术后心电监护及血氧饱和度监测，严密观察体温（由于封堵器易损伤心内膜以及心房血流缓慢，细菌易滞留，繁殖而引起心内膜炎，术后需适当加强抗生素的应用，密切观察体温）脉搏、血压等生命体征，心电监护注意有无心动过缓及房室传导阻滞。术后注意观察穿刺部位有无渗血，足背动脉搏动情况，,术侧肢体护理,对于术侧肢体护理医护人员必须具备专业知识，术侧肢体制动,12h,，绷带加压包扎,24h,。卧床期间鼓励患者做术侧肢体足背伸屈活动。并适当的可以按摩术侧肢体。,基础护理,全麻术于术后,4-6h,开始进水、进食，饮食种类以高热量、高蛋白质、富含维生素的食物为主,12h,后可采用特殊体位排便，必须以患者的舒适度为标准。,并发症的观察及护理,皮下血肿,股动脉穿刺形成血肿的比例为,6,，且易发,在动脉鞘管拔除后年老，合并高血压、糖尿,病等动脉硬化性疾病，手术中抗凝剂的使,用，手法按压偏差等均易导致出血的发生。,低血压,由血容量不足、手术操作、再灌注、血管迷走神经反射等引起，临床表现为面色苍白、烦躁、恶心、呕吐、出冷汗、视力模糊等低灌注状态，典型的体征是心率突然减慢至,50,次,min,，血压急剧下降,收缩压,80mill Hg,舒张压,60 mm Hg,。一旦发生，进展迅速，护士应适当加快输液速度，通知医生，必要时给予阿托品、多巴胺静脉注。,心律失常,术后动态心电监护,2472 h,，密切观察心律、血压的变化，早期出现,I,度房室传导阻滞，应用地塞米松,510 mg,连续,3 d,后恢复正常心律；术后发生室性早搏，排除血容量不足及电解质紊乱的原因，应用利多卡因和普罗帕酮治疗转归正常。,出血、栓塞观察,穿刺鞘管后观察足背动脉搏动情况及肢体温度的变,化，询问患者肢体的感觉，及时了解有无栓塞的发,生注意患者有无咳嗽、气促、发绀等肺栓塞的表,现，有无头痛、肢体麻木、口齿不清等脑栓塞的表,现。,胸痛,介入治疗毕竟是一种有创操作，由于导管刺激冠状,动脉使之水肿、痉挛，加之患者总感觉有异物在身,体里焦虑不安；当患者诉心前区不适时，立即行床,边心电图检查，心电图如无改变，应给予良好的心,理疏导，必要时陪伴聊天以减轻其心理负担。心电,图如有,ST,段抬高或压低，,T,波改变，应遵医嘱给予,含服硝酸甘油,0,5 mg,并吸氧，无缓解时给予硝酸,甘油、盐酸替罗非班持续静脉泵入,48 h,。,尿潴留,由于麻醉反应或不习惯床上排尿。患儿可出现尿潴留。应采取诱导排尿方法使患儿尽早排尿同时应观察尿量、尿色以便及时发现异常情况。,出院指导：,术后,3,个月内避免剧烈活动、避免熬夜、疲劳；,多进食高蛋白、高能量、富含维生素、易消化的食物，避免刺激性食物；,遵医嘱服用抗凝药物，术后每,l,、,3,、,6,、,12,个月复查肝功、肾功、出凝血时间、血常规、心电图、胸部,X,线片、心脏彩超。,Thanks for your attention,