胸腔积液鉴别诊断说课材料.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胸腔积液鉴别诊断,概述,正常情况下，胸膜壁层和脏层之间有微量液体，使两侧胸膜保持润滑，减轻呼吸运动时的摩擦，胸腔积液不断产生，又不断吸收，处于动态平衡。,正常胸腔液,5-15ml,。,24,小时,500-1000ml,液体 动态平衡,任何病理因素使其产生加速和吸收减少时，就会形成,胸腔积液,（,pleuraleffusion,）。,壁层胸膜,（体循环毛细血管）,脏层胸膜,（体循环、肺循环毛细血管）,胸膜腔,-5 cmH,2,O,腔内负压,+8cmH,2,O,胶体渗透压,静水压,30 cmH,2,O,胶体渗透压,34cmH,2,O,静水压,11 cmH,2,O,35 cmH,2,O,16 cmH,2,O,胶体渗透压,34 cmH,2,O,26cmH2O,35-26=9cmH2O,26cmH2O,26-16=10cmH2O,肺循环,低压,体循环,高压,影响有效滤过压的因素,：,1.,毛细血管静水压,2.,胸膜腔内负压,3.,胸膜腔内胶体渗透压,4.,毛细血管胶体渗透压,机制,渗出因素,再吸收因素,积液,1,、呼吸困难：是最常见的症状，大量积液时呼吸困难更加明显。,2,、胸痛。,3,、咳嗽、咳痰。,4,、其他：发热、心悸等。,临床表现,积液量不同,临床表现不同 病因不同，其症状有所差别,基础疾病,胸腔积液,体征,1.,视诊 喜患侧卧位，患者胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动受限、心尖搏动向健侧移动,2.,触诊 气管移向健侧，患侧呼吸运动减弱，语音震颤减弱或消失,3.,叩诊 积液区为,浊音或实音,，左侧胸腔积液时心界叩不出，右侧胸腔积液时，心界向左侧移位,4.,听诊 积液区,呼吸音减弱或消失,，语音共振减弱或消失。积液上方可闻及减弱的肺泡或支气管呼吸音,辅助检查,胸部,X,线检查,胸部,CT,超声检查（,B,超）,胸腔穿刺和胸液检查,胸腔镜检查,X,线表现,少量积液(0.3-0.5,L)，X,线仅见肋膈角变钝,大、中量积液表现大片致密影，为,外高内低,的弧形积液影；,大量积液可见气管和纵隔偏向健侧,第四肋以下：少量,第二,-,四肋：中等量,第二肋以上：大量,包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动。,1.,能诊断100,ml,的少量胸腔积液。,2.B,超上显示为透声良好的液性暗区。如透声差，有光斑、光点出现，提示液体中有沉淀物，局部有纤维化或机化；,3.,暗区与胸壁距离增宽，提示胸膜肥厚。,B,超,CT,表现,肺外周与胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度均匀，呈液性密度。,胸腔穿刺,胸水常规,一、常规检查：,1.,外观：颜色、透明度、凝固性、比重,结核性胸腔积液：草黄色,/,深黄色,/,淡红,血性胸腔积液：淡红血色,/,洗肉水样,/,肉眼全血样，多见于,肿瘤，结核和肺栓塞,脓性胸腔积液：黄脓色，,大肠杆菌或厌氧菌,。,阿米巴肝脓肿：巧克力色,乳糜胸液：乳白色,曲霉菌感染积液：黑色,胸水常规,透明度：常与所含的细胞、蛋白质数量和细菌有关,凝固性：与蛋白含量有关,漏出液呈透明清亮、多为淡黄色、静置不凝固、比重,1.016-1.018,渗出液颜色不定、浑浊、比重,1.018,胸水常规,2.,细胞计数与分类,正常有少量间皮细胞或淋巴细胞,炎症时可见增生与退化的间皮细胞,漏出液有核细胞数常少于,100*10/6/L,，以淋巴细胞和间皮细胞为主,渗出液有核细胞数常大于,500*10/6/L,，以白细胞为主,中性粒细胞为主提示肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎,淋巴细胞为主提示结核性胸膜炎或肿瘤,嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染、真菌感染或结缔组织病,恶性间皮瘤或恶性肿瘤可见间皮细胞增多，大于,5%,胸水常规,二、生化检查,1.pH,结核性胸膜炎、肺炎并发性胸膜炎、,RA,、血胸和脓胸时,pH,7.30,SLE,及恶性胸水时,pH,7.35,2.,蛋白质,漏出液小于,30g/L,，白蛋白为主，比值小于,0.5,，,Rivalta,试验（,-,）,渗出液大于,30g/L,，比值大于,0.5,，,Rivalta,试验（,+,）,胸水常规,3.,葡萄糖,正常与血糖相近,漏出液常正常（,3.35mmol/L,）,恶性胸水也常正常,RA,、结核性胸水、脓胸、少数恶性胸水可见降低，其中脓胸与,RA,可低于,1.10mmol/L,4.,类脂,乳糜性胸水：,TG,1.21mmol/L,，苏丹,染色呈红色，,CHO,正常,假性乳糜性胸水：,CHO,26mmol/L,，见于陈旧性结核性胸水、,RA,、恶性胸水、肝硬化，,TG,正常，苏丹,染色阴性,胸水常规,三、酶学测定,1.,腺苷脱氨酶（,ADA,）,一般认为胸水,ADA,大于,45U/L,提示结核性，小于,45U/L,提示恶性或非结核性,2.,乳酸脱氢酶（,LDH,）,判断渗出液还是漏出液,脓胸或恶性胸水常显著增高,3.,其他,肺癌（,SCLC,）可见,NSE,升高,结核性胸水可见,ACE,明显升高（,25U/L,）,溶菌酶活性：结核性胸水,80,，恶性胸水,65,胸水常规,四、癌胚抗原（,CEA,）,可作为良恶性的诊断指标,CEA,10-15,或比值,1,常提示恶性，,20,且比值,1,诊断恶性胸水具有很高的敏感度和特异度,对于腺癌如胃肠道肿瘤、肺腺癌、乳腺癌的诊断价值更高,五、免疫学检查,六、细胞学检查,七、病原学检查,胸水分析可以直接确诊的疾病,区别漏出液和渗出液？,两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。,漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、肾病综合征、,Meigs,综合征、上腔静脉阻塞综合征；,渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。,Differential diagnosis of transudate or exudate,渗出液与漏出液的鉴别,Light,标准,胸水蛋白,/,血清蛋白,0.5,胸水,LDH/,血清,LDH,0.6,胸水,LDH,水平大于,200U/L,或大于血清正常值高限的,2/3,用,Light,标准区别漏出液和渗出液是最可靠的，准确率可高达,99,。,符合,3,条中的任何一条考虑渗出液，反之为漏出液。,漏出液,漏出液,的常见病因：,充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。,肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。,肝硬化：多伴腹水,其他,双侧多见,渗出液的常见病因,结核性,胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。,胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞,5%,；蛋白质多,40g/L,；,ADA,及,r,一干扰素增高,；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约,20%,。,胸膜活检的阳性率达,6080%,。,PPD,皮试强阳性。,病原学和病理学是病因诊断的金标准,单侧多见,类肺炎性,胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液,胸水呈草黄色甚或脓性,白细胞升高，以中性粒细胞为主,葡萄糖和,PH,降低,涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性。,类肺炎性胸腔积液和脓胸,恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起。,-,胸水多呈血性，量大、增长迅速。,-CEA20g/c,，,LDH500u/l,，胸水脱落细胞检查、胸膜活 检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别,。,恶性胸腔积液,结核性胸腔积液,恶性胸腔积液,年 龄,青少年多见,中老年多见,发 热,多见且呈规律性,少见且不规则,胸 痛,随胸水增加而减轻,多持续性或进行性加重,PPD,试验,多（,+,）,多（,）,胸水量,少至中等，多为单侧,大量或双侧，多增长快,胸部,CT,可能有肺结核灶,可能有肿瘤病变,胸水外观,多为草绿色，偶见血性,血性多见，也可草绿色,结核性胸腔积液,恶性胸腔积液,胸水,pH,常,7.30,常,7.40,胸水葡萄糖含量,60,mg%(3.33mmol/L),60,mg%(3.33mmol/L),胸水,LDH(,乳酸脱氢酶),500,IU/L,500,IU/L,胸水,CEA（,癌胚抗原）,20ug/L,20ug/L,胸水,ADA（,腺苷脱氨酶）,45U/L,45U/L,胸水沉渣,可见细菌,可见肿瘤细胞,胸膜活检,干酪样肉芽肿,肿瘤组织,抗结核治疗,有效,无效,诊 断,病例一,患者女,42,岁,2016,年,8,月,7,日入院,主诉：咳嗽伴憋喘,6,天。,现病史：患者,6,天前受凉后出现,咳嗽,，为阵发性干咳，无昼夜规律，,胸闷憋气,，呈端坐位，难以平卧。并伴有,发热,，体温在,37.5-38,之间，未发现明显规律。无咳痰、咯血、胸痛、盗汗，无腹痛、腹泻。自服阿莫西林、力克舒后症状未见好转，后自行静脉输注头孢曲松治疗,3,天，病情仍未好转。为求进一步诊治来我院门诊就诊，行胸部,X,线检查示：,左侧胸腔积液（中量）,，以“咳嗽原因待查”收入院，患者自发病以来，食欲差，睡眠差，二便正常，体重无明显减轻。,既往史：,否认冠心病、高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，无外伤史，无药物、食物过敏史，无输血史，预防接种随当地,。,个人史：,生长于原籍，无外地久居史，无疫区居住史，无放射性毒物接触史，生活规律，无烟酒等不良嗜好。,月经婚育史：,13,（,3-4,）,/,（,27-28,）,LMP 2016.8.7,，月经规律，量正常，无痛经史。,25,岁结婚，育有一女，配偶及女儿均体健。,家族史：,否认家族性遗传病史及精神病病史。,体格检查,T 36.8 P 102 R 25 BP 120/71,体重：,54Kg,身高：,160cm,体格检查,:,胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度相等，无胸膜摩擦感，,左下胸部叩诊浊音,，余部叩诊清音，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率,102,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。,辅助检查,:2016.8.6,胸部,X,线检查示：,左侧胸腔积液（中量）,初步诊断：,1.,咳嗽原因待查,2.,胸腔积液,2016.8.7,1.,血常规、尿常规、大便常规、肝功、肾功、血糖、血脂、血生化、尿酸、,LDH,、凝血系列、女性肿瘤系列、结核菌感染,T,细胞检测、心肌损伤标志物、入院系列（免疫室）、入院系列（,HIV,）,2.,彩色超声（胸腔积液）,3.,胸腔穿刺,血常规,:,白细胞,5.51,，,中性粒细胞比率,74.10%,，血红蛋白,122,，血小板计数,355,凝血系列：,d-2,聚体,1.08,纤维蛋白原,6.03,大便常规,+,隐血 阴性,尿常规：,BAC 223.74,EPI 9.24,粘液,841.50,IMA 98.5,TP 68.8 LDH 179,女性肿瘤系列：,CA-125 81.18,SA 97.20,T-SPOT:,ESAT-6 16,CFP10 25,胸腔穿刺：,1000ml,ADA 44 TP 53.4 LDH 335,GLU 7.01,胸水蛋白,/,血清蛋白,=0.78,0.5,胸水,LDH/,血清,LDH=1.87,0.6,胸水,LDH,200,细胞学：小淋巴细胞为主，见少量间皮细胞，未见病理细胞,未找到抗酸杆菌,呼吸肿瘤系列：,SCC 4.5 CYFRA21-1 24.32,CA-125 867.80,2016.8.10,CT,平扫,:,考虑结核性胸膜炎，,HRZE,四联抗结核治疗,2016.8.12,肺功能检查示：,V-V,曲线呼气相曲线向横轴凹陷，中度阻塞性肺通气功能障碍,考虑支气管哮喘可能性大，信必可都保、顺尔宁治疗,2016.8.13,超声心动图：二尖瓣返流（轻度）；三尖瓣反流（轻度）；左室假腱索。,动态心电图：,1.,窦性心律；,2.,偶发房性早搏；,3.,短阵房性心动过速；,4.,一过性轻度,ST,改变（见于心率增快时）,出院：,结核性胸膜炎,支气管哮喘观察,病例二,患者 女,60,岁,2016,年,7,月,29,日入院,主诉：右侧胸痛,2,月余，伴胸闷、气短,1,月余。,现病史：患者,2,月余前,无明显诱因出现,右侧胸痛,，为持续性胀痛，可忍受，与呼吸关系描述不清，右侧卧位、坐位胸痛可减轻，左侧卧位、咳嗽及打喷嚏时胸痛加重，并右膝关节疼痛，疼痛性质描述不清，活动后疼痛可减轻，无发热、畏寒，无午后低热、盗汗、消瘦，无胸闷、气短、心慌、心前区不适，无咳嗽、咳痰、咯血，无头痛、头晕，无流涕、鼻塞、咽痛，无腹痛腹胀，患者自行服用药物治疗（具体不详），疼痛可缓解。,1,月余前,患者无明显诱因出现,胸闷、气短,，与活动无明显关系，坐位及右侧卧位可减轻，左侧卧位加重，感右侧胸痛较前明显缓解，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。患者至聊城市人民医院就诊，行,胸部,CT,示：右肺门占位，右侧胸腔积液,。患者为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“肺占位性质待查 右侧胸腔积液”收入院。患者自发病以来，饮食欠佳，睡眠可，大小便正常，体重,2,月内下降,3Kg,。,既往史、个人史、婚育史、家族史无明显异常。,体格检查,T 36.9 P 76 R 21 BP 146/85,体重：,72Kg,身高：,163cm,体格检查：胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，右侧呼吸动度稍减弱，右侧语音震颤减弱，未触及胸膜摩擦感，左肺叩清音，,右肺叩诊浊音,，听诊左肺呼吸音粗，右上肺呼吸音低，,右下肺呼吸音消失,，双肺未闻及明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。,辅助检查：,2016.7.25,胸部,CT,：右肺门占位，右侧胸腔积液,2016.7.25,胸腔超声：右侧胸腔积液,初步诊断：,1.,肺占位性质待查,2.,胸腔积液性质待查（右侧）,恶性胸腔积液？,下一步检查：,1.,三大常规、血沉、凝血系列、肝肾功、血糖、血脂、血生化、心肌损伤标志物、入院系列（,HIV,）、入院系列（免疫室）、呼吸肿瘤系列,2.,彩超（胸腔积液）,3.,胸腔穿刺,血常规,凝血系列,心肌损伤标志物：无明显异常,血清,LDH 339,血清,TP77.3,呼吸肿瘤系列：,胸腔穿刺：,ADA 13,胸水,TP 55.7,胸水,LDH 431,胸水蛋白,/,血清蛋白,=0.72,0.5,胸水,LDH/,血清,LDH=1.27,0.6,胸水,LDH,200,2016.8.3,支气管镜刷检物：（右下叶）查见癌细胞，（左上叶上支）未见病理细胞；刷检物未见细菌、真菌、抗酸杆菌；,三次胸水脱落细胞学检查：均查见癌细胞；,痰脱落细胞：未查见癌细胞。,2016.8.5,病理活检示：（右肺下叶）结合免疫组化，符合低分化腺癌,ECT,：广泛骨转移，考虑双膝退行性骨关节病,自动出院：,肺腺癌,恶性胸腔积液,肺癌骨转移,谢谢,